常見(jiàn)內(nèi)科危重病人的護(hù)理常規(guī)PPT課件

1、1、常見(jiàn)內(nèi)科重癥患者的護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)老師：胡星瀾，農(nóng)五師醫(yī)院內(nèi)二科：樊偉娟，2、內(nèi)容提綱，一、昏睡護(hù)理常規(guī)二、腦出血護(hù)理常規(guī)三、心肌梗死護(hù)理常規(guī)四、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī).3淺昏睡的臨床特點(diǎn)：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)但強(qiáng)烈可表現(xiàn)為表情和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，無(wú)法喚醒瞳孔對(duì)光反射正常，存在角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等。 深昏迷的臨床特征：神志全部喪失，對(duì)外界的各種刺激無(wú)反應(yīng)，眼球固定，瞳孔擴(kuò)大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失.4，護(hù)理評(píng)價(jià)：1.詢問(wèn)患者家屬或知情同意的發(fā)病前情況，急性感染，高血壓，有無(wú)冠心病2 .患者體溫脈搏3 .檢查瞳孔大小、對(duì)光反射、兩側(cè)是否對(duì)稱、皮膚顏色、肢體溫度等。 4

2、 .檢查有無(wú)深淺反射異常、麻痹、腦膜刺激癥。 5 .觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。5、護(hù)理措施： 1、患者平臥，頭偏一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，保持呼吸道暢通。 2 .仔細(xì)觀察病情變化，喚醒昏迷者，了解意識(shí)狀況。 病床使用床欄，對(duì)躁動(dòng)不安、譫妄患者，根據(jù)需要使用約束帶的痙攣或者痙攣者，在兩臼齒之間放置開(kāi)口器或者牙墊，對(duì)于能夠防止舌咬傷的舌后墜者，使用舌鉗引出舌頭，以免舌根后墜妨礙呼吸。 3 .把床單弄平，保持干凈，干燥，每2小時(shí)換一次體位，或翻身，有條件者睡氣墊。 床上的擦浴每天一次，保持全身皮膚清潔。 病情許可時(shí)，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止肢體萎縮和足下垂。 對(duì)于眼瞼不能閉合的人，可以用濕鹽水紗布遮

3、住眼睛，防止角膜損傷。 5、口腔護(hù)理2次/日，適當(dāng)選擇漱口。 口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油膏開(kāi)口呼吸者，用濕鹽水紗布復(fù)蓋口鼻。 保持大小的話會(huì)變得順暢。 對(duì)于導(dǎo)尿管留置者，用1:1000的苯溴胺棉球每天消毒尿道口2次，及時(shí)進(jìn)行尿的拋棄和尿?qū)氪母鼡Q。 記錄7、24小時(shí)的出入水量，交接床頭。 8 .裝備急救藥品和器械。 7、腦出血護(hù)理程序，內(nèi)囊出血臨床特點(diǎn)：急性發(fā)病，迅速出現(xiàn)劇烈的頭疼、嘔吐、對(duì)側(cè)肢體完全松弛性偏癱，常伴頭、眼轉(zhuǎn)向出血病灶一側(cè)，呈現(xiàn)“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀(偏癱、偏身) .8、護(hù)理評(píng)價(jià)：1.病史評(píng)價(jià)：有高血壓病史有無(wú)劇烈的頭疼史、有無(wú)腦中風(fēng)家族史等。 2 .身體評(píng)價(jià)：意識(shí)、瞳孔(兩

4、側(cè)“針尖樣”縮小是腦橋出血的特征表現(xiàn))、語(yǔ)言功能、肌力、生命體征、腦膜炎刺激等。9、肌力等級(jí)法，0級(jí)完全癱瘓1級(jí)肌肉可收縮，動(dòng)作2級(jí)肢體不能在床面上移動(dòng)，但3級(jí)肢體不能抬起床面，抵抗4級(jí)不能抵抗動(dòng)作，但5級(jí)正常肌力比正常差，10、護(hù)理措施：1.頭冰袋是頭部的在發(fā)病后2448小時(shí)內(nèi)避免移動(dòng)，保持病房安靜，限制會(huì)面。 給譫妄躁動(dòng)患者開(kāi)保護(hù)性床欄。 2 .給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富的維生素及容易消化的食物。 意識(shí)障礙者及吞咽困難者給予鼻飼流食。 3 .遵醫(yī)囑觀察藥物的治療和療效。 靜脈滴注20甘露醇時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，觀察尿量，如24小時(shí)內(nèi)尿量400mL應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。、11、4 .嚴(yán)格觀察病情變化

5、預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。 及時(shí)記錄生命體征、神志、瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)尿量和水、電解質(zhì)的變化。 應(yīng)警惕腦疝的形成，如頭疼、嘔吐、血壓升高、意識(shí)障礙加深、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等。 患者出現(xiàn)口吃、腹脹胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。 5 .保持呼吸道暢通，給予吸氧。 昏迷者頭偏一側(cè)，及時(shí)吸痰防止異物及痰液堵塞。 定時(shí)翻身預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。12、6 .保持大便通暢，避免用力排便，進(jìn)行腹部按摩，可按照醫(yī)生的指示應(yīng)用拉肚子藥物，但禁止灌腸(避免顱內(nèi)壓增高引起腦疝或再次出血)。 7、維持癱瘓肢體功能位，盡快進(jìn)行肢體功能和語(yǔ)言康復(fù)，使患者盡量恢復(fù)生活的自我管理能

6、力。 保持床單平整，皮膚清潔，防止褥瘡的發(fā)生。 8 .給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)患者積極治療。13、健康指導(dǎo)：1.堅(jiān)持低鹽低脂飲食，多吃新鮮蔬菜水果保持大便暢通禁煙酒忌、避免暴飲暴食過(guò)勞情緒興奮等不良刺激，預(yù)防再出血。 2 .遵醫(yī)囑服藥控制血壓、血脂等。 高血壓者不得自行增減降壓藥或使其無(wú)效。 3 .指導(dǎo)肢體功能麻痹者早期進(jìn)行肢體功能康復(fù)。14、心肌梗塞的護(hù)理程序，1 .疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，患者常有焦慮不安、出汗、恐懼或垂死感。 少數(shù)患者無(wú)疼痛，最初為休克或急性心力衰竭2 .全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增加等3 .胃腸癥狀疼痛劇烈，伴惡心、嘔吐和上腹部脹痛4 .心率異常多發(fā)生于發(fā)病

7、1-2周內(nèi)，伴頭暈、乏力等癥狀5 .休克：收縮壓80Hg 2 .心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射到其他部位。 3 .血壓、脈搏、心率、心率的變化。 4 .患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和心理負(fù)擔(dān)能力。16、護(hù)理措施： 1、臥床：發(fā)病后13天內(nèi)絕對(duì)要臥床，自我管理活動(dòng)如洗臉、吃飯、排便、翻身等由護(hù)士協(xié)助完成。 對(duì)患者、家屬說(shuō)明絕對(duì)臥床的目的是減少心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)荷，隨著病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量。 2、疼痛護(hù)理：疼痛使患者煩躁，加重心臟負(fù)擔(dān)，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵照醫(yī)囑給予嗎啡、吡嗪皮下或肌肉注射，硝酸甘油聯(lián)合靜脈滴注或口服硝酸異山梨酯. 隨時(shí)聽(tīng)患者疼痛的變化。 3、吸氧：給予24

8、L分持續(xù)吸氧，增加心肌氧的供給。17、4、保持情緒穩(wěn)定：患者心前區(qū)疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)有人在患者身邊安慰患者，給予心理支持。 5、飲食護(hù)理：前23天以流食為主，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘肓魇场④浭臣捌帐场?飲食是低脂肪容易消化的食品，需要少量的飲食。 6、病情觀察：監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜顏色、心率、心率及尿量，發(fā)現(xiàn)異常即報(bào)醫(yī)生，協(xié)助急救。18、7、排便護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成每天定時(shí)排便的習(xí)慣，遵照醫(yī)囑給予瀉藥，指導(dǎo)患者大便時(shí)不用力，能防止心力衰竭、肺梗死引起心臟驟停。 8、溶栓護(hù)理：心肌梗死發(fā)生于6小時(shí)內(nèi)者，可按醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療，其目的是使閉塞冠脈再通，使心肌再灌注。護(hù)理工作包括：患者有無(wú)

9、活動(dòng)性出血，腦血管疾病等溶栓禁忌癥按照醫(yī)生的指示迅速制備溶栓藥，給藥，使用鏈激酶需要皮試，注意給藥后有無(wú)發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，給藥期間是否發(fā)生皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血， 特別要注意消化道出血給藥后，監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及凝血時(shí)間，判斷溶栓療效。19、健康指導(dǎo)：1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖、運(yùn)動(dòng)不足等不良因素。 2、合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制飯量，忌刺激性食品和煙、酒，少吃動(dòng)物脂肪和膽固醇、熱量、糖類(lèi)含量高的食品，多吃蔬菜、水果。 3 .避免緊張、疲勞、情緒興奮、便秘、感染等各種誘發(fā)因素。 4 .注意勞逸結(jié)合，在康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)。 5 .遵醫(yī)囑服藥，定期門(mén)診隨訪，堅(jiān)持治療。 6

10、.指導(dǎo)患者和家屬在病情突然變化時(shí)采取簡(jiǎn)易應(yīng)急措施。 20、糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理例行程序，臨床表現(xiàn)：初感疲勞乏力、極度口渴、多尿多飲、重癥酸中毒時(shí)出現(xiàn)深呼吸，有爛蘋(píng)果味、困倦、焦躁，癥狀進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、尿量減少、皮膚干燥、脈搏細(xì)速及血壓下降。 晚期各種反射遲鈍，甚至消失，陷入昏迷狀態(tài)。21、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理程序、護(hù)理評(píng)價(jià)：1.有無(wú)惡心、嘔吐、厭食、極度口渴等表現(xiàn)。 2 .有無(wú)呼吸困難，呼氣中有無(wú)腐爛的蘋(píng)果味。 3 .皮膚彈性、眼球有無(wú)下沉、精神狀態(tài)等。 4、誘因：胰島素劑量不足或治療中斷、飲食失誤等.22、護(hù)理措施： 1、絕對(duì)臥床不起，安排專(zhuān)家護(hù)理，仔細(xì)觀察病情變化。 2、惡心嘔吐的護(hù)理：迅速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體狀況。 3、加強(qiáng)病情觀察，如監(jiān)測(cè)記錄意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小和反應(yīng)、體溫、呼吸、血壓和心率等血糖、血酮、血?dú)夥治龅淖兓?，協(xié)助醫(yī)生治療。 4 .注意安全，意識(shí)障礙者要打擾床位，準(zhǔn)時(shí)翻身，保持皮膚完整性。 5 .遵醫(yī)