急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南醫(yī)學(xué)ppt課件

1、非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征 ESC指南解讀,1,PPT學(xué)習(xí)交流,證據(jù)分級及推薦級別,證據(jù)分級 ：大樣本雙盲RCT或樣本RCT的Meta分?jǐn)?shù)得出的與臨床相關(guān)的結(jié)果。 ：小樣本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代標(biāo)志物的RCT。 ：非隨機(jī)對照研究，觀察性（隊列）研究，病例對照研究或橫斷面研究。 ：專家委員會或相關(guān)權(quán)威意見 ：專家意見 推薦級別 A：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒?jié)撛诘娘L(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對適用的患者討論該醫(yī)療行為。 B：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過潛在的風(fēng)險。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對適用的患者討論該醫(yī)療行為。 C：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為

2、能提供益處，但獲益與風(fēng)險十分接近，無法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體考慮。 D：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為潛在風(fēng)險超過益處。臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷和風(fēng)險分層,（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、 ECG 和實驗室檢查結(jié)果等，對患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險分層。（I，A） （2）建議患者就診后 10 min 內(nèi)迅速行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經(jīng)驗的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。（I，B） （3）如果標(biāo)

3、準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ECG 結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加 ECG 導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C） （4）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）,3,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷和風(fēng)險分層,（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） （6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B） （7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險分?jǐn)?shù)來診斷評估患

4、者病情。（I，B） （8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險。（IIb，B）,4,PPT學(xué)習(xí)交流,影像學(xué)檢查,（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG 結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在 ACS，建議行無創(chuàng)性的負(fù)荷試驗誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I，A） （2）建議行超聲心動圖以評估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C） （3）如果心肌鈣蛋白和 / 或 ECG 結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度 CAD，可考慮行 MDCT 冠脈造影檢查。（IIa，A）,5,PPT學(xué)習(xí)交流,監(jiān)測方法,（1）建議持續(xù)監(jiān)測心律，直到排除或

5、確診 NSTEMI。（I，C） （2）建議將 NSTEMI 患者收入監(jiān)護(hù)病房。（I，C） （3）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建議行 24 h 心律監(jiān)測或者 PCI。（IIa，C） （4）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建議行至少 24 h 的心律監(jiān)測。（IIa，C） （5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb，C）,6,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血藥物的若干建議,1. 如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無受體阻滯劑的禁忌癥，建

6、議早期開始阻劑治療。（I，B） 2. 除非患者的心功能進(jìn)展為 Kilip III 或者更高，建議持續(xù)使用受體阻滯劑。（I，B） 3. 對于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C） 4. 對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用受體阻滯劑。（IIa，B）,7,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議,1. 口服抗血小板藥物治療 （1）對于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計量為 150-300 mg 以

7、及維持劑量為 75-100 mg/ 天，長期給藥，與治療策略無關(guān)。（I，A） （2）如果沒有如重度的出血風(fēng)險之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個月。（I，A） 對于所有中高缺血風(fēng)險（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 符合劑量，90 mg，bid）。（I，B） 對于接下來準(zhǔn)備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg 符合劑量，10 mg/ 天）。（I，B） 對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300

8、-600 mg 負(fù)荷劑量，75 mg，qd）。（I，B） （3）對于疑似有高出血風(fēng)險且行 DES 植入的患者，建議在植入手術(shù)后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A） （4）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）,8,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議,2. 靜脈內(nèi)抗血小板治療 （1）若在 PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C） （2）對于預(yù)行 PCI 治療，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A） （3）對于冠脈

9、解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A）,9,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者應(yīng)用抗血小板藥物的建議,3. 長期 P2Y12 抑制劑治療 在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年。（IIb，A） 4. 一般治療建議 （1）對于有高胃腸出血風(fēng)險的患者，建議在 DAPT 方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（I，B） （2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實施困難，若服用 P2Y12 抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格

10、雷至少 7 天。（IIa，C） （3）如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑，PCI 手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個月和 3 個月。（IIb，C）,10,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝藥物的若干建議,1. 診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險，建議腸道外抗凝藥物。（I，B） 2. 無論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B） 3. PCI 手術(shù)期間，建議將普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后 4

11、 h 內(nèi)注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A） 4. 若患者預(yù)行 PCI 且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100 IU/Kg，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-70 IU/Kg）。（I，B） 5. 對于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行 PCI 的患者，建議單獨使用普通肝素，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）,11,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝藥物的若干建議,6. 如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素

12、（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B） 7. 對于預(yù)行 PCI 手術(shù)且術(shù)前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B） 8. 在普通肝素治療后，且有活化凝血時間作為參考的情況下，可考慮 PCI 術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B） 9. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C） 10. 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B） 11. 對于既往無卒中或 TIA，但處于高缺血風(fēng)險和低出血風(fēng)險的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持續(xù)用藥 1 年）。（IIb，B）

13、,12,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議,NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案 1. 對于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加 OAC。（I，C） 2. 不管治療方案中 OAC 如何使用，建議對中高危患者早期行冠脈造影檢查（24 h 之內(nèi)）。（IIa，C） 3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎(chǔ)上添加使用阿司匹林 + P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C） 對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下： 1. 抗凝藥物 （1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC

14、）的服用時間如何，或者使用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療的患者的 INR2.5，建議 PCI 術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C） （2）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治療。（I，C）,13,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議,2. 抗血小板治療 （1）對于 NSTE-ACS 和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括 P2Y12 抑制劑的 DAPT。（IIa，C） （2）如果出血風(fēng)險較低，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法

15、 12 個月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯(lián)療法，維持治療 6 個月。（IIa，C） （3）如果出血風(fēng)險較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法 12 個月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯(lián)療法，維持治療 1 個月。（Iib，C） （4）對于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為OAC+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法。（IIb，B） （5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（

16、III，C）,14,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者出血管理和輸血的若干建議,1. 對于因 VKA 相關(guān)出血事件而面臨生命危險的患者，建議使用 IV 因子凝血酶原復(fù)合物快速逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子 VII。另外，若需要反復(fù)靜脈注射維生素 K（10 mg），建議緩慢注射給藥。（IIa，C） 2. 對于因 NOAC （新型抗凝藥）相關(guān)持續(xù)出血事件而面臨生命危險的患者，可以考慮使用凝血酶原復(fù)合物或者激活凝血酶原復(fù)合物。（IIa，C） 3. 對于貧血但無活動性出血證據(jù)的患者，如果出現(xiàn)血液動力學(xué)受損、血細(xì)胞比容25% 或者血紅蛋白水平低于 7 g/d

17、L，可以考慮輸血。（IIb，C）,15,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議,1. 無論血管再通的策略如何，如果沒有過分的出血風(fēng)險等禁忌癥，建議使用阿司匹林 + P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)抗血小板療法，維持治療 12 個月。（I，A） 2. 建議組織一個心臟團(tuán)隊，權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，指導(dǎo) CABG 手術(shù)時間和 DAPT 管理。（I，C） 3. 如果患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性心肌梗死或者極高危冠脈結(jié)構(gòu)異常，無論抗血小板治療如何，建議立即行 CABG 治療，不予延期。（I，C） 4. 如果患者沒有出現(xiàn)進(jìn)行性出血事件，建議

18、 CABG 術(shù)后 6-24 h 內(nèi)給予阿司匹林治療。（I，B）,16,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者預(yù)行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的抗血小板治療的若干建議,5. 建議 CABG 術(shù)前持續(xù)使用低劑量的阿司匹林。（I，B） 6. 對于預(yù)行 CABG 且在接受 DAPT 的患者，考慮在術(shù)前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷，術(shù)前 7 天停普拉格雷。（Ia，B） 7. CABG 術(shù)后，一旦患者病情穩(wěn)定，建議恢復(fù) P2Y12 抑制劑治療。（Ia，C） 8. 在 P2Y12 抑制劑停藥之后，考慮監(jiān)測血小板功能，以縮短 CABG 術(shù)時間窗。（Ib，B）,17,PPT學(xué)習(xí)交流,非 ST

19、段抬高型 ACS 侵入性冠脈造影和血運重建推薦,1. 患者至少具備以下一項極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重復(fù)性動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高，推薦立即（140，推薦早期（24 h）行介入治療。（I，A） 3. 患者至少具備以下一項中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿病；腎功能不全（eGFR60 mL/min/1.73 m2）；LVEF40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行 PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109GRACE 評分 140，或者非侵入

20、性檢查時復(fù)發(fā)心絞痛或缺血，推薦 72 小時內(nèi)行介入治療。（I，A）,18,PPT學(xué)習(xí)交流,非 ST 段抬高型 ACS 侵入性冠脈造影和血運重建推薦,4. 無上述危險指標(biāo)以及無癥狀復(fù)發(fā)的患者，推薦介入評估之前行非侵入性檢查（優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查）。（I，A） 5. 對于經(jīng)橈動脈冠脈介入診療經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈動脈途徑冠脈造影和 PCI。（I，A） 6. 對于需要行 PCI 的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。（I，A） 7. 對于多支冠脈病變的患者，推薦根據(jù)臨床情況、合并癥以及疾病嚴(yán)重程度（包括病變分布、病變特征和 SYNTAX 評分）選擇血運重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI 或

21、冠脈搭橋手術(shù)）。（I，C） 8. 對于因出血風(fēng)險增加計劃短期雙聯(lián)抗血小板（30 天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（IIb，B）,19,PPT學(xué)習(xí)交流,老年非 ST 段抬高型 ACS 管理推薦,1. 推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗血栓治療。（I，C） 2. 對于老年患者，應(yīng)該考慮行侵入性檢查，條件合適的話，可在仔細(xì)評估潛在風(fēng)險和獲益、預(yù)期生命期限、合并癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)以及患者價值和偏好后進(jìn)行血運重建。（IIa，A） 3. 考慮調(diào)整 受體阻滯劑、ACEI、ARBs 和他汀藥物劑量預(yù)防藥物副作用。（IIa，C）,20,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者慢性腎臟疾病治療的若

22、干建議,1. 建議對所有患者檢查腎小球過濾（GFR）評估腎臟功能。（I，C） 2. 對腎功能正常的患者給予一線抗栓治療，根據(jù)具體情況進(jìn)行計量調(diào)整（I，B） 3. 建議根據(jù)腎功能障礙的程度，將胃腸外抗凝藥物更換為普通肝素或者調(diào)整璜達(dá)肝癸鈉、低分子肝素、比伐盧定和小分子 GPIIb/IIIa 抑制劑的劑量。（I，C） 4. 當(dāng) GFR30 mL/min/1.73m2 時，將皮下注射或靜脈注射的抗凝藥物改為普通肝素輸注。（I，C） 5. 若患者預(yù)行有創(chuàng)檢查或治療，建議使用低滲或等滲造影劑。（I，A） 6. 仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險利益比，尤其是考慮到腎功能不全的嚴(yán)重程度之后，如果有必要的話，建議行冠脈造影檢查。

23、（I，B） 7. 若患者預(yù)行 PCI 治療，建議首選新一代的 DES，而不是 BMS（I，B） 8. 若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD），且手術(shù)風(fēng)險在可接受的范圍內(nèi)，預(yù)期壽命超過 1 年，則 CABG 優(yōu)于 PCI。（I，B） 9. 若患者患有多支血管病變的冠脈疾?。–AD），但手術(shù)風(fēng)險在超出了可接受的范圍，預(yù)期壽命1 年，PCI 優(yōu)于 CABG。（I，B）,21,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 患者急性心衰治療的若干建議,1. 建議行緊急心動超聲檢查以評估左心室和瓣膜功能，以及排查機(jī)械性并發(fā)癥。（I，C） 2. 對于難治性心絞痛、ST 段改變或者心源性休克的急性心衰患

24、者，建議立即行冠脈造影。（I，B） 3. 對于心源性休克的患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)無異常，建議立即行 PCI 檢查。（I，B） 4. 對于心源性休克患者，如果冠脈結(jié)構(gòu)不適于 PCI，建議立即行 CABG。（I，B） 5. 對于發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥的 NSTEACS 患者，建議立即組織心臟團(tuán)隊進(jìn)行討論。（I，C） 6. 若患者由于機(jī)械性并發(fā)癥導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定或者心源性休克，建議行主動脈內(nèi)球囊泵植入。（IIa，C） 7. 建議對心源性休克患者行短期機(jī)械性循環(huán)支持。（Ib，C） 8. 不建議對心源性休克的患者常規(guī)行主動脈內(nèi)球囊泵植入。（III，B）,22,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于非 ST 段抬高型 ACS 誘

25、發(fā)心衰治療的若干建議,1. 患者病情穩(wěn)定之后 LVEF 40% ，建議使用 ACEI（如果不耐受則換為 ARB），以減少死亡風(fēng)險、復(fù)發(fā) MI 和因心衰入院的概率。（I，A） 2. 患者病情穩(wěn)定之后 LVEF 40% ，建議使用受體阻滯劑，以減少死亡風(fēng)險、復(fù)發(fā) MI 和因心衰入院的概率。（I，A） 3. 無論是否已經(jīng)接受 ACEI 或者受體阻滯劑治療，如果患者的 LVEF 35% 且癥狀持續(xù)，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（醛固酮類），以降低心衰住院率和死亡率。（I，B） 4. 若患者 LVEF 40%，建議使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，首選依普利酮，以降低心血管疾病住院和死亡率。（I，B） 5. 若

26、患者有重度左心室功能不全（LVEF 35%），建議行輔助設(shè)備治療（根據(jù) QRS 間期選用 CRT-D 或 ICD）。患者的預(yù)期壽命需1 年，且功能狀態(tài)良好。（I，A） 6. 對于 LVEF 35% 的 CAD 患者，在植入 ICD 或 CRT-D 之前，需考慮做殘余缺血和隨后的血管重建相關(guān)的檢查。在植入 ICD 或 CRT-D 之前，若已行血管重建，建議 6 個月內(nèi)評估不良左心室重構(gòu)。（IIa，B）,23,PPT學(xué)習(xí)交流,糖尿病合并非 ST 段抬高型 ACS 患者管理推薦,（1）推薦所有非 ST 段抬高型 ACS 患者篩查糖尿病，監(jiān)測已知糖尿病或入院高糖血癥患者血糖水平。（I，C） （2）對于

27、血糖 10 mmol/L（180 mg/dL）的 ACS 患者，應(yīng)考慮降糖治療，根據(jù)合并癥制定降糖目標(biāo)，避免低血糖發(fā)生。（IIa，C） （3）對于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，應(yīng)考慮放寬降糖。（IIa，C） 2. 抗栓治療和介入策略 （1）對于糖尿病和無糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療。（I，C） （2）優(yōu)先推薦侵入性診療。（I，A） （3）對于基線腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或 PCI 術(shù)后 2-3 天監(jiān)測腎功能。（I，C） （4）對于行 PCI 的患者，推薦優(yōu)先選擇新一代 DESs。（I，A） （5）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變，且手術(shù)風(fēng)險在

28、可接受范圍內(nèi)的患者，推薦優(yōu)先選擇 CABG。（I，A） （6）對于多支冠脈穩(wěn)定型病變且 SYNTAX 評分 22 分的患者，可考慮將 PCI 作為 CABG 替代治療方案。（IIa，B）,24,PPT學(xué)習(xí)交流,房顫合并非 ST 段抬高型 ACS 管理推薦,1. 若無禁忌，推薦所有患者接受抗凝藥物治療。（I，A） 2. 對于房顫合并肌鈣蛋白水平升高的患者，應(yīng)考慮檢查是否存在心肌缺血。（IIa，C）,25,PPT學(xué)習(xí)交流,房顫合并快速心室率患者,1. 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦電復(fù)律。（I，C） 2. 對于非緊急恢復(fù)竇性心律的患者，推薦電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律，旦該方案只適用于房顫發(fā)作 48

29、h 或經(jīng)食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C） 3. 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦靜脈注射受體阻滯劑減少心室率。（I，C） 4. 若受體阻滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強(qiáng)心苷類藥物控制心室率。（IIb，C） 5. 對于未使用受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率。（IIb，C） 6. 不推薦使用 I 類抗心律失常藥物。（III，B） 7. 不推薦維納卡蘭。（III，C）,26,PPT學(xué)習(xí)交流,非 ST 段抬高型 ACS 患者血小板減少管理推薦,1. 治療過程中血小板降至 100 000/uL（或相比于基線降低超

30、過 50%），推薦立即停用 GPIIb/IIIa 抑制劑和 / 或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素產(chǎn)物）。（I，C） 2. 對于接受 GPIIb/IIIa 抑制劑治療的患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重活動性出血或嚴(yán)重?zé)o癥狀性血小板減少（血小板 10000/uL）時，推薦輸注血小板。（I，C） 3. 對于既往或可疑發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的患者，推薦采用非肝素抗凝。（I，C） 4. 推薦采用無 HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥） 風(fēng)險或 HIT 低風(fēng)險的藥物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，預(yù)防 HIT 的發(fā)生。（I，C）,27,PPT學(xué)習(xí)交流,非 ST 段抬高型 ACS 長期管理推薦,1. 推薦

31、建議所有患者改善生活方式（包括戒煙、規(guī)律運動和健康飲食）。（I，A） 2. 除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動高強(qiáng)度他汀治療，并長期維持。（I，A） 3. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 或心衰、高血壓或糖尿病患者服用 ACEI，ARBs 可作為 ACEI 替代藥物，尤其是 ACEI 不耐受時。（I，A） 4. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 的患者服用受體阻滯劑。（I，A）,28,PPT學(xué)習(xí)交流,非 ST 段抬高型 ACS 長期管理推薦,5. 對于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，

32、且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A） 6. 推薦舒張壓目標(biāo)值 90 mmHg（糖尿病患者 85 mmHg）。（I，A） 7. 患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A） 8. 盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL 仍 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類降脂藥物進(jìn)一步降低 LDL-c。（IIa，B） 9. 患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng) 140 mmHg。（IIa，B）,29,PPT學(xué)習(xí)交流,非 ST 段抬高型 ACS 長期管理推薦,5. 對于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A） 6. 推薦舒張壓目標(biāo)值 90 mmHg（糖尿病患者 85 mmHg）。（I，A） 7. 患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項目以改善生活方