第八章第一節(jié) 手術(shù)學(xué)基礎(chǔ).ppt

1、第八章 外科學(xué)基礎(chǔ),陳永麗,外科學(xué)的范疇 自從有了人類(lèi)后就有了疾病診治，也就有了外科。 外科主要研究損傷、感染、腫瘤、畸形等疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及預(yù)防、診斷、治療。 采取以手術(shù)為主的綜合治療方法。,一、外科學(xué)簡(jiǎn)史,1、祖國(guó)外科簡(jiǎn)史 *公元前14世紀(jì)甲骨文就有“疥”“瘡”記載 *周代（1066bc-249bc），外科學(xué)獨(dú)立成為一門(mén)學(xué)科。 *漢末華佗（141-203）用麻沸湯進(jìn)行手術(shù)。 *南北朝，龔慶宣著劉涓子鬼遺方（483）是中國(guó)最早的外科學(xué)專(zhuān)著。 *唐代的千金藥方，宋代的太平圣惠方，金元時(shí)代的世醫(yī)得效方，清代的醫(yī)宗金鑒等都描述了外科技術(shù)。,2、現(xiàn)代外科簡(jiǎn)史, 現(xiàn)代外科奠基于19世紀(jì)40年代，先

2、后解決了疼痛，感染，止血和輸血。 （1）疼痛 1846年美國(guó)Morton首先用乙醚麻醉，1892年德國(guó)Schleich首先用可卡因作局麻，因其毒性大不久被普魯卡因代替，解決了疼痛問(wèn)題。 （2）感染 是最大難題之一。 1846年匈牙利Semmeiweis首先用漂白粉消毒。 1867年英國(guó)Liser用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械。, 1877年德國(guó)Bergmann建立了清潔傷口的概念，它采用了蒸氣滅菌對(duì)手術(shù)器械，敷料等消毒，在現(xiàn)代外科中建立了無(wú)菌術(shù)。 1889年德國(guó)Furbringer提出了手臂消毒法。 1890年美國(guó)Halsted倡議帶手套。, （3）出血 1872年英國(guó)Wells用止血鉗。 1873

3、年德國(guó)Esmarch用止血帶。 （4）輸血 1901年美國(guó)Landsteiner應(yīng)用輸血技術(shù)。 1915年德國(guó)Lewisohn應(yīng)用抗凝劑。,我國(guó)外科的發(fā)展和成就 中西醫(yī)結(jié)合治療一些外科急腹癥，如急性胰腺炎、膽管結(jié)石以及粘連性腸梗阻等，獲得了較好療效。中西醫(yī)結(jié)合治療骨折應(yīng)用動(dòng)靜結(jié)合原則，采用小夾板局部外固定，即縮短了骨折愈合時(shí)間，又恢復(fù)了肢體功能。其他如內(nèi)痔、肛瘺和血栓閉塞性脈管炎等應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法，均取得了較單純西醫(yī)治療為好的效果。這些中西醫(yī)結(jié)合的成就，深受我國(guó)廣大人民歡迎，在國(guó)際是也受到重視。,老虎的膽,老鷹的眼,女人的手,慈母的心,形象化的要求,生命是一連續(xù)的、復(fù)雜的生理生化的絕對(duì)平衡。

4、成功的外科醫(yī)生更依靠于這種平衡的保持與再建，而不是僅依靠那高超的技術(shù)。為此，人們?cè)絹?lái)越重視術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理。在這一方面，外科醫(yī)生應(yīng)與操作員區(qū)別開(kāi)來(lái)。,外科醫(yī)生不能碰運(yùn)氣，病畜才是碰運(yùn)氣。醫(yī)生需要知道什么時(shí)候不能切，然后才知道什么時(shí)間、在哪里切，繼而才知道何時(shí)停止切。負(fù)責(zé)任的外科判斷力的全部產(chǎn)品，是決定（decision），而不是操作（operation）。良好的決定和判斷是優(yōu)良外科的關(guān)鍵，技藝則是外科醫(yī)生擁有的高度發(fā)達(dá)的武器。,(一)按手術(shù)的時(shí)機(jī)分：,急癥手術(shù)、 限期手術(shù)、 擇期手術(shù),(二)按手術(shù)徹底程度分：,根除手術(shù) 、 姑息手術(shù):針對(duì)惡性腫瘤而言,急癥手術(shù),限期手術(shù),擇期手術(shù),(四)按程序

5、計(jì)劃：,一期手術(shù)、 二期手術(shù)、 多期手術(shù),(三)按術(shù)中接觸細(xì)菌程度分,無(wú)菌手術(shù)、 污染手術(shù)、 感染手術(shù),二、無(wú)菌技術(shù)的臨床應(yīng)用,無(wú)菌術(shù)：就是針對(duì)微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施 。 無(wú)菌術(shù)的內(nèi)容： 包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。,1、手術(shù)室的設(shè)置要求,1）手術(shù)室的制度,進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的鞋帽、衣褲和口罩。參觀(guān)人員2人。 盡量避免不必要的走動(dòng)和談笑。 手術(shù)用品的放置： 一次性物品，用后銷(xiāo)毀,2）手術(shù)室的管理,在同一日內(nèi)一個(gè)手術(shù)室需做數(shù)個(gè)手術(shù)的，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，后做感染手術(shù)。 參觀(guān)定期進(jìn)行手術(shù)室的空氣消毒和通風(fēng)。 每次手術(shù)完畢后和每日工作結(jié)束時(shí)，應(yīng)徹底清掃和清洗，保

6、持手術(shù)室的潔凈。,（二）病人手術(shù)前無(wú)菌準(zhǔn)備,1手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備: 2手術(shù)前的皮膚消毒 1）方法: 2）注意事項(xiàng)： 無(wú)菌手術(shù)時(shí),應(yīng)與手術(shù)區(qū)中心向四周,感染傷口或肛門(mén)部手術(shù)時(shí),由四周向中心 陰道、外陰消毒 不留空白，不應(yīng)返回 范圍:至少包括手術(shù)切口周?chē)?5cm，有延長(zhǎng)切口可能，擴(kuò)大范圍,手術(shù)者,器械護(hù)士,第二助手,第一助手,第三助手,(2)手術(shù)人員的位置,麻醉師,不同手術(shù)部位的皮膚消毒范圍 1.顱腦手術(shù)；2.頸部手術(shù)；3.胸部手術(shù)；4.腹部手術(shù)； 5.腹股溝和陰囊手術(shù)；6.腎臟手術(shù)；7.會(huì)陰部手術(shù) ；8.四肢手術(shù),3）手術(shù)區(qū)無(wú)菌巾、單的鋪放,鋪無(wú)菌巾的方法 用4塊無(wú)菌中，每塊的一邊雙折少許，在切口四

7、周各鋪一塊。通常先鋪對(duì)側(cè)或鋪相對(duì)不潔區(qū)(如下腹部、會(huì)陰部)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)。用布中鉗在交角處夾住，以防移動(dòng)。,手術(shù)區(qū)鋪蓋無(wú)菌巾單(一),(1),(2),(二),(3),(4),(三),(5),(6),(7),(8),（三）、手術(shù)人員的無(wú)菌準(zhǔn)備,1、一般準(zhǔn)備,2、肥皂水刷手法 肥皂洗手，再用無(wú)菌毛刷蘸濃肥皂水刷洗手和臂， 從指尖到肘上10cm，兩手交替。手指朝上肘朝下， 清水沖洗，共3遍，約10分鐘，無(wú)菌毛巾從手到肘擦 干。 將手和前臂浸泡在70%酒精中5分鐘，到肘上6cm。洗手消毒完畢，保持拱手姿勢(shì)，手臂不應(yīng)下垂。,2.手臂的刷洗與消毒,手臂的消毒方法,滅菌王刷手： 接臺(tái)手術(shù)時(shí)手臂消毒

8、法：,3、穿無(wú)菌手術(shù)衣的方法,(一),戴無(wú)菌手套的方法,（四）手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌操作原則,1、手術(shù)人員洗手、穿無(wú)菌衣和戴手套之后，肩以上、腰以下、背部及手術(shù)臺(tái)邊緣以下屬有菌區(qū)。 2、不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。,3、手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套。無(wú)菌巾、布單等物，如已被濕透，其無(wú)菌隔離作用不再完整，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌單。 4在手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過(guò)身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置，以防止污染。,5、清點(diǎn)手術(shù)用品. 6、作皮膚切口以及縫

9、合皮膚之前，需用70酒精再涂擦消毒皮膚一次. 7、切開(kāi)空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周?chē)M織，以防止或減少污染。,8、盡可能限制參觀(guān)人員人數(shù)，參觀(guān)手術(shù)時(shí)，不可站得太高，離術(shù)者太近，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)。,三、常用手術(shù)器械及使用方法,手術(shù)刀、剪、鑷、鉗、持針器、縫針、牽開(kāi)器,1、手術(shù)刀(scalpel),Company Logo,Hot Tip,手術(shù)刀,刀片：圓刀，彎刀，三角刀,Company Logo,Hot Tip,手術(shù)刀片的安裝和取下,注意操作規(guī)范，防止誤傷！,持針器,執(zhí)刀方式：執(zhí)弓法、抓持法、執(zhí)筆法、反挑法。,執(zhí)弓式,抓持式,執(zhí)筆式,反挑式,握拳式,執(zhí)刀方法,Company Logo,Ho

10、t Tip,是最常用的一種執(zhí)刀方式，動(dòng)作范圍廣而靈活，用力涉及整個(gè)上肢，主要在腕部。 用于較長(zhǎng)的皮膚切口和腹直肌前鞘的切開(kāi)等。,執(zhí)弓式,Company Logo,Hot Tip,全手握持刀柄，拇指與示指緊捏刀柄刻痕處。此法控刀比較穩(wěn)定。操作的主要活動(dòng)力點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)。 用于切割范圍廣，組織堅(jiān)厚，用力較大的切開(kāi)。如截肢、肌腱切開(kāi)，較長(zhǎng)的皮膚切口等。,握持式,Company Logo,Hot Tip,用力輕柔，操作靈活準(zhǔn)確，便于控制刀的動(dòng)度，其動(dòng)作和力量主要的在手指。用于短小切口及精細(xì)手術(shù)，如眼部手術(shù)、解剖血管、神經(jīng)及切開(kāi)腹膜等。,執(zhí)筆式,Company Logo,Hot Tip,是執(zhí)筆式的一種轉(zhuǎn)換形

11、式，使用時(shí)應(yīng)該安裝尖端翹起的刀片，刀刃向上挑開(kāi)，以免損傷深部組織。操作時(shí)先刺入，動(dòng)點(diǎn)在手指。 用于膿腫切開(kāi)，刺破血管或膽總管等空腔臟器，切斷鉗夾的組織，擴(kuò)大皮膚切口等。,反挑式,2、手術(shù)剪(scissors),Company Logo,Hot Tip,用剪方法,正確的剪方法具有良好的三角型穩(wěn)定作用,3、手術(shù)鑷(forceps),有齒鑷 無(wú)齒鑷,Company Logo,Hot Tip,有齒鑷：用于牽拉切口處的皮膚，或者堅(jiān)韌的筋膜，肌腱，不能用于夾鑷內(nèi)臟，神經(jīng)，血管等軟組織。 無(wú)齒鑷：用于夾鑷皮下組織，脂肪，黏膜。 眼科鑷用于夾鑷細(xì)軟組織,手術(shù)鑷,Company Logo,Hot Tip,執(zhí)鑷方

12、法,正確執(zhí)鑷可以使操作靈活，力度大小便于掌握。 巧用鑷子可以使組織的損傷降低到最低程度!,正確持鑷是用拇指對(duì)食指與中指，執(zhí)二鑷腳中、上部。,4、血管鉗(止血鉗),蚊式血管鉗 無(wú)損傷鉗 直血管鉗 彎血管鉗 有齒血管鉗 使用方法：,Company Logo,止血鉗,有大小，直彎，有無(wú)齒之分。 止血，組織鈍性分離，夾持。,5、持針器(needle holder),Company Logo,持針鉗,Q：持針鉗和止血鉗有什么區(qū)別？,持針鉗頭部粗短，鉗嘴內(nèi)為網(wǎng)格狀紋理（血管鉗為橫紋狀），部分還有加上硬質(zhì)合金鑲片,6、組織鉗:Allis 7、布巾鉗:towel clips 8、卵圓鉗 海綿鉗:sponge

13、forceps 腸鉗:intestine clamp 胃鉗:stomach clamp,9、縫針(needle),直針 彎針 無(wú)損傷縫針 三角針 圓針,10、拉鉤(retractors),甲狀腺拉鉤 腹腔平頭拉鉤 皮膚拉鉤 S型拉鉤 自動(dòng)拉鉤,12、吸引器(suction),四、手術(shù)基本操作技術(shù),外科醫(yī)生的基本功 切開(kāi) 分離 止血 結(jié)扎 縫合 剪線(xiàn) 引流,執(zhí)弓式,抓持式,執(zhí)筆式,反挑式,握拳式,執(zhí)刀方法,Company Logo,Hot Tip,皮膚切口選擇與切開(kāi)原則 方便切口延長(zhǎng) 有利于切口愈合 切口方向與方向平行,基本操作1切開(kāi)組織,Company Logo,Hot Tip,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)

14、刀和執(zhí)刀方法 做切口時(shí)要繃緊兩側(cè)的組織 運(yùn)刀得當(dāng) 垂直下刀，水平走刀，垂直出刀 一次性完成，切勿“來(lái)回切割”，“斜切” 注意保護(hù)切口減少污染 防止損傷正常組織防“滑刀”，“偏刀”,組織切開(kāi)的要求及方法,切割時(shí)固定切口兩側(cè)組織,切開(kāi)方法(一),切開(kāi)方法(二),二、分離：,鈍性分離法和銳性分離法： 1、銳性分離法： 采用刀、剪,2、鈍性分離法： 采用手指、刀柄、特殊剝離器、紗布小球、血管鉗等對(duì)組織進(jìn)行分離的方法。,鈍性分離,銳性分離,分離的方法,Company Logo,基本操作分離（解剖）組織,一銳性分離 手術(shù)刀切割剪刀剪開(kāi)“直視” 精細(xì)的解剖和分離致密組織 目的明確，對(duì)組織損傷最小 二鈍性分離

15、 止血鉗手術(shù)刀柄手指“感覺(jué)” 疏松結(jié)締組織，器官間隙，正常肌肉， 腫瘤包膜等 對(duì)組織損傷大 三激光分離,交替結(jié)合,簡(jiǎn)繁 易難 近遠(yuǎn) 淺深 周?chē)醒?三、止血：,（一）方法 1、壓迫止血法 2、鉗夾止血法 3、結(jié)扎止血法,4、填塞壓迫止血法 其他：電凝止血法、骨蠟止血法、明膠海綿,鉗夾結(jié)扎止血法,貫穿縫合結(jié)扎止血,(四)、打結(jié)：,打結(jié)的種類(lèi)有： 方結(jié)、外科結(jié)、三重結(jié)、方結(jié)的打法有： 單手打結(jié)法 雙手打結(jié)法 持針鉗打結(jié)法,.,單結(jié),方結(jié),三迭結(jié),外科結(jié),假結(jié),滑結(jié),結(jié)的種類(lèi),打結(jié)方法,Company Logo,注意事項(xiàng),手法正確，防止產(chǎn)生“假結(jié)” 打第二個(gè)結(jié)時(shí)，第一個(gè)結(jié)不要提起，防止已經(jīng)結(jié)扎的第一結(jié)松弛，也可由助手協(xié)助按壓第一個(gè)結(jié) 拉緊時(shí)要用力均勻，交換方向正確，兩手用力點(diǎn)與結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)一條直線(xiàn) 深部打結(jié)時(shí)，雙手不能同時(shí)進(jìn)入深部操作，須用一手指尖滑下按住線(xiàn)結(jié)處，緩慢用力，并徐徐拉緊 兩點(diǎn)一條直線(xiàn) 剪線(xiàn)時(shí)，線(xiàn)頭盡量留短，絲線(xiàn)， 尼龍線(xiàn)腸線(xiàn)，不銹鋼絲 并將線(xiàn)頭扭轉(zhuǎn)，埋在組織內(nèi)。 要求：牢固，不會(huì)松脫，也要熟練迅速，節(jié)省時(shí)間,5、縫合,Company Logo,持針進(jìn)針出針打結(jié),間斷縫合法,“”字縫合法,1、 單純縫合法,胃腸道漿肌層間斷 內(nèi)翻縫合法,荷包縫合,內(nèi)翻縫合(