COPD穩(wěn)定期的管理ppt課件.ppt

1、慢性阻塞性肺?。–OPD） 穩(wěn)定期的管理,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 萬歡英,2,主要內(nèi)容,01,慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo),慢阻肺穩(wěn)定期治療措施,ICS/LABA在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位,慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo),3,GOLD 2015,4,主要內(nèi)容,01,慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo),慢阻肺穩(wěn)定期治療措施,ICS/LABA在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位,慢阻肺穩(wěn)定期治療措施,戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒煙 與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率,5,教育與管理

2、：戒煙,藥物治療,支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療 對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）,非藥物治療,流感疫苗,其他治療,氧療、通氣支持、外科手術(shù),GOLD 2015,5,戒煙是延緩慢阻肺病情進(jìn)展的有效手段,研究設(shè)計：5887例35-60歲輕度阻塞性肺病患者被隨機(jī)分為三組：(1)吸煙干預(yù)+支氣管舒張劑組SIA n=1961（2）吸煙干預(yù)+安慰劑組SIP n=1962（3）非干預(yù)組U

3、C n=1964。目的是評估戒煙和使用支氣管舒張劑是否能夠降低FEV1的下降速率。主要終點(diǎn)為FEV1的下降速率和5年累積平均FEV1下降值。,篩選2,第1年兩個吸煙干預(yù)組（SIP和SIA組）的FEV1下降速率明顯比非干預(yù)組的低，主要是是戒煙的影響,在SIP組中，繼續(xù)吸煙組的5年總累積FEV1比持久戒煙組多下降了229ml,Anthonisen NR, et al. JAMA.1994;272(19);1497-1505.,6,6,積極開展科普教育，有效進(jìn)行患者自我管理,慢阻肺患者對疾病的認(rèn)識和干預(yù)不足，需要積極開展科普教育1,慢阻肺患者有效進(jìn)行自我管理，顯著降低住院和急診率2,何權(quán)灜,周新,謝

4、燦茂等.中國慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5);441-443. Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al. American Journal of Respiratory and Critical Medicine.2010;182;890-896.,41%,84%,35%,約50%,42%,73%,0.82/患者,0.48/患者,比例,住院和急診率,常規(guī)護(hù)理組,疾病管理組,試驗設(shè)計：743名嚴(yán)重慢阻肺患者隨機(jī)被隨機(jī)分為兩組：對照組和疾病管理組。對照組接受常規(guī)護(hù)理。疾病管理組接受1-1.5小時的教育，并制定急性加重自我管理計劃，并每月進(jìn)行電話隨訪,一項

5、隨機(jī)、對照試驗,0.34/患者,7,7,慢阻肺的藥物選擇,適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軠p少癥狀、減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度、改善健康狀況和運(yùn)動耐量 根據(jù)病情嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險個體化用藥,8,GOLD 2015,8,慢阻肺的癥狀/急性加重風(fēng)險評估,評估風(fēng)險時，根據(jù)GOLD分級或急性加重史，根據(jù)就重原則評估 因AECOPD住院1次以上應(yīng)被視為高風(fēng)險,9,GOLD 2015,9,慢阻肺穩(wěn)定期的管理：藥物治療,10,GOLD 2015,支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)治療藥物,支氣管舒張劑通過改變氣道平滑肌張力、擴(kuò)張支氣管而增加FEV1或改變其他肺功能指標(biāo) 支氣管舒張劑通過改善肺通氣而減少休息和運(yùn)動時的動態(tài)肺過度

6、充氣，從而提高運(yùn)動耐量 無論2-激動劑還是膽堿能抑制劑，長效制劑優(yōu)于短效制劑（A類證據(jù)）?；谟行院桶踩?，吸入制劑優(yōu)于口服制劑（A類證據(jù)） 福莫特羅和沙美特羅顯著改善FEV1、肺容量、呼吸困難、健康狀態(tài)和急性加重(A類證據(jù)) 噻托溴銨減少急性加重和相關(guān)住院，改善癥狀和健康狀態(tài)(A類證據(jù)) 一個大型、長期的臨床研究顯示，在其他標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，噻托溴銨并沒有顯示對肺功能下降的改善，也沒增加心血管風(fēng)險。,選擇LABA、LAMA、茶堿類或者聯(lián)合用藥取決于 藥物供給和患者治療反應(yīng),11,GOLD 2015,11,LABA直接舒張支氣管平滑肌， 而LAMA為間接作用,LABA的作用機(jī)制1： 2激動劑刺

7、激副交感神經(jīng)節(jié)上的2腎上腺素能受體從而減弱膽堿能的神經(jīng)傳遞,LAMA的作用機(jī)制2： 抗膽堿能藥物阻斷M1和M3受體，舒張支氣管平滑肌,副交感神經(jīng)節(jié),平滑肌,松弛,激動劑,活性,非活性,迷走神經(jīng),神經(jīng)節(jié)前纖維,副交感神經(jīng)節(jié),神經(jīng)節(jié)后纖維,氣道平滑肌細(xì)胞,Tashkin DP, et al. Tashkin and Fabbri Respiratory Research.2010;11;149, Roux E, et al. Gen. Pharmac.1998;31(3);349-356.,松弛,12,12,噻托溴銨可顯著改善FEV1和健康狀況 UPLIFT 研究,Tashkin DP, et a

8、l. N Engl J Med 2008;359:1543-1554.,在所有時間點(diǎn)，噻托溴銨組的FEV1（無論是支氣管舒張之前還是之后的）均顯著高于安慰劑組,在所有時間點(diǎn)，噻托溴銨組的SGRQ評分顯著低于安慰劑組的（P0.001） SGRQ評分越低，生活質(zhì)量水平越高,這是一項隨機(jī)、雙盲試驗。該試驗的目的是檢測噻托溴銨對慢阻肺患者的影響。5993例（平均年齡65 8年，F(xiàn)EV1的平均值為1.32 0.44升）隨機(jī)分配至兩組：噻托溴銨組和安慰劑組。主要復(fù)合終點(diǎn)包括從第30天開始的支氣管擴(kuò)張之前和之后的平均FEV1下降率，次要終點(diǎn)包括FVC、圣喬治呼吸問卷評分的變化、慢阻肺的急性加重和死亡率,13

9、,福莫特羅可迅速持續(xù)改善FEV1,起效快于噻托溴銨，6小時后與噻托溴銨相當(dāng),RichterK. et al. Respiration 2006;73:414419.,14,首次給藥之后,末次給藥之后,以上兩圖中，福莫特羅組的3-6小時FEV1均明顯高于噻托溴銨組。,這是一項隨機(jī)、多中心的開放研究，目的是比較福莫特羅和噻托溴銨治療慢阻肺患者的起效和作用時間。該研究將38例慢阻肺患者隨機(jī)分配至福莫特羅組（12g，bid）和噻托溴銨組（18 g， od）。主要研究終點(diǎn)為FEV1。,14,福莫特羅改善動態(tài)肺過度充氣，改善呼吸困難,15,兩個福莫特羅組均比安慰劑組顯著升高IC/TLC（深吸氣量/肺總量）

10、降低肺過度充氣,兩個福莫特羅組的評分顯著比安慰劑組更低,Brusasco V, et al. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary and Pulmonary Drug Delivery.2011;24(5);235-243.,15,急性加重高風(fēng)險的慢性阻塞性肺病患者應(yīng)加用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）,吸入性糖皮質(zhì)激素添加長效支氣管舒張劑推薦用于急性加重高風(fēng)險患者 口服或吸入性糖皮質(zhì)激素的長期單藥治療不推薦用于慢性阻塞性肺?。ㄗC據(jù)級別A）,ICS在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病中的地位,ICS/LABA治療急性加重高風(fēng)險慢性阻塞性肺病優(yōu)于單用ICS或單用支擴(kuò)劑,

11、ICS+LABA 聯(lián)合其他藥物研究進(jìn)展,中斷ICS治療可能帶來急性加重和肺功能下降,16,GOLD 2015 慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢阻肺學(xué)組 Am J Respir Crit Care Med，166. 13581363, 2002,16,從Cochrane Airways Group Specialised Register中搜索文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，檢索日期直到2011年7月； 包括慢阻肺的隨機(jī)研究，任何劑量和任何急性的各種ICS與安慰劑比較首要終點(diǎn)是肺功能改變，生活質(zhì)量和癥狀，緩解支擴(kuò)藥使用 ，運(yùn)動耐量和安全性。 納入55個研究，共16154例患者。,S17

12、 Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002991. doi: 10.1002/14651858.CD002991.pub3.,17,ICS在穩(wěn)定期慢阻肺中的地位,17,長期單獨(dú)使用ICS (6月) 不能持續(xù)降低 慢阻肺病人的FEV1下降率 (pool分析：ICS 與安慰劑相比，平均差異 MD 6.88 mL/年, 95% CI 1.80 11.96, 4823 例） 長期使用ICS能降低平均年急性加重率（pool分析: MD -0.19 /病人/年95% CI -0.30 -0.08, 2253 例 ） ICS 延緩生活質(zhì)量下降, 降低SG

13、RQ(MD -1.22 units/year, 95% CI -1.83 to -0.60, 2507 例 口服激素反應(yīng)、支氣管舒張可逆性或支氣管高反應(yīng)性不能預(yù)測慢阻肺患者對ICS的反應(yīng),S17 Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002991. doi: 10.1002/14651858.CD002991.pub3.,18,ICS在穩(wěn)定期慢阻肺中的地位（續(xù)）,18,ICS 延緩健康狀況下降： 降低SGRQ均值 1.22 單位/年（ 95% CI -1.83 to -0.60, 2507 例),Cochrane Database Syst R

14、ev. 2012 Jul 11;7:CD002991. doi: 10.1002/14651858.CD002991.pub3.,19,Pool分析：ICS降低慢阻肺急性加重率,19,布地奈德的全身效應(yīng)低，可長期抗炎,高氣道選擇性 全身效應(yīng)低 長效抗炎,Brattsand R, et al. Clin Ther 2003; 25(Suppl C): C28-C41.,20,20,布地奈德具有適中的脂溶性和水溶性，與氟替卡松相比，可較少地被從痰液中排出,Dalby C,et al. Respir Res. 2009; 10(1): 104.,一項多中心的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、交叉研究，導(dǎo)入期后入組

15、了28例慢阻肺患者（平均FEV1為37.5%正常值） ，給予2次單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12g或氟替卡松/沙美特羅500/50g，收集給藥后整個6小時的自發(fā)產(chǎn)生的痰，經(jīng)過4-14天的洗脫期后交叉。,21,21,激素用量（ug） （上述ICS劑量已經(jīng)轉(zhuǎn)化為氟替卡松當(dāng)量：FLU 50ug=BUD 80ug）,Suissa S, et al. Thorax 2013;68:10291036.,加拿大真實(shí)世界研究： 不同類型ICS的劑量與重癥肺炎的關(guān)系,22,22,23,主要內(nèi)容,01,慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo),慢阻肺穩(wěn)定期治療措施,ICS/LABA在慢阻肺穩(wěn)定期的治療地位,四大研究證明ICS/

16、LABA治療急性加重高風(fēng)險慢阻肺優(yōu)于單用ICS或單用支擴(kuò)劑,24,布地奈德/福莫特羅治療慢阻肺的療效,24,布地奈德/福莫特羅治療慢阻肺的療效兩項為期12個月研究 (Szafranski 和 Calverley),1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.,25,Szafranski研究是一項為期12個月的、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，812例慢阻肺患者隨機(jī)接受信必可320/9g bid（n=208)，布地奈德400g b

17、id（n=198) ，福莫特羅9g bid（n=201)或安慰劑bid治療（n=205)，4組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次發(fā)作時間、FEV1、癥狀總評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響。,Calverley研究是一項為期12個月、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，1022例慢阻肺患者在兩周篩選期給予強(qiáng)的松龍30mg qd和福莫特羅（奧克斯）9g bid，然后被隨機(jī)分配接受布地奈德/福莫特羅160/4.5g bid（n=254)，布地奈德200g 2吸bid（n=257) ，福莫特羅4.5g 2吸bid（n=255)或安慰劑bid治療（n=256)，4組患者均按需使用

18、特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次發(fā)作時間、FEV1、癥狀總評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響。,25,布地奈德/福莫特羅減少重度急性加重次數(shù),與安慰劑比較的急性加重減少（%）,1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.data on file,主要終點(diǎn),26,布地奈德/ 福莫特羅,與布地奈德相比,-23.6%,-13.6%,-30,-25,-20,-15,-10,-5,5,0,P=0.236,P=0.029,-25.5%,P=0.015,與安慰劑相比,布地奈德/ 福莫特羅,布地奈德/ 福莫特羅,與福莫特羅相比,布地奈德/福莫特羅更

19、好穩(wěn)定肺功能：FEV1,P0.001 信必可與安慰劑和布地奈德比; P0.001 福莫特羅與安慰劑比; P=0.005 布地奈德與安慰劑比,P0.001信必可與安慰劑和布地奈德比; P=0.002 信必可與福莫特羅比; P0.001 福莫特羅與安慰劑比,1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:7481.2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.,27,布地奈德/福莫特羅改善患者生活質(zhì)量（SGRQ 總分）,1 Szafranski W, et al. Eur Respir J 200

20、3;21:7481.2 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919.,28,TORCH研究沙美特羅替卡松治療慢阻肺的療效分析,這是一項隨機(jī)、雙盲的臨床試驗。目的是比較在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙美特羅替卡松干粉劑50/500g bid和安慰劑經(jīng)準(zhǔn)納器給藥治療慢阻肺患者156周的療效和安全性，共6112例慢阻肺患者參與研究。主要療效終點(diǎn)包括支氣管擴(kuò)張劑使用前FEV1。次要療效終點(diǎn)包括健康狀況、緩解用藥萬托林用量、夜間憋醒、支氣管擴(kuò)張劑使用后FEV1、慢阻肺急性加重,Calverley PM, et al. N Eng J Med. 2007

21、;356;775-789.,29,29,Calverley PM,et al. N Eng J Med. 2007;356;775-789.,急性加重的療效分析TORCH研究,30,30,健康狀況-SGRQ評分,3年治療期評分降低均值： 沙美特羅替卡松組：-3.0（vs 安慰劑組和沙美特羅組 p0.001） 氟替卡松組：-1.8 沙美特羅組：-0.8 安慰劑組：+0.2,注：SGRQ降低4分以上被認(rèn)為具有臨床意義,安慰劑,沙美特羅,氟替卡松,聯(lián)合治療,SGRQ評分的平均變化,周,Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. N Eng J Med 200

22、7;356;775-789,31,31,肺功能支擴(kuò)劑使用后FEV1,3年治療期FEV1變化均值： 沙美特羅替卡松組：+29 ml（vs 其他三組 p0.001） 氟替卡松組：-15 ml 沙美特羅組：-21 ml 安慰劑組：-62 ml,聯(lián)合治療,氟替卡松,沙美特羅,安慰劑,周,3年治療期FEV1變化均值,Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. N Eng J Med 2007;356;775-789,32,32,一項比較聯(lián)合制劑布地奈德/福莫特羅和氟替卡松/ 沙美特羅治療慢阻肺的回顧性配對隊列研究,Providing Answers To Hea

23、lthcare by Observational Studies,真實(shí)世界驗證,33,PATHOS研究是一項基于人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究，納入的慢阻肺人群包括確診為慢阻肺的任何年齡、性別的患者，無預(yù)先定義的排除標(biāo)準(zhǔn) 從瑞典76家醫(yī)療中心入選9893例1999-2009年間診斷為慢阻肺的患者，其中7155例使用信必可治療（平均日劑量為568 g），2738例使用沙美特羅/氟替卡松治療（平均日劑量為783 g） 經(jīng)過傾向性評分配對后，每組各篩選出2734例基線特征類似的患者，使用Poisson回歸分析法計算急性加重與肺炎的年事件率。主要是比較信必可和沙美特羅/氟替卡松治療慢阻

24、肺的療效和安全性,研究藥物的暴露,布地奈德,氟替卡松,總體平均隨訪時間 3.5 2.4 年,1. Janson C, et al. BMJ2013;346:f3306. 2. Larsson K, et al. J Intern Med2013;273(6):584-594.,信必可都保在中國被批準(zhǔn)用于慢阻肺治療的使用劑量是160微克/4.5微克，2吸/次，一日兩吸，具體請參見信必可中國說明書。,34,長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，與更少的各種慢阻肺急性加重相關(guān),Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-594.,口服

25、糖皮質(zhì)激素,配對（1:1）治療后的事件發(fā)生率（ /患者年）,急診,P=0.0003,使用抗生素,住院治療,P0.0001,P0.0001,P0.0001,35,35,長期布地奈德/福莫特羅治療，與氟替卡松/沙美特羅相比，與更少肺炎以及因肺炎導(dǎo)致的住院風(fēng)險相關(guān),Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306.,慢阻肺患者接受布地奈德/福莫特羅（n=2734）和氟替卡松/沙美特羅（n=2734）治療后的肺炎事件發(fā)生率（ /100患者年）,肺炎診斷,肺炎住院,初級保健 中心診斷,醫(yī)院門診診斷,氟替卡松/沙美特羅,布地奈德/福莫特羅,肺炎住院天數(shù) （/100患者年）,P0.00

26、01,P0.0001,氟替卡松/沙美特羅的風(fēng)險增加幅度,P0.0001,P0.0001,P0.0001,73%,74%,56%,75%,82%,36,36,ICS+LABA 聯(lián)合其他藥物,37,ICS/LABA聯(lián)合LAMA能改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（B類證據(jù)）,但是需要更多的證據(jù),ICS/LABA 聯(lián)合茶堿及異丙托溴胺能進(jìn)一步改善肺功能，減少急性加重,GOLD 2015,37,隨機(jī)、平行、開放、多中心、為期3月的IV期臨床研究 比較東亞人群中布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺（287例； 160/4.5g/吸, 2吸，BID ）與單用噻托溴胺（291例；18 g/吸, 1 吸，QD)在重

27、度、極重度慢阻肺病人中的有效性和安全性。 首要終點(diǎn)：給藥前FEV1布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺組較基線增加5.0%，單用噻托溴胺組較基線增加0.6%。組間差別：4.4% (95%CI: 1.9, 6.9; p=.0004).,Sang Do Lee ERS2014 P282,布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺 Vs 噻托溴胺SECURE 研究,38,38,39%,結(jié)論：首次在東亞重度、極重度慢阻肺病人中發(fā)現(xiàn)，與單用噻托溴胺相比，布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺能帶來快速、持續(xù)的FEV1改善，減少急性加重率和改善生活質(zhì)量，而不會增加不良反應(yīng)。,Sang Do Lee ERS2014 P282,急性加

28、重患者的比例%,出現(xiàn)至少一例事件的患者比例 n(%),從隨機(jī)化至第一次慢阻肺急性加重的時間（天數(shù)）,39,與單用噻托溴胺相比，布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴胺延長首次急性加重時間,39,SECURE ,布地奈德/福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨+茶堿治療嚴(yán)重慢阻肺的療效,布地奈德/福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨+茶堿組的給藥前FEV1比基線的變化值更高（下表） 與異丙托溴銨+茶堿組相比，布地奈德/福莫特羅聯(lián)用異丙托溴銨+茶堿組的急性加重率顯著更低（p 0.05）（下圖）,40,40,根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療中斷ICS治療可能帶來急性加

29、重,慢阻肺診治指南（2013修訂版）中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢阻肺學(xué)組 GOLD 2015,41,41,急性加重高風(fēng)險慢阻肺中斷ICS治療可導(dǎo)致急性加重和肺功能下降,COPE 研究：停用ICS后急性加重風(fēng)險升高,安慰劑組與FP組發(fā)生第二次急性加重的風(fēng)險比為2.4 (95% CI 1.53.9),Am J Respir Crit Care Med，166. 13581363, 2002,無急性加重的比例,安慰劑,隨機(jī)化之后的天數(shù),42,42,FEV1離基線 的平均變化值 (mL),*p0.01; *p0.0001 vs ICS; ICS的基線值為 970 mL, ICS撤用的基線值為981 mL；SE, 標(biāo)準(zhǔn)偏差,12231218,11351135,1114 1092,10771058,970935,nICS 撤用ICS,43,WISDOM研究：撤用ICS組FEV1顯著下降,Magnussen H, et al. Respiratory Medicine. 2014;108;593-599.,43,其他藥物,磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑： 通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸講解來減輕炎癥。 常見不良反應(yīng)為惡心、食欲下降、