病歷書寫基本規(guī)范2.ppt

1、2020/8/7,1,病歷書寫基本規(guī)范,廣東醫(yī)學(xué)院外科教研室 謝進東,2020/8/7,2,概述,定義： 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷,2020/8/7,3,基本要求,1：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 2：藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷可使用圓珠筆。 3：中文，外文縮寫和外文 4: 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確,2020/8/7,4,5: 錯字應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得刮、粘、涂 6: 按規(guī)定內(nèi)容書寫，并簽名 7:阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，

2、采用24小時制記錄,2020/8/7,5,病歷的重要性,1：醫(yī)療、教學(xué)與科研的基本資料 2：醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù) 3：健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù) 4: 臨床考核、評價醫(yī)療質(zhì)量及學(xué)術(shù)水平,2020/8/7,6,住院病歷書寫內(nèi)容及要求,內(nèi)容 包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等,2020/8/7,7,入院記錄,指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、

3、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄,2020/8/7,8,入院記錄的要求及內(nèi)容,一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,2020/8/7,9,主訴,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）,2020/8/7,10,內(nèi)容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱等 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓等 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振等 注意：主要的伴隨癥狀可以帶上一筆，但同時存在的其他并發(fā)癥或伴發(fā)病則不必寫入主訴，應(yīng)留在現(xiàn)病史或既往史中描述。,2020/8/7,1

4、1,要求： 1.主訴要簡明扼要，不20字 2.有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天 3.不用診斷用語，不能用病名代替癥狀： 如不寫“發(fā)現(xiàn)食管癌3個月”，而宜寫成“出現(xiàn)進行性吞咽困難3個月”，除非病人在其他醫(yī)院已經(jīng)確診，或?qū)僭俣热朐? 患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右腎積水3天,2020/8/7,12,4.能反映疾病起病方式 如：持續(xù)時間為1h急性 持續(xù)時間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞,2020/8/7,13,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫,2020/8/7,14,現(xiàn)病史內(nèi)容,1、發(fā)病情況

5、記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因 2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況 3、伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系,2020/8/7,15,（1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎 （2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （3）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇 （4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解,2020/8/7,16,4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外

6、接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別 5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況,2020/8/7,17,個人史,記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史,2020/8/7,18,婚育史、月經(jīng)史,婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 格式： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天）,2020/8/7,19,家族史,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,202

7、0/8/7,20,體格檢查,生命體征：T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情 皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié): 頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：,2020/8/7,21,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診 心：視、觸、叩、聽診 血管：脈搏、周圍血管征。 腹部：視、觸、叩、聽診。 脊柱四肢： 肛門、外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。 專科情

8、況：記錄專科的特殊情況，如外科情況、婦科檢查、眼科檢查等。,2020/8/7,22,?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號,2020/8/7,23,初步診斷,（1）主要疾病 （病因、病理、部位、功能等） （2）并發(fā)疾病 （指在發(fā)病機制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾?。?（3）伴發(fā)疾病 （指與主要疾病無密切關(guān)系而同時存在的疾?。?（4）待排除疾病,2020/8/7,24,2020/8/7,25,2020/8/7,26,病程記錄,指繼入院記錄之后，對患者病

9、情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等,2020/8/7,27,首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成,2020/8/7,28,病例特點 應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷) 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對

10、下一步診治措施進行分析。 診療計劃 提出具體的檢查及治療措施安排,2020/8/7,29,2020/8/7,30,2020/8/7,31,日常病程記錄,對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,2020/8/7,32,上級醫(yī)師查房記錄,指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情

11、的分析和診療意見等 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。,2020/8/7,33,疑難病例討論記錄,指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等,2020/8/7,34,轉(zhuǎn)科記錄,指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。,2020/8/

12、7,35,階段小結(jié),指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等,2020/8/7,36,搶救記錄,指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,2020/8/7,37,會診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診

13、醫(yī)師書寫的記錄。,內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的等。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,2020/8/7,40,術(shù)前小結(jié),指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等,2020/8/7,42,術(shù)前討論記錄,指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問

14、題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等,2020/8/7,43,手術(shù)記錄,指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等,2020/8/7,46,術(shù)后首次病程記錄,指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)

15、方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等,2020/8/7,48,出院記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,2020/8/7,53,死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,2020/8/7,54,死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主

16、任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等,2020/8/7,55,手術(shù)同意書,指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等,2020/8/7,57,輸血治療知情同意書,指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、

17、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期,2020/8/7,60,特殊檢查、特殊治療同意書,指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等,2020/8/7,61,病危（重）通知書,指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存,2020/8/7,62,醫(yī)囑,長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時