10.流腦.ppt

1、流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis,廣州醫(yī)學(xué)院附屬三院 李軍,流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦、脊髓膜炎。 主要經(jīng)呼吸道傳播,多見于冬春季。 其主要臨床表現(xiàn)包括突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實(shí)質(zhì)損害。 腦脊液呈化膿性改變。,概 述,病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)防,病 原 學(xué),腦膜炎奈瑟菌 (Neisseria meningitidis) 奈瑟菌屬 G-雙球菌,專性需氧菌， 營(yíng)養(yǎng)要求高（普通培養(yǎng)基不易生長(zhǎng)，巧克力血瓊脂。）,細(xì)菌可從病

2、人、帶菌者的鼻咽部以及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中分離; 多存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)。,內(nèi)毒素,菌毛是細(xì)菌 主要致病因素 按其夾膜多糖抗原 分13個(gè)血清群,其 中A,B,C占90% 對(duì)外界抵抗力弱，對(duì)外界：干燥、濕熱、寒冷、陽(yáng)關(guān)、消毒劑敏感，有自溶酶，體外易自溶死亡，送標(biāo)本需注意。,病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)防,傳播途徑,密切接觸,咳嗽、噴嚏,Susceptible 5歲以下兒童，尤其6月2歲,Patients Carriers,流 行 病 學(xué),傳染源,人是唯一宿主， Carriers意義大。 （ 隱形感染率高，流行期間帶菌率50%）,呼吸道直接傳播。,人群

3、易感性,2歲以下 同睡、懷抱、接吻 重要意義,感染后產(chǎn)生持久免疫力 各型間不持久的交叉免疫,流行特征,60%70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。 發(fā)病狀況:全年發(fā)病，以冬春為主，34月為高峰。 A群疫苗應(yīng)用，發(fā)病率持續(xù)下降，無(wú)全國(guó)大流行。B、C群增多趨勢(shì)。,病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)防,發(fā) 病 機(jī) 制,病原體,腦膜炎奈瑟菌,侵襲力、毒力、數(shù)量、變異性,定植于鼻咽部,宿主免疫應(yīng)答,血液：敗血癥期,腦膜、腦脊液：腦膜炎期,清除定植,隱形感染,顯性感染,病原 攜帶 狀態(tài),潛伏性感染,大多數(shù),少部分,定植于 鼻咽部,

4、血液,腦膜、 腦脊液,致病菌：內(nèi)毒素 微循環(huán)障礙、休克、DIC。,敗血癥期,腦膜腦炎期,恢復(fù)期,潛伏期,局部炎癥,化膿性炎癥 顱內(nèi)壓增高,約1%出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn),病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)防,病理解剖,普通型： 爆發(fā)型：休克型 腦炎型,潛伏期、 敗血癥期、 腦膜炎期、 恢復(fù)期。,上呼吸道感染期（潛伏期）12天 定植于鼻咽部， 局部炎癥， 急、快易忽視 敗血癥期 12天： 內(nèi)毒素 全身中毒癥狀 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血-出血點(diǎn)、瘀斑70%皮疹，DIC、 休克，多器官功能衰竭。,普通型,腦膜炎期25天 細(xì)菌侵犯軟腦膜、珠網(wǎng)膜、腦脊液

5、。 內(nèi)毒素 化膿性炎癥，顱內(nèi)壓增高。 軟腦膜和蛛網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫； 腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害； 顱內(nèi)壓升高;嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)損害、 腦疝形成。,普通型,普通型,恢復(fù)期：13周,普通型,暴發(fā)型流腦,多 器 官 功 能 衰 竭,休 克,細(xì) 菌 繁 殖,內(nèi)毒素,小血管痙攣 微循環(huán)障礙 DIC,休克型,細(xì)菌 增值,腦膜腦炎型,內(nèi) 毒 素,腦血管 痙攣、 水腫、 充血、 出血,腦 疝 形 成,暴發(fā)型流腦,病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)防,普通型 爆發(fā)型 輕型不典型型 慢性型,臨 床 表 現(xiàn),潛伏期: 110日，一般23日。,臨床表現(xiàn)期,前驅(qū)期： 臨床明

6、顯期： 恢復(fù)期： 后遺癥期：,普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,普通型為主,占流腦病人的90% 由于起病急、進(jìn)展快、臨床分 期常難以劃分。,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,可有： 上呼吸道癥狀：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多 急、快（12天），容易誤診 鼻咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,前驅(qū)期,普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠 皮疹( 70%） 皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。

7、部位多見于咽部軟腭、四肢、眼結(jié)膜和臀部，呈不對(duì)稱分布、大小形態(tài)不一。 12天進(jìn)入腦膜炎期。,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,流腦典型的出血性皮疹,流腦的瘀點(diǎn)瘀斑,普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)25天進(jìn)入恢復(fù)期。 發(fā)熱、感染中毒癥狀外， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski 征和Kernig征陽(yáng)性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,體溫下降； 瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈

8、合； 顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)； 13周內(nèi)痊愈。 免疫復(fù)合物反應(yīng)：714天，關(guān)節(jié)炎,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,少數(shù)，多見于兒童。 起病急驟、病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,嚴(yán)重毒血癥 短時(shí)間大片壞死性紫癜 頑固性休克 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常 血培養(yǎng)陽(yáng)性,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,大片皮下出血點(diǎn)和瘀斑,壞 死 性 紫 癜 (炎性血管內(nèi)血栓形成,皮

9、膚深部潰瘍),暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,腦膜、腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重： 昏迷，腦疝形成（枕骨大孔疝,天幕裂孔疝），呼吸衰竭。 局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,嚴(yán)重全身毒血癥癥狀 頑固性休克、大片瘀斑 腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝 預(yù)后極其嚴(yán)重,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,輕型與 不典型 流腦,輕型流腦 僅有瘀點(diǎn)瘀斑 兒童流腦 不典型 老年流腦 上呼吸道癥狀多、病程長(zhǎng)、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。,流行后期， 病變輕、臨床不典型（上呼吸道癥狀、少許出

10、血點(diǎn)）， CSF改變不明顯、咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥型 ）,慢性 敗血癥型,少見，多為成人 病程遷延（數(shù)周數(shù)月）。 以間歇性發(fā)熱（歷時(shí)12小時(shí)緩解，相隔14天再發(fā)）、發(fā)作后伴皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛脾大為特征 WBC增高，血培養(yǎng)可陽(yáng)性,普通型 爆發(fā)型 輕型與不典型型 慢性（敗血癥）型,慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn)),病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)防,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象: 白細(xì)胞(1020)109，中性占80%90% 注意DIC狀況Plt減少。 CSF: 呈化膿性改變（重要手段） (外觀混濁或膿樣， 壓力

11、200mmH2O； 白細(xì)胞1109， 生化：蛋白明顯增高，糖和氯化物降低) 細(xì)菌學(xué)檢查: 涂片：瘀點(diǎn)或CSF革蘭染色檢查細(xì)菌(早期診斷) 細(xì)菌培養(yǎng)：血或CSF (確診方法),血清免疫學(xué)檢查： 抗原抗原檢查: 特異性抗原抗原檢測(cè) 特異性核酸檢測(cè): 用PCR方法,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)防,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路,感染？ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？ 腦膜或腦實(shí)質(zhì)感染？ 如何確細(xì)菌性？ 化膿性？ 流行性？ 如與其它化腦、結(jié)腦、病毒腦、中毒性菌痢等的鑒別,診斷,流腦診斷依據(jù),流行病學(xué)史: 冬春季節(jié)（24月流行高峰） 1周內(nèi)密切接觸史，當(dāng)?shù)匕l(fā)生/流行，

12、既往無(wú)預(yù)防接種。 兒童多見 臨床特征: 化膿性腦膜炎、皮疹、急性感染中毒性休克 實(shí)驗(yàn)室： 腦脊液化膿性改變 細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性 特異性免疫學(xué)檢查（血清）陽(yáng)性,診斷,診斷,標(biāo)準(zhǔn),陽(yáng)性,陽(yáng)性,陰性,陽(yáng)性,陰性,陽(yáng)性,上感 其他原因的敗血癥 其他原因所致的紫癜 ,診斷,流腦,一般性化腦 結(jié)核性腦炎 腦膿腫,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷,疾病 流行 臨床 CSF檢查 名稱 病史 特征 壓力 外 觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體 流腦 冬春季 皮膚瘀點(diǎn) 膿樣 數(shù)千 腦膜炎 雙球菌 其他 無(wú)季節(jié) 原發(fā)病灶 膿樣 似流腦 其他化 化腦 膿細(xì)菌 結(jié)腦 無(wú)季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核病史 有結(jié)核中 有

13、薄膜 或數(shù)百 桿菌 毒癥狀 乙腦 夏秋季 腦實(shí)質(zhì)損 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 害為主 或微混 IgM(+),診斷,病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)防,治療,強(qiáng)調(diào)早期診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化； 就地呼吸道傳染病隔離 做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。,普通型 爆發(fā)型 休克型 腦膜腦炎型 混合型,一般治療 對(duì)癥治療 病原治療,高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓 20甘露醇12g/(kg次)， 兒童0.25g/(kg次)， 每46小時(shí)1次。,一般治療 對(duì)癥治療 病原治療,青霉素:首選 高度敏感，殺菌藥物， 炎癥時(shí)僅透過，10%30%

14、，需大 劑量，療程57天,一旦高度懷疑，30min內(nèi)執(zhí)行 盡早、足量、足療程、易透血腦屏障。,頭胞菌素: 殺菌劑，易透過血腦屏障，不良反應(yīng)小；療程7天。 頭胞噻肟或頭胞曲松: 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴 適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺藥的病人。,一般治療 對(duì)癥治療 病原治療,一旦高度懷疑，30min內(nèi)執(zhí)行 盡早、足量、足療程、易透血腦屏障。,氯霉素: 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過血腦脊液屏障（為血藥濃度的30%50%）。療程57天。 用藥時(shí)應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)（骨髓抑制）。,磺胺類：耐藥現(xiàn)象（耐藥菌株） 磺胺嘧啶（SD) + TMP 復(fù)方新諾明（SMZ+TMP）,普通型 爆發(fā)型 休克型 腦膜腦炎

15、型 混合型,盡早抗菌藥物治療: 青霉素首選，可聯(lián)合用藥。 迅速糾正休克治療： 擴(kuò)容糾酸， 血管活性藥物（654-2，多巴胺）。 腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥（毒血癥）短期使用3天以內(nèi) 抗DIC治療:（出血明顯、血小板減少）肝素應(yīng)用。 保護(hù)重要臟器,普通型 爆發(fā)型 休克型 腦膜腦炎型 混合型,盡早抗菌治療:（青霉素、磺胺、三代頭孢等） 減輕腦水腫，防止腦疝： 及時(shí)脫水降顱壓;20%甘露醇和50%GS。 腎上腺皮質(zhì)激素:（重癥短期使用DXM） 1020mg/(kgd)，兒童0.20.5 mg/(kgd)，iv。 呼吸衰竭: 吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、 呼吸興奮劑 高熱及驚厥: 物理降溫與藥物降溫，及早使用 鎮(zhèn)靜劑。,病原學(xué) 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷 治療 預(yù)防,預(yù) 防,管理傳染源 早期發(fā)現(xiàn)、就