《產(chǎn)科病人的麻醉》PPT課件.ppt

1、高危產(chǎn)科的麻醉,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 白勇,危險(xiǎn)因素,過度肥胖 身材矮小 插管困難 甲狀腺腫大 哮喘/其他肺疾患 心臟病,麻醉意外史 出血傾向 重度先兆子癇/子癇 其他,麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的原因,產(chǎn)科的生理和藥理,心血管系統(tǒng)變化,血容量（+35%） 血漿容量（+45） RBC容量（+20%） HCT（稀釋性貧血） CO（+40%） SV（+30%） HR（+15%） 股靜脈壓（+15torr）,TPR（- 15%） MAP（- 15torr） SBP（- 0-15torr） DBP（- 10-20torr） CVP（不變）,妊娠期體位對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,仰臥綜合征,宮縮的影響,呼吸系統(tǒng)變化,肺

2、泡通氣量增加70% 功能殘氣量降低20% 氣道水腫 PaCO2降低30%,胃腸道改變,胃排空時(shí)間延長 賁門括約肌張力降低（heartburn）,對(duì)藥物反應(yīng)變化,對(duì)吸入麻醉藥需求降低 對(duì)局麻藥需求降低,生理變化對(duì)麻醉影響,功能性殘氣量（FRC）減少和肺泡通氣量的增加提高了母體對(duì)吸入性麻醉劑的 攝取和排出。 FRC減少和基礎(chǔ)代謝率（BMR）增加使產(chǎn)婦易于發(fā)生與氣管插管相關(guān)的呼吸暫停期間的動(dòng)脈低氧血癥。 氣道血管的淤張使產(chǎn)婦在被置入鼻咽通氣道、鼻胃管或氣管導(dǎo)管時(shí)易于出血。,胎盤循環(huán),麻醉用藥對(duì)胎兒的影響：,多數(shù)麻醉藥（阿片類、局麻藥、吸入麻醉藥）可容易地越過胎盤屏障。 影響胎盤藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的因素。 胎兒

3、和新生兒：胎兒循環(huán)的特征可延遲胎兒動(dòng)靜脈血之間平衡，由此延遲了麻醉藥的抑制性影響。,胎兒循環(huán)的特征對(duì)藥物的影響,胎兒肝臟是臍靜脈灌注的首要器官。 胎兒胃腸道、頭部和下肢的血液對(duì)臍靜脈血的稀釋作用。,胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（1）,藥物的物理化學(xué)特征 分子量（500） 脂溶性 蛋白結(jié)合率,胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（2）,藥物濃度差 藥物劑量 靜脈用藥相對(duì)于宮縮的時(shí)機(jī) 血管收縮藥影響,胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)的決定因素（3）,血液動(dòng)力學(xué)影響 仰臥低血壓綜合癥 椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓,子宮血流減少的因素,宮縮 張力過高 胎盤早剝 強(qiáng)直性宮縮 催產(chǎn)素過量 低血壓 交感阻滯 低血容量休克 仰臥低血壓綜合征,高血壓 原發(fā)性 先兆子癇

4、 血管收縮（內(nèi)源） 交感胺釋放 腎上腺髓質(zhì)作用 血管收縮（外源） 多數(shù)擬交感胺（ a ） 麻黃素例外（為主）,剖腹產(chǎn)的麻醉,麻醉選擇取決于手術(shù)的急診程度和胎兒狀況。,剖腹產(chǎn)指征,剖腹產(chǎn)史 頭盆不稱 滯產(chǎn) 引產(chǎn)失敗 先露異常 臀位 產(chǎn)鉗失敗,出血 前置胎盤 妊毒癥 胎兒窘迫 臍帶脫垂 Rh血型不合,椎管內(nèi)麻醉,優(yōu)點(diǎn)為肺誤吸的危險(xiǎn)降低，滿足了母親術(shù)中保持清醒的愿望，并避免了應(yīng)用抑制性藥物。 方法： 腰麻 硬膜外麻醉 CSE,硬膜外和腰麻比較：,起效慢 需藥量大 血流動(dòng)力學(xué)影響緩和 減少了腰麻后頭痛的可能 可延續(xù)至術(shù)后鎮(zhèn)痛。,產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)：,低血壓（予輸液、左傾斜位、麻黃素） 凝血障礙 全脊

5、麻 驚厥（意外局麻藥血管內(nèi)注射，硫賁妥鈉或安定治療） 術(shù)后頭痛 神經(jīng)損傷（胎兒壓迫母體腰骶叢所致）,全麻適應(yīng)癥：,急診 病人選擇 低血容量 感染 凝血異常 神經(jīng)性疾病 椎管內(nèi)麻醉失敗,全麻方法：,誘導(dǎo)前30服抗酸藥 置病人左傾斜位 予吸氧 預(yù)處理（小劑量非去極化肌松劑） SP 4mg/kg or Propofol 1.5-2mg/kg和Scoline 1-1.5mg/kg（環(huán)狀軟骨加壓，宮縮時(shí)給藥）,氣管插管成功后切皮 胎兒娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉藥維持。 避免過度通氣 胎兒娩出和給催產(chǎn)素，并加深麻醉。 病人清醒后拔管。,誤吸和返流的危險(xiǎn),胃內(nèi)容物誤吸的預(yù)防,困難氣道的

6、處理,常規(guī)評(píng)估 通氣困難 插管困難 病人不合作或拒絕 氣切困難 困難氣道管理中積極給氧 考慮相關(guān)方法的優(yōu)點(diǎn)和可行性 清醒或快速誘導(dǎo) 無創(chuàng)或有創(chuàng)技術(shù) 自主呼吸或無自主呼吸 氣管導(dǎo)管在位的確定,過度通氣的危害,全麻的注意事項(xiàng)：,全麻下剖腹產(chǎn)后新生兒狀況與區(qū)域麻醉時(shí)有明顯差別。子宮切開至胎兒娩出時(shí)間（180秒）對(duì)胎兒影響較麻醉技術(shù)更重要。 氣管插管困難時(shí)，更安全的是讓產(chǎn)婦蘇醒，采用其它的插管方法（清醒纖維氣管鏡，區(qū)域麻醉）而不要堅(jiān)持不成功和有損傷的氣管插管試圖。,全麻的危險(xiǎn)：,易缺氧（FRC降低） 易喉痙攣/水腫（粘膜充血） 肺誤吸,先兆子癇/子癇病人的麻醉,先兆子癇危險(xiǎn)因素,高齡初產(chǎn) 既往先兆子癇

7、史經(jīng)產(chǎn)婦 慢性高血壓 糖尿病 多胎妊娠 腎病 肥胖,先兆子癇的病因,發(fā)病機(jī)制,重度先兆子癇的診斷,高血壓（BP160/110mmHg） 蛋白尿（5g/天） 浮腫 少尿 肺水腫及充血性心衰 HELLP綜合征（Hemolysis of red blood cells, Elevated Liver enzyme levels, and Low Platelet count） 視覺或CNS功能障礙 上腹或右上腹部疼痛 胎兒發(fā)育遲緩,非妊娠、正常妊娠和先兆子癇病人的比較,一般處理：,預(yù)防和控制驚厥（硫酸鎂對(duì)肌松劑的影響） 糾正血管內(nèi)液容量（CVP or PCWP 5-10mmHg；尿量0.5-1ml/

8、kg/h） 糾正血壓（hydralazine，nitroprusside） 糾正凝血機(jī)制異常,連續(xù)硬膜外阻滯（n=12）,硬膜外阻滯對(duì)胎盤血流影響（n=9）,全麻（n=8）,麻醉處理：,血容量正常病人左側(cè)臥位時(shí)，硬膜外麻醉（凝血機(jī)制無異常）不一定引起低血壓，而且可明顯改善胎盤灌注。 腰麻由于突發(fā)交感神經(jīng)阻滯可引起劇烈的心血管動(dòng)力學(xué)變化。 腰硬聯(lián)合（CSE）,全麻適于急診剖腹產(chǎn)，避免麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的血壓劇烈變化，以及硫酸鎂和肌松劑的相互作用。 低血壓時(shí)應(yīng)用麻黃素劑量應(yīng)降低（先兆子癇和子癇病人對(duì)血管收縮藥敏感）。,產(chǎn)科出血,產(chǎn)前出血 前置胎盤 胎盤早剝 子宮破裂 產(chǎn)后出血 宮縮無力,產(chǎn)科出血分

9、級(jí),I級(jí)： 失血量15%（900ml） 無明顯低血容量癥狀和體征 II級(jí)： 失血量20-25%（1200-1500ml） 心率增快、低血壓、脈壓變窄 III級(jí)： 失血量30-35%（1800-2000ml） 低血壓、明顯心動(dòng)過速、皮膚濕冷 IV級(jí)： 失血量40% 深度休克、需強(qiáng)力容量復(fù)蘇,前置胎盤,妊娠7個(gè)月后無痛性出血（鮮血）,胎盤早剝,表現(xiàn)為子宮強(qiáng)烈收縮，伴隨陰道出血（暗紅），胎兒死亡率極高。,胎盤早剝的癥狀和體征,陰道流血 腹痛 子宮張力過高 胎兒窘迫 胎兒死亡,子宮破裂,不常見原因 產(chǎn)婦和胎兒死亡率高 原因： 瘢痕子宮（剖腹產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)） 縮宮素使用 創(chuàng)傷（如助產(chǎn)） 胎兒：多胎、頭

10、盆不稱、巨大兒,產(chǎn)前出血的麻醉,準(zhǔn)備 兩條輸液途徑 輸液泵 備血 口服抗酸藥 吸氧 非去極化肌松劑（箭毒3mg） 助手待命,出血和剖宮產(chǎn) 糾正低血容量 麻醉誘導(dǎo)（Ketamine1mg/kg和Scoline1.5mg/kg） 插管（環(huán)狀軟骨加壓） 純氧或1:1N2O:O2維持至胎兒娩出 清醒拔管,心臟疾患,無論何種原因所致心臟病，妊娠引起的心血管改變對(duì)本來就脆弱的心臟是過重負(fù)擔(dān)，甚至失代償。 主要問題： 瓣膜疾患 先天性 心律失常 缺血性心臟病 心肌病,產(chǎn)前評(píng)估,心臟儲(chǔ)備 心電圖/超聲心動(dòng)圖/心導(dǎo)管 用藥情況 有心臟外科條件下分娩,麻醉選擇,適量鎮(zhèn)靜：降低心血管應(yīng)激 椎管內(nèi)麻醉：代償期風(fēng)心和先心?。ㄗ笥曳至鳎?全麻（非標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科全麻）：失代償風(fēng)心和右左分流先心病 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：AL, CVP, PA及ECG、尿量等 高年醫(yī)師咨詢 術(shù)后ICU,肥胖產(chǎn)婦的麻醉,肥胖產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥,產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞,羊水栓塞的監(jiān)測(cè)和治療,氣管插管，100%O2通氣，維持PEEP。 如脈搏消失，胸外心臟按壓。 開放兩條粗靜脈，置CVP或PA導(dǎo)管，置尿管，直接動(dòng)脈測(cè)壓。 監(jiān)測(cè)ECG和HR，肺和體循環(huán)BP，CNS功能 查凝血機(jī)能、配血和血?dú)夥治?；告之血庫可能需要RBC、凍干血漿和血小板。 糾正酸中毒,盡快娩出胎兒和胎盤。 應(yīng)用擬交感胺降低肺動(dòng)脈高壓和增加心輸出量和外周血管阻力（異丙