5-肺炎-講課.ppt

1、肺 炎pneumonia珠江醫(yī)院呼吸科 樊慧珍,定義,發(fā)生在終末氣道、肺泡及肺間質的炎癥。 可由多種因素引起，如： 微生物：細菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、寄生蟲等， 其他如理化、免疫、過敏、藥物因素等亦能引起肺炎。,流行病學,老年或機體免疫力低下者（用免疫抑制劑、器官移植、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、嗜酒、藥癮、艾滋病、或久病體衰者）伴發(fā)肺炎時，病死率尤高。,病因和發(fā)病機制,肺炎的發(fā)生取決于：病原體和宿主 病原體數(shù)量多，毒力強，宿主免疫力低下可發(fā)生肺炎。,病因和發(fā)病機制,空氣吸入 血流播散 臨近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌誤吸 胃食管反流和人工氣道的致病菌（HAP),病因分類,物理、化學和過敏性

2、肺炎,放射性肺炎 劑量20Gy 肺廣泛纖維化 化學性肺炎 呼吸衰竭或ARDS,嗜酸性粒細胞性肺炎 過敏原外界侵入 感染性 自身免疫性 變態(tài)反應或異常免疫反應 EOS浸潤癥，可為斑片、云霧狀散在或游走性病灶，血EOS，伴有輕或重的呼吸系統(tǒng)癥狀。,根據(jù)患病環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）：醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥。 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital- acquired pneumonia ，HAP）：入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。,診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，癥狀加重，膿痰，伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕啰音。

3、 WBC10109/L或 4109 /L，伴或不伴核左移。 X線：肺部斑片狀陰影或間質改變，可伴胸腔積液。,社區(qū)與醫(yī)院獲得性肺炎病原學分布,解剖分類,大葉性（肺泡性）肺炎 小葉性（支氣管性）肺炎 間質性肺炎,大葉性肺炎,肺段一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎變. 典型病例表現(xiàn)為肺實變，而支氣管一般未被累及。 致病菌多為肺炎球菌。 X線：肺葉或肺段的實變陰影。,小葉性肺炎,病原體通過支氣管侵入，引起細支氣管、終末細支氣管和肺泡的炎癥。 常見于支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染、重危病人。 病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。 X線顯示為沿著肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊

4、緣密度淺而模糊。,間質性肺炎,肺間質為主的炎癥 細菌、病毒、支原體、衣原體等引起 病變累及支氣管壁及周圍組織，肺泡壁增生及間質水腫。 呼吸道癥狀輕，異常體征少。 X線表現(xiàn)為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有許多小片肺不張陰影。,臨床表現(xiàn),咳嗽、咳痰，膿痰或血痰，發(fā)熱，呼吸困難，胸痛，鼻翼扇動，紫紺 體征：叩診濁音，語顫增強，濕啰音，支氣管呼吸音 有胸腔積液者，有相應的體征 胸部X線改變,鑒別診斷,肺結核 肺癌 急性肺膿腫 肺栓塞,評估嚴重程度,病史：年齡65歲，有基礎疾病 體征：RF30次/分，P120次/分, BP40度或35度，意識障礙，肺外感染灶 實驗室

5、檢查：PaO260mmHg,氧合指數(shù)300,腎功損害，貧血，低蛋白血癥，凝血功能異常 X線：多肺葉，空洞，迅速擴散,重癥肺炎的診斷,意識障礙 呼吸頻率30次/分 PaO260mmHg, 氧合指數(shù)300, 需行機械通氣 BP 90/60mmHg 胸片：多肺葉受累，48小時內病變擴大50以上 少尿：尿量20ml/h或80ml/h，急性腎衰,確定病原體,痰液定量培養(yǎng)107cfu/ml 經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引痰培養(yǎng)105cfu/ml BAL 104cfu/ml PSB 103cfu/ml 血和胸水培養(yǎng),治 療,青壯年，無基礎疾病的CAP：大環(huán)內酯類、青霉素類、第一代頭孢，喹喏酮類 老年人、基礎疾病，住

6、院CAP:第二、三代頭孢，-內酰胺類/抑制劑、喹喏酮類，可聯(lián)合大環(huán)內酯或氨基糖苷類 HAP：第二、三代頭孢，-內酰胺類/抑制劑、喹喏酮類、碳青霉烯類,重癥肺炎的治 療,足量、聯(lián)合 CAP：大環(huán)內酯類聯(lián)合第三代頭孢或-內酰胺類/抑制劑、碳青霉烯類喹喏酮類 青霉素過敏:喹喏酮類聯(lián)合氨基糖苷類 HAP：喹喏酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單孢菌的第三代頭孢，-內酰胺類/抑制劑、碳青霉烯類，必要時聯(lián)合萬古霉素,肺炎球菌肺炎,pneumococcal pneumonia,定義,由肺炎鏈球菌引起，占院外感染肺炎中半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實變，患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。近年來由于抗菌藥物的廣泛應用

7、，臨床上輕癥或不典型病例較多見。,病因、發(fā)病機制,呼吸道正常菌群，免疫力下降時致病。 冬春季節(jié)好發(fā)，與呼吸道病毒感染有關，常為健康人，男性多見。 機理：寒冷、醉酒或全麻機體防御功能細菌下呼吸道肺泡壁水腫，紅細胞、白細胞滲出細菌經(jīng)Cohn氏孔擴散蔓延至整個肺段或肺葉。,病理,充血期 紅肝變期 灰肝變期 消散期 多數(shù)病人病變消散后肺組織結構無損壞，不留疤痕。少數(shù)形成機化性肺炎。,病理,臨床表現(xiàn),癥狀 上感先驅癥狀 起病急驟、高熱（可呈稽留熱）、寒戰(zhàn)； 肌肉酸痛，患側胸痛，可向肩部、腹部放射； 咳嗽，咳痰，痰少，典型者為鐵銹色痰； 可伴有消化系癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉。,臨床表現(xiàn),體征 急性病容，口周

8、皰疹； 若病變廣泛可出現(xiàn)低氧血癥（V/Q比例失調）； 敗血癥者可見皮下出血點； 可累及腦膜； 出現(xiàn)心肌炎者可有心律不齊，心率加快； 早期肺實變征，消散期可出現(xiàn)濕性羅音； 嚴重感染可伴發(fā)休克、DIC、ARDS和神經(jīng)癥狀。,并發(fā)癥,敗血癥 毒血癥 感染性休克 心肌炎 胸膜炎,X線檢查,可見紋理增粗或受累的肺段或肺葉稍模糊； 實變影中可見支氣管管道癥，消散期可見“假空洞”征。,實驗室檢查,WBC、N升高、核左移； 應用抗菌藥物前血培養(yǎng)20%呈陽性； 痰涂片可見G+成對或短鏈狀球菌； 痰培養(yǎng),鑒別診斷,干酪性肺炎 其他病原菌引起的肺炎 急性肺膿腫 肺癌 其他疾?。盒赝磿r與胸膜炎、肺梗塞鑒別；腹部癥狀時

9、與膈下膿腫、膽囊炎、胰腺炎和闌尾炎鑒別。,治療,抗菌藥物治療：首選青霉素類，過敏者選林可霉素，好轉后用磺胺類，重癥者用頭孢類，還可選用喹喏酮類。 支持治療：熱量、蛋白質、維生素，給氧，止痛鎮(zhèn)咳、補液對癥治療。 并發(fā)癥處理,感染性休克的處理,補充血容量：低右或平衡鹽，注意觀察血壓、脈壓差、心率、尿量等。 血管活性藥物：多巴胺、間羥胺腎上腺素， 控制感染 糖皮質激素 糾正水、電解質和酸堿紊亂 心衰時強心,葡萄球菌肺炎,staphyoococcal pneumonia,定義,由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。 病情較重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、靜脈毒癮者、

10、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。 兒童患流感或麻疹時，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道而引起肺炎，若未予恰當治療，病死率較高。,病原學,G+性球菌 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 細菌毒力與血漿凝固酶、溶血素有關 院內感染中MRSA,臨床表現(xiàn)與診斷,全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰； WBC50109L，GRAN%，核左移并有毒性顆粒； X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平 痰血細菌培養(yǎng)證實 胞壁酸抗體測定,治療,早期清除引流原發(fā)病灶 敏感抗菌藥物 院外感染：青霉素G，1000萬2000U/日 院內感染：耐酶的-內酰胺類抗生素苯唑西林、頭孢唑啉、頭孢噻酚；MRSA萬古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟

11、喹諾酮類、丁胺卡那霉素、阿莫西林+克拉維酸.,革蘭陰性桿菌肺炎,克雷白桿菌肺炎,多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、COPD、全身衰竭，醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌。 癥狀：起病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽，痰多及胸痛；痰粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠胨狀。 胸部X線：多樣性，大葉實變，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。 診斷：痰細菌培養(yǎng) 治療：頭孢三代+氨基糖苷類抗生素。,其他常見革蘭陰性桿菌肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎：常見肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等。 臨床表現(xiàn) X線表現(xiàn)：肺實變或病變融合，多發(fā)性膿腫，一般雙側肺下葉多受累；若波及胸膜，則可引起胸膜滲液或膿胸。 診斷：痰血培養(yǎng)+藥敏

12、 治療：氨基糖苷類+-內酰胺類,軍團菌肺炎,legionaires disease,定義,由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。 存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴發(fā)流行。 中老年人以及有慢性心、肺、腎病、糖尿病、血液病、惡性腫瘤、艾滋病或接受免疫抑制劑者易發(fā)本病。 與大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、念珠菌、卡氏肺孢子蟲、新型隱球菌等感染混合，形成“難治性肺炎”。,臨床表現(xiàn),起病緩慢，也可急驟發(fā)病。 呈暴發(fā)流行 有乏力、肌痛、頭痛和高熱寒顫，相對緩脈。 痰量少，粘性，可帶血，但一般不呈膿性。 惡心、嘔吐和水樣腹瀉 嚴重者有

13、神經(jīng)精神癥狀 呼吸衰竭和休克,輔助檢查,肺炎早期為外周性斑片狀肺泡內浸潤，繼而肺實變，下葉較多見，單側或雙側，病變進展迅速，還可伴有胸腔積液。 臨床治療有效，X線表現(xiàn)仍呈進展狀態(tài)。 支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見細胞內的軍團桿菌。 血白細胞多超過10109L，中性粒細胞核左移，有時伴有腎功能損害。動脈血氣分析可提示低氧血癥。,治療,治療首選紅霉素，每日12g，分4次口服，重癥以靜脈給藥，用藥23周。 加用利福平，每日10mg/kg一次口服； 氨基甙類和青霉素、頭孢菌類抗生素對本病無效。,肺炎支原體肺炎,由肺炎支原體所引起的呼吸道感染，有咽炎、支氣管炎和肺炎。 支

14、原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播，引起散發(fā)的呼吸道感染或者小流行。 本病約占非細菌性肺炎的13以上，或各種原因引的肺炎的10。常于秋季發(fā)病。病人中兒童和青年人居多.,臨床表現(xiàn),一般起病緩漸，有乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、納差、肌痛等。半數(shù)病例無癥狀。 X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。 支原體肺炎可在34周自行消散。 周圍血白細胞總數(shù)正?；蛏栽龆?，以中性粒細胞為主。 冷凝集試驗陽性，滴定效價大于132,治療,治療首選紅霉素，0.3g，每日4次； 阿齊霉素，0.5g/d，1/日； 亦可用四環(huán)生素。,厭氧菌所致肺炎,消化鏈球菌、產(chǎn)黑色素擬桿菌、梭形桿菌

15、和產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌。 厭氧菌多與其他病原體在肺部形成混合感染。 致病的厭氧球菌革蘭染色陽性；厭氧桿菌和梭形桿菌革蘭染色陰性。 在熟睡、昏迷或麻醉情況下能被吸入下呼吸道而引起肺炎。,臨床表現(xiàn)與治療,有高熱、軟弱、消瘦、貧血和杵狀指。 痰奇臭，似臭蛋味 有肺實變和胸腔積液體征。 血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多。 X線顯示支氣管肺炎或同時伴有膿胸、胸腔積液 青霉素G對革蘭染色陽性厭氧菌有效。 克林霉素對各種厭氧均有效。 甲硝唑每日400mg分2次口服，或靜脈滴注，57d為一療程。 院內感染病人多為混合感染，應與氨基甙類抗生素聯(lián)用。,肺部真菌感染,當機體免疫力，抗生素、激素、細胞毒性藥物和免疫抑制劑的廣泛應用； 念珠菌為口腔、皮膚、腸道和陰道的寄生菌；放線菌為口腔齲齒寄生菌。 靜脈高營養(yǎng)中央靜脈插管保留時間長，高濃度葡萄糖白色念珠菌能生長念珠菌敗血癥。 X線表現(xiàn)：多種多樣，無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或稱慢性小結節(jié)，乃至腫塊狀陰影。 診斷：依靠培養(yǎng)結果的真菌形態(tài)學辨認。 治療：兩性霉素B、氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑、制霉素。,非典型肺炎,病源：冠狀病毒中的一種SARS病毒。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、周身肌肉酸痛、頭痛，咳嗽痰不多。 血常規(guī)：白細胞正常或降低，伴有或不伴有血小板降低。 胸片：肺部片狀或班片狀陰影。,診斷,1、有流行史或接觸史；