臨床血液管理及臨床輸血的有效評(píng)估PPT課件

1、輸血的認(rèn)知,輸血（blood transfusion）是一種救治患者的特殊的治療方法； 目的：糾正血液運(yùn)氧能力的不足、補(bǔ)充血液成分和改善功能恢復(fù)平衡； 輸血內(nèi)涵的變化：由支持輸血向輸血治療過渡；由普遍性向個(gè)性化轉(zhuǎn)變； 臨床輸血治療的分類越來越細(xì)化：內(nèi)科、外科、婦科、兒科. 血液的有效提供是很多重要醫(yī)療手段開展的基礎(chǔ)。,為補(bǔ)充營養(yǎng)為目的的輸血 對(duì)血液認(rèn)識(shí)度的原因 已備血,因血庫擔(dān)心過期,造成經(jīng)濟(jì)損失而強(qiáng)行輸血. 如用血量小的醫(yī)院 如特殊治品的備血,洗滌紅細(xì)胞,稀有血型血液. 為安慰患者或家屬或取悅患者為目的的輸血 如已知無法搶救，為安慰患者家屬的輸血,錯(cuò)誤的輸血認(rèn)識(shí),術(shù)中失血量小于600ml的輸

2、血 術(shù)前b136g/L,如術(shù)中出血50ml，輸血400ml 制品選擇不當(dāng) 因臨床不了解各種成分的治療指征,而輸用不適當(dāng)?shù)闹破?如:因患者貧血,Hb60g/L,予以血漿200ml輸注 用代替白蛋白制品。 無特殊原因，b大于100g/L的輸血 出血量小于1500ml,紅細(xì)胞懸液與新鮮冰凍血漿同時(shí)使用的。,輸血指征控制不當(dāng),輸血的目標(biāo)：安全和有效 極低的病毒感染幾率； 提供最相合的血液； 合理的輸血方案； 全程控制和管理。 輸血有風(fēng)險(xiǎn),對(duì)臨床醫(yī)生提出的節(jié)約用血的概念應(yīng)該更多的強(qiáng)調(diào)輸血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握輸血指征，樹立能不輸血者堅(jiān)決不輸，能少輸血者決不多輸?shù)挠^念。,輸血指征,根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議

3、： Hb100g/L不需要輸血； Hb70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞； Hb為70100g/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來決定是否輸血。 對(duì)于可輸可不輸?shù)牟∪藨?yīng)盡量不輸。,輸血療效的評(píng)估與判定方法,在每次實(shí)施輸血后24-48小時(shí)內(nèi)，通過單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，或單一臨床癥狀與體征改變，或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)與臨床癥狀與體征同時(shí)改善進(jìn)行評(píng)價(jià)。,成分輸血評(píng)估與判定,常用血液成分的臨床應(yīng)用,紅細(xì)胞懸液 新鮮冰凍血漿 血小板 冷沉淀,紅細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證,懸浮紅細(xì)胞 與全血一樣具有攜氧能力。 容量為全血的三分之二。 移去大部分血漿減少輸血反應(yīng)。 減少某些物質(zhì)的含量，減少了對(duì)心、肝、腎等的毒性作用。 對(duì)于各種急慢性出血、貧

4、血病人，能有效提供臨床患者以適宜的機(jī)體攜氧能力,1.正常人每周生成紅細(xì)胞150-200ml,慢性貧血每2周輸注紅細(xì)胞2單位為宜； 2.輸注2單位紅細(xì)胞約使血紅蛋白升高10g/L，血細(xì)胞容積升高0.03。 3.一般成人2ml/kg.h；對(duì)心血管病患者及兒童患者不宜超過1ml/kg.h。,紅細(xì)胞輸注劑量和方法,RBC和Hb水平?jīng)Q定患者是否輸血和輸注劑量,紅細(xì)胞輸血療效評(píng)估與判定,循環(huán)血液中Hb升高是紅細(xì)胞輸注臨床效果的重要指標(biāo),紅細(xì)胞 輸血的 臨床效果 可分為 3個(gè)層次,注意問題,紅細(xì)胞輸血療效評(píng)估與判定不應(yīng)簡單以 Hb為參考指標(biāo)。還應(yīng)根據(jù)心率、血壓、毛細(xì) 血管充盈時(shí)間、脈搏、尿量等臨床指征，并結(jié)

5、 合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析。 此外，還應(yīng)充分考慮每個(gè)患者的個(gè)體差 異，權(quán)衡輸血的利弊。,新鮮冰凍血漿輸注及療效評(píng)估,用于凝血因子缺乏的患者 1.PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2.患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。 3.病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。 4.緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：5-8mlkg）。,新鮮冰凍血漿輸注及療效評(píng)估,出血傾向有無改善 凝血因子水平 輸注量大易循環(huán)超負(fù)荷 輸注量不足問題 24小時(shí)內(nèi)有凝血的檢查報(bào)告,凝血因子缺乏：初次劑量在15ml/kg體重，以后半量。大出血和手術(shù)：初次劑量在3

6、060ml/kg體重。,血漿輸血療效的判斷： 1.主要是臨床觀察出血的改善情況 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）定量測定：各凝血因子體內(nèi)含量測定 （2）定性測定：PT、APTT、TEG、SCA 3.血漿輸注評(píng)價(jià)： 維持正常凝血狀態(tài)需要達(dá)到正常人的30%，不穩(wěn)定凝血因子濃度，其中V、VII、VIII因子只需達(dá)到正常范圍的20-25%。,新鮮冰凍血漿療效評(píng)估,合理的FFP輸注以實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和臨床病理性出血癥狀為依據(jù)，不主張預(yù)防性輸注。,主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。 外科情況下應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時(shí)決定補(bǔ)充

7、量，最為重要的是檢測纖維蛋白原濃度。一般纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100-150mg/dl。,冷沉淀輸血及療效評(píng)估,（200ml新鮮冰凍血漿制備） ：因子促凝血活性（F：C）80IU 瑞斯托霉素輔因子（VWF）60IU纖維蛋白原（FI）含量150mg 纖維蛋白穩(wěn)定因子（F）80IU 纖維結(jié)合蛋白（FN）60mg。,冷沉淀輸注：初量15IU/kg,每12h再補(bǔ)充一次 當(dāng)TEG、SCA、PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)正常，可能是血管的外科損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素 當(dāng)出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現(xiàn)為CR值減小，而PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)多正常，常見原因是低纖維

8、蛋白原水平，需進(jìn)行冷沉淀的輸注。,冷沉淀輸血及療效評(píng)估,血小板輸血及療效評(píng)估,外科輸血中：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 血小板計(jì)數(shù)100109L，可以不輸。 血小板計(jì)數(shù)50109L，應(yīng)考慮輸。 血小板計(jì)數(shù)在50-100109L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。 如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,血小板輸血及療效評(píng)估,內(nèi)科輸血中：血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板 血小板計(jì)數(shù)50109L，一般不需輸注； 血小板計(jì)數(shù)10-50109L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注； 血小板計(jì)數(shù)5109L，應(yīng)立即輸血小板防止出血；

9、 預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。,血小板療效評(píng)估,1u約含21010個(gè)血小板,10u即是21011。成人一次輸注量，至少需要10u以上，輸注的血小板起到止血作用。 輸注前可用下列公式計(jì)算血小板輸注量： 輸入的血小板數(shù) 預(yù)計(jì)增加值= 0.67 循環(huán)血容量（ml）103 0.67是系數(shù)。正常情況下輸入的血小板約1/3在脾臟貯留，2/3在血液循環(huán)中。,血小板療效實(shí)驗(yàn)室評(píng)估指標(biāo),輸后血小板增加值血容量 恢復(fù)率= 100% 輸入的血小板總數(shù) 恢復(fù)率（PPR） ：用百分值（%）表示。 輸注后1小時(shí)30%， 24小時(shí) 20%，可認(rèn)為輸注無效。,校正

10、血小板計(jì)數(shù)增加值（CCI） CCI= CCI：1小時(shí)10 為輸注有效,輸后血小板增加值（1011）體表面積（m2）,輸入的血小板總數(shù)(1011),血小板療效實(shí)驗(yàn)室評(píng)估指標(biāo),活化血漿凝固時(shí)間（APCT）是一種新型的血小 板功能試驗(yàn)，它同時(shí)反映血小板數(shù)量和功能的變 化，并能綜合的評(píng)價(jià)患者的止凝血狀態(tài)。 血小板輸注后24h的APCT80s，表名血小板 輸注有效。,與血小板無效/血小板恢復(fù)不良相關(guān)的因素,臨床 : 脾腫大 感染 發(fā)熱 出血 DIC 靜脈閉塞性疾病 TTP,藥物相關(guān) : 兩性霉素 萬古霉素 環(huán)丙沙星 肝素 免疫性 抗-HLA抗體 抗-血小板抗體 ABO未配型,手術(shù)及創(chuàng)傷紅細(xì)胞的輸注,血紅

11、蛋白100gL，可以不輸。 血紅蛋白70gL，應(yīng)考慮輸。 血紅蛋白在70-100gL之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。 中度圍手術(shù)期貧血并不會(huì)造成并發(fā)癥和延遲傷口愈合 異體輸血應(yīng)盡量減少 鼓勵(lì)替代異體輸血的治療方法,術(shù)中自體輸血療效評(píng)估,自體輸血療效評(píng)估,自體輸血（autologous blood transfusion) 是收 集病人自身血液后在需要時(shí)進(jìn)行回輸。主要優(yōu)點(diǎn)是 既可節(jié)約庫存血，又可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播， 且不需檢測血型和交叉配臺(tái)試驗(yàn)。 外科自體輸血常用的有三種方法。 （一）稀釋式自體輸血 （二）貯存式自體輸血 （三）回收式自體輸血,稀釋式

12、自體輸血療效評(píng)估,稀釋式自身輸血是指正常血容量血液稀 （ANH），它通常在麻醉后或手術(shù)主要出血步聚前抽 取患者一定量的自身血在手術(shù)室常溫下保存，同時(shí)輸 入膠體液及晶體液（按1:3的比例）維持正常血容量。,稀釋式自體輸血療效評(píng)估,回收式自體輸血患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)： 1、估計(jì)失血量1500ml 2、術(shù)前Hb120g/L 3、心電圖正常以及心肌功能正常（無缺血體征、無不穩(wěn)定 型心絞痛、無心功能障礙等） 4、無限制性/阻塞性肺部疾患 5、無腎臟疾病（血肌酐正常；無少尿；無腎功能障礙等） 6、無未經(jīng)治療的高血壓以及肝硬化 7、凝血功能正常，血小板計(jì)數(shù)150109/L 8、無感染性疾?。ò准?xì)胞、中性粒細(xì)胞正常

13、）,稀釋式自體輸血療效評(píng)估,Cross簡化公式： V=EBV（H0-Hf）/Hav V表示允許采集血量，EBV表示所估計(jì)的患者血容 量，H0為起始（采血前）Htc，Hf為目標(biāo)（稀釋后） Hct，Hav是H0和Hf的均值。,稀釋式自體輸血療效評(píng)估,血液稀釋度以血細(xì)胞比容（Hct）或Hb為觀察指標(biāo)。 有限度的正常血容量的血液稀釋通常將Hct從正 常值降至0.30或0.28。 ECG、心率、血壓、Sp02等監(jiān)測指標(biāo)在正常水平。,貯存式自體輸血療效評(píng)估,貯存式自體輸血（RAT）就是在手術(shù)前數(shù)周至 數(shù)月采集患者自身血液（全血或分離成分）保存以 備手術(shù)時(shí)使用，也可在某些疾病緩解采集自身血液 成分以備必要時(shí)

14、使用，采血方法包括單純式采血、 蛙跳式采血和轉(zhuǎn)換式采血3種。,貯存式自體輸血療效評(píng)估,美國血庫協(xié)會(huì)（AABB）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定只要術(shù)前 Hb110g/L，Hct0.33的患者均可應(yīng)用預(yù)存式 自體輸血。無年齡及體重限制。 常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)，其中以全髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)最為適合，但骨髓炎例外。,貯存式自體輸血療效評(píng)估,沒有術(shù)后輸血不良反應(yīng)； 能夠滿足術(shù)中出血量1000ml患者； 術(shù)后血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）、血小板計(jì)數(shù)（Plt）的變化情況可維持機(jī)體正常需要。,回收式自體輸血療效評(píng)估,回收式自體輸血(BS)是將收集到的創(chuàng)傷后體腔 內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血

15、，經(jīng)抗凝、過濾后再回 輸給病人。包括濾過式和洗滌回收式兩種。目前使 用較多的是術(shù)中術(shù)區(qū)洗滌式血液回收。,回收式自體輸血療效評(píng)估,回收式自體輸血的適應(yīng)證： 1.骨科大手術(shù)，如脊柱內(nèi)固定、全髖和全膝置換等； 2.心血管手術(shù)，如心臟搭橋術(shù)； 3.急診手術(shù)，如肝、脾破裂等大失血 4.器官移植手術(shù) 5.不能輸異體血的病人，如特殊血型（Rh陰性）； 6.其他手術(shù)，如門脈高壓分流水等。,回收式自體輸血療效評(píng)估,監(jiān)測凝血指標(biāo)，PT、APTT、INR等凝血恢復(fù)正常。 無炎癥反應(yīng)，紅細(xì)胞壓積明顯升高。 生命體征平穩(wěn)。,血漿代用品療效評(píng)估,血漿代用品包括：右旋糖酐 、羥乙基淀粉代血漿、 明膠類代血漿 療效評(píng)估：維持膠體滲透壓、補(bǔ)充細(xì)胞外液電解質(zhì) 和提供堿儲(chǔ)備 、增加血漿容量、防止組 織水腫等。,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,鐵劑治療,EPO貧血,自體血預(yù)存,評(píng)估并糾正貧血,通知相關(guān)科室,多種方法減少出血,理解配合 合理輸血,積極配合 血液回收,微創(chuàng)手術(shù),嚴(yán)格止血,減少出血,監(jiān)測糾正凝血功能,血液回收,圍手術(shù)期綜合性血液保護(hù)措施,帶刺的玫瑰