高鈣血癥與高血鈣危象08086

1、高鈣血癥與高血鈣危象,診斷、鑒別診斷與治療,高鈣血癥,定義,高鈣血癥是指血清鈣大于2.75mmol/L。 為一種鈣代謝異常。 臨床表現(xiàn)差異很大： 可毫無癥狀 也可嚴(yán)重致昏迷、死亡。,鈣的代謝與調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)鈣的三種靶器官 1、骨：骨溶解釋放鈣、磷。 2、腎：腎小球濾過與腎小管重吸收鈣、磷。 3、腸：腸道吸收鈣、磷。,鈣的代謝與調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)鈣的三種激素： 1、甲狀旁腺激素：甲狀旁腺主細(xì)胞分泌。 2、降鈣素：甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞分泌） 3、1,25-(OH)2D3 ：食物中膽固醇 7-脫氫膽固醇 維生素D3 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 。,脫氫,紫外線,肝臟25羥化酶,腎臟1- a

2、羥化酶,高鈣血癥病因,引起高血鈣的病因很多。 （一）按疾病病因分類： 1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 2、惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、肺癌（尤其鱗癌）、腎癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。 3、維生素D中毒。,4、非甲狀旁腺的內(nèi)分泌疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胰島細(xì)胞腫瘤。 5、藥物性高鈣血癥：噻嗪類利尿劑、碳酸鋰、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。 6、急性腎功能衰竭。 7、家族性高血鈣、低尿鈣癥。 8、其他：結(jié)節(jié)病、克汀病、乳-堿綜合征、制動。,（二）按是否由于PTH所致分類： 1、由PTH增加所致： 原發(fā)性甲旁亢 繼發(fā)性甲旁亢 三發(fā)性甲旁

3、亢 假性甲旁亢 2、非PTH增加所致：,原發(fā)性甲旁亢,甲狀旁腺腺瘤：80，多單發(fā)。 甲狀旁腺增生：15，多四個腺體均累及。 甲狀旁腺腺癌：罕見。,繼發(fā)性甲旁亢,各種原因（如維生素D缺乏，腎小管酸中毒）引起的血鈣降低 刺激甲狀旁腺合成及分泌 PTH,三發(fā)性甲旁亢,長期低血鈣 繼發(fā)甲旁亢 繼而發(fā)生甲狀旁腺組織增生或腺瘤，自主分泌PTH。 可發(fā)生于吸收不良綜合癥，慢性腎功能衰竭。,假性甲旁亢,又稱異源性PTH綜合征，見于分泌PTH或其前體，或具有PTH作用樣物質(zhì)的惡性腫瘤。 分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等。 分泌前列腺素E：腎癌、前列腺癌等。,多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤,按累及內(nèi)分泌腺體不同分三型： 型：累及甲狀

4、旁腺、胰腺、垂體、腎上腺皮質(zhì)。 型：累及甲狀腺、甲狀旁腺、嗜鉻細(xì)胞 型：多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌。 前兩型累及甲狀旁腺，可發(fā)生高鈣血癥。 原發(fā)甲旁亢合并胰島胃泌素瘤稱ZollingerEllison綜合征。,多發(fā)性骨髓瘤,漿細(xì)胞惡性增生 分泌破骨細(xì)胞刺激因子、IL-1、TNF 廣泛浸潤骨髓，引起骨質(zhì)破壞 堿性磷酸酶不高 原發(fā)病表現(xiàn)：多發(fā)骨痛、骨質(zhì)疏松；血沉加快、血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白陽性、貧血。血涂片可見緡錢狀紅細(xì)胞。骨髓中漿細(xì)胞超過15%并有形態(tài)異常有助于診斷。,維生素D中毒,長期服用維生素D史 多見于甲狀腺手術(shù)后損傷甲狀旁腺，維生素D及鈣劑替代治療后中毒 致腸道吸

5、收鈣增多、腎小管重吸收鈣增多 腎上腺皮質(zhì)激素治療有效,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移,癌細(xì)胞直接溶解骨質(zhì)鈣 原發(fā)病表現(xiàn),結(jié)節(jié)病,機體免疫異常 全身非干酪性肉芽腫疾病，以肺臟和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最常見。 引起發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗；可有明顯肺內(nèi)癥狀：咳嗽、血痰，肺間質(zhì)纖維化。血沉加快、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶增高。 結(jié)核菌素試驗可陽性，Keim抗原試驗陽性。 胸部X線檢查對診斷該病意義大。 引起高血鈣原因不清，有報導(dǎo)認(rèn)為與維生素D有關(guān)，致腸道吸收鈣增加。,家族性高血鈣、低尿鈣癥,青年發(fā)病 高血鈣、低尿鈣,高鈣血癥發(fā)病機制,骨質(zhì)破壞，釋放鈣磷，PTH起主要作用 腎臟重吸收鈣增加 腸道吸收鈣磷增加，維生素D起主要作用。,臨床

6、表現(xiàn),表現(xiàn)多樣 可無明顯癥狀 可引起全身各系統(tǒng)器官損害 可發(fā)生高血鈣危象,神經(jīng)肌肉系統(tǒng),神志方面：可發(fā)生嗜睡、淡漠、神志障礙，甚至昏迷 精神方面：可發(fā)生精神錯亂、抑郁、幻覺、記憶力差、注意力不集中 肌肉：神經(jīng)肌肉興奮性降低普遍性肌無力,消化系統(tǒng),胃腸道平滑肌張力低下：食欲不振、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘 消化性潰瘍：刺激胃竇G細(xì)胞分泌胃泌素 胃壁細(xì)胞分泌胃酸增加 急性胰腺炎：促進(jìn)胰酶分泌 激活胰蛋白酶原 胰腺鈣鹽沉積，胰管阻塞,心血管系統(tǒng),心肌收縮力加強，心率減慢 心律失常,泌尿系統(tǒng),多尿、夜尿增多、口渴多飲 尿路結(jié)石：腎絞痛、血尿 繼發(fā)尿路感染,其它,異位鈣化 骨痛、骨骼變形、病理性骨折,

7、輔助檢查,（一）血 血鈣： 2.75mmol/L（正常范圍2.25 2.75mmol/L ） 血磷：正常范圍0.97 1.61mmol/L PTH：正常范圍24 36pmmol/L 堿性磷酸酶：正常范圍5 12金氏單位,（二）尿 尿鈣：24h排泄量5.0mmol為升高 尿羥脯胺酸、羥脲胺酸 尿cAMP,（三）甲狀旁腺功能試驗 腎小管磷重吸收率 鈣耐量試驗：快速滴注葡萄糖酸鈣2g后是否抑制PTH分泌 皮質(zhì)醇抑制試驗：口服氫化可的松50mgtid 10天對降鈣是否有效,（四）心電圖 Q-T間期縮短、S-T段縮短或消失 常伴有明顯u波 嚴(yán)重者QRS增寬、P-R間期延長、T波低平或倒置 可出現(xiàn)室早、高

8、度AVB,（五）X線檢查 骨質(zhì)吸收，脫鈣疏松：以指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收、顱骨斑點狀脫鈣，牙槽骨板吸收常見 骨折及畸形 骨硬化，異位鈣化 多發(fā)性、反復(fù)發(fā)生的尿路結(jié)石及腎實質(zhì)鈣鹽沉積,（六）其他 B超 CT MRI 放射性核素掃描 選擇性動脈造影,診斷與鑒別診斷,診斷：血清鈣大于2.75mmol/L即可診斷高鈣血癥。 鑒別診斷：引起高鈣血癥病因眾多。鑒別主要依靠各病原發(fā)表現(xiàn)，下表簡略列出幾種常見病的鑒別。,高血鈣危象,高血鈣危象,血鈣大于3.75mmol/L 頑固惡心、嘔吐、便秘、腹痛、煩渴、多尿、脫水、無力、高熱、易激、嗜睡、譫妄、昏迷，可發(fā)生心律紊亂，可致死。,治療,原則：限制腸道鈣的攝入，抑

9、制骨鈣釋放，增加鈣自腎臟排出，補充足量水分，糾正電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，治療腎功能衰竭。 （一）高血鈣的治療 1、低鈣飲食，給予富含草酸、磷酸鹽飲食以減少腸道吸收鈣,2、大劑量生理鹽水 矯正病人嚴(yán)重失水，補充血容量及細(xì)胞外液不足，稀釋血鈣 通過輸入多量鈉鹽，增加尿鈉排泄的同時增加鈣的排出 開始每34小時靜滴1升，24h應(yīng)補給46升,3、應(yīng)用排鈉利尿劑 常用速尿80100mg靜脈小壺滴入 噻嗪類利尿劑禁用,4、降鈣素 抑制鈣的吸收 益鈣寧（Elcatonin）肌肉注射1ml，26小時血鈣降低，持續(xù)612小時 密鈣息（Miacalcic）510IU/kg，加于5葡萄糖液500ml，緩慢滴入，至少6h，注射前應(yīng)作皮試。,5、糖皮質(zhì)激素 氫化可的松100mg靜滴 抑制維生素D作用 對甲狀旁腺外的高鈣血癥有效,6、監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡 注意補鉀、補鎂 注意高氯性代謝性酸中毒,7、磷鹽 口服中性磷酸鹽合劑：磷酸氫二鈉磷酸二氫鈉 可導(dǎo)致鈣鹽異位沉積,8、抑制PTH合成與分泌的藥物 甲氰米胍200300mg，tid，po 普萘洛爾10mg，tid，po 消炎痛 25mg，tid，po,9、光輝霉素 細(xì)胞毒制劑 骨髓抑制及肝、腎損害,10、螯合治療 EDTA-Na2 （