氣管插管護理課件

1、.,1,氣 管 插 管 及 氣 管 切 開,石河子大學第一附屬醫(yī)院ICU 匡 重 伸,.,2,氣 管 插 管 術,.,3,鼻腔,擬經鼻插管者，需測試每側鼻道在捏住對側鼻孔后的通氣狀況，有無阻塞或不通暢，有無鼻中隔偏歪、鼻息肉或鼻甲肥大等病理改變，過去是否有鼻外傷史、鼻出血史、鼻病變史、鼻呼吸困難史以及鼻咽部手術史,插管前檢查與評估,.,4,有無松動吁齒，或新近長出的乳齒或恒齒 有無固定牙冠或牙橋 有無活動性牙橋或假牙，術前應摘下留在 病房 有無異常牙齒,牙齒,插管前檢查與評估,.,5,正常最大張口時，上下門齒間距界于 3.55.6 cm，平均 4.5 cm（相當于3指寬） 如果小于2指寬，病人

2、可能無法置入喉鏡，不可能經口明視插管，多數(shù)需采用經鼻盲探或其它方法插管,張口度,插管前檢查與評估,.,6,正常值=3厘米（二指） 3厘米,有插管困難可能,.,7,正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉或側彎。正常前屈為165度，后仰大于90度。如果后仰不足80度，提示頸部活動受限，插管可能遇到困難，見于頸椎病變；頸部病變；過度肥胖或先天性疾病 此類病人可有正常的張口度，但不能充分顯露聲門，多采用盲探或其它插管方法，以經口手指探觸引導插管較為實用,插管前檢查與評估,頸部活動度,.,8,能見到的咽部結構 實際能顯露聲門的程度 類 軟腭、咽峽弓、 懸雍垂、扁桃腺窩、 聲門可完全顯露 咽后壁 類 軟腭、咽峽

3、弓、懸雍垂 僅能見到聲門后聯(lián)合 類 軟腭、懸雍垂根部 僅能見到會厭頂緣 類 軟腭 看不到喉頭任何結構,插管難易程度的簡易分類法,插管前檢查與評估,.,9,兩種常用的氣道評估方法,ComackLegane,Mallampati scale,級:未見軟腭,級:未見會厭,I級:可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂,級:可見軟腭、咽腭弓、 懇雍垂部分被舌根遮蓋,級:僅見軟腭,I 級:聲門完全顯露,級:僅見聲門的后半部,級:僅見會厭,評分級以上可能存在插管困難,插管前檢查與評估,.,10,咽腔炎性腫物（扁桃體肥大扁桃體周圍膿腫咽后壁膿腫） 喉病變（喉癌喉狹窄喉結核聲帶息肉會厭囊腫喉外傷喉水腫）及先天性畸形（喉結過高

4、喉蹼喉頭狹窄漏斗喉）等病人 這種病人可有正常的張口度和頸部活動度，但因插管徑路的顯露有阻擋，無法經聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管,插管前檢查與評估,咽喉部情況,.,11,基本器械用具：麻醉面罩、口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉鏡、氣管導管、導絲、牙墊 特殊器械用具：喉罩通氣管、纖維光束喉鏡和支氣管鏡 藥品：力月西，安定，琥珀膽堿，異丙酚等,藥品及機械的準備,.,12,成人導管內徑（ID）的選擇：經口腔氣管導管在男性成人一般需用內徑8.0-9.0 mm的導管；女性成人需用內徑7.0-8.0 mm的導管。經鼻腔氣管導管的內徑則需分別各減少1 mm 喉鏡：有直喉鏡和彎喉鏡, 成人常用彎喉鏡, 有

5、大中小三型鏡片, 國人常用中型喉鏡片,藥品及機械的準備,.,13,直喉鏡,彎喉鏡,兩種常用的喉鏡,.,14,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,Double angle,幾種特殊的喉鏡,.,15,氣管插管過程中的幾點注意事項,插管前準備并調節(jié)好麻醉機或呼吸機參數(shù) 插管前要有較充分的麻醉深度和肌松 患者體位: 仰臥、頭墊高10cm 、肩部貼于手術臺面、寰枕關節(jié)部處于后伸位 喉鏡置入后應上提喉鏡, 切忌以上門齒作為喉鏡片的著力點 拔導絲時應一只手拔導絲另只一手往里送氣管導管 插管成功后及時置入牙墊并妥善固定好氣管導管,.,16,聲門的解剖示意圖,會厭,聲門裂,杓間切跡,

6、聲襞,.,17,導管插入長度：自牙槽嵴計算起，在女性導管插入長度為20-22cm；在男性導管插入長度為22-24cm；如系經鼻腔插管，需分別增加2-3cm 在成人，安置氣管導管前端的正確位置應在氣管隆突之上約5cm處,導管插入的深度,.,18,困 難 氣 道,.,19,慨 述,困難氣道定義（difficult airway） 困難氣道是指在經過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和(或)氣管插管困難。,.,20,困難面罩通氣（difficult face mask ventilation） 面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中由于以下一種或多種原因：不嚴密的面罩接觸、過多的氣

7、體泄漏、吸氣或呼氣時過高的阻力，而出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2大于90的患者無法維持在90以上。,慨 述,.,21,.,22,.,23,.,24,喉鏡暴露困難（difficult laryngoscopy） 喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分。,慨 述,.,25,.,26,困難氣管插管（difficult tracheal intubation） 是指氣道解剖異常或病理改變而導致經過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師在常規(guī)喉鏡下插管時間大于10 min或嘗試3次以上插管失敗。,慨 述,.,27,幾種困難氣管內插管的方法,經鼻腔盲探插管 經口腔不能顯露喉頭 的插管困難者，可改為經 鼻腔盲

8、探插管。如應用特 別塑形的專用鼻腔氣管內 導管可提高成功率。,.,28,幾種困難氣管內插管的方法,喉罩置入,.,29,應用頂端帶活葉的喉鏡片 當放置會厭下時，可由鏡 柄處將頂端翹 起，易于 顯露聲門。利用附有導向 裝置的氣管導管，可在插 入過程中調節(jié)導管前端位 置，提高插管成功率。,幾種困難氣管內插管的方法,.,30,借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管： 將氣管導管套在鏡桿外 面，然后按內窺鏡操作原則 將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡 的鏡桿送入聲門，其后再沿 鏡桿將氣管送入氣管內。,幾種困難氣管內插管的方法,.,31,.,32,經環(huán)甲膜穿刺置引導線插管法： （1）經環(huán)甲膜穿刺將引導線（CVP導絲或硬膜外

9、導管）逆 行經聲門插入到口咽部，并將一端夾出。 （2）將氣管導管套在引導線外，牽好導線兩端，將氣管導 管沿導線送過聲門至氣管內，然后拔出引導線（拔出 時注意固定好氣管導管），再將氣管導管向前推進2 3cm即可。 （3）此方法理論上是完全可行的，但臨床上沿導線放置氣 管導管時很易在會厭部受阻，需反復調節(jié)，始能成功。 操作時應輕柔，避免組織損傷。,幾種困難氣管內插管的方法,.,33,.,34,清醒氣管內插管 常因口腔內積血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋，使聲門不易顯露。這時只能根據呼氣時出現(xiàn)的氣泡或破碎組織的擺動，來判斷聲門的方向進行試插。嚴重時需作好氣管切開的準備。,幾種困難氣管內插管的方法,.,35

10、,應用頂端帶光源可塑性 導管管芯插管 將管芯 插入并越過氣管導管， 在插管過程中，利用管 芯的可塑性和從頸部看 到的光點來指導插管方 向。,幾種困難氣管內插管的方法,.,36,.,37,.,38,聯(lián)合食管氣管導管（Esophageal tracheal combitube，ETC） 聯(lián)合食管氣管導管既可插入 食管 也可插入氣管內，它 是雙腔導管，在咽喉水平位 有數(shù)個側孔?！皻夤苄汀钡墓?腔遠端有開口，兩管腔間有 隔板。每根管腔都有短 管與 接頭相連結。在鄰近咽部側 孔處有一口咽氣囊，充氣后可以封閉口和鼻腔，在下方末端常規(guī)有一套囊，可同時封閉食管或氣管.,幾種困難氣管內插管的方法,.,39,.,

11、40,.,41,.,42,.,43,氣管插管后的護理,氣管導管口徑要合適，導管過細時氣道阻力大，二氧化碳容易蓄積，導管移動易引起喉水腫，導管過粗會壓迫聲帶及氣管壁黏膜，造成缺血損傷 應徹底吸出氣管內痰液，同時應吸凈口腔內分泌物，并做好口腔護理 必須有專人守護，密切觀察呼吸活動的頻率、幅度、方式、觀察皮膚黏膜的顏色等，嚴格交接班,.,44,保持導管通暢，避免在口腔舌根或咽夾部發(fā)生扭曲造成阻塞，用膠布固定好插管，防止煩躁患者將插管及牙墊拔出 插管時間為不超過72h為宜氣管導管口徑要合適，導管過細時氣道阻力大，二氧化碳容易蓄積，導管移動易引起喉水腫，導管過粗會壓迫聲帶及氣管壁黏膜，造成缺血損傷,氣管

12、插管后的護理,.,45,氣 管 切 開 術,.,46,氣管切開術,術前應作好充分準備，除準備手術器械外，并應備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品 對于小兒，特別是嬰幼兒，術前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全,.,47,氣管切開的步驟,.,48,氣管切開后的護理,將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在21，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，室內經常灑水，或應用濕器，定時以紫外線消毒室內空氣 手術之初患者一般取側臥位，以利于氣管內分泌物排出。但要經常轉動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯,.,49,備齊急救藥品和物

13、品，某些物品應置床頭:,氣管切開后的護理,同號氣管套管，氣管擴張器，外科手術剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，導尿包、吸引器，氧化氣筒，呼吸機，手電筒等都應備齊，并妥為存放，以備急需,.,50,阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應立即將套管氣囊一起取出檢查。為預防氣囊滑脫，應注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經常牽扯檢查是否牢固，及時清除結痂。另外，在更換導管清洗消毒時，防止將棉球紗條遺留在導管內,氣管切開后的護理,謹防氣管導管引起阻塞:,.,51,及時吸痰:,氣管切開后的護理,氣管切開的病人，咳嗽排痰困難

14、，應隨 時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌操作,.,52,間歇濕化法: 生理鹽水500ml加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化 持續(xù)濕化法: 以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據需要加入抗生素或其他藥物,氣管切開后的護理,充分濕化：,氣管切開的病人失去濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：,.,53,氣管內套管每周取出清潔消毒2-3次 外套管一般在手術后1周氣管切口形成竇道之后可拔出更換消

15、毒 氣管導管的紗布應保持清潔干燥，每日更換。經常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹 導管先用0.5%新潔爾滅浸泡，然后煮沸消毒，用清水沖洗后煮沸消毒即可使用 蛇形管用0.5%新潔爾滅浸泡，每日更換,氣管切開后的護理,預防局部感染：,.,54,每日給病人口腔護理2次 注意觀察氣管切開套管有無移位及切開部是否感染,氣管切開后的護理,.,55,吸痰時的注意事項,吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷 可將導管前端較厚的盲端剪去，使之成向內凹之月牙形，再將兩側剪兩個小孔，以減少頭端吸痰時的負壓，增加吸痰面積 如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血，要警惕有出血的可能，一旦發(fā)生大出血，要立即實施氣管插管，同時進行止

16、血等搶救措施,.,56,堅持無菌操作，所有操作應遵循無菌原則，避免醫(yī)源性感染 操作前洗手，導管嚴格消毒，一根導管只用一次，吸痰時堅持由內向外的原則，先吸氣管內分泌物，然后再吸鼻、口腔內分泌物,吸痰時的注意事項,.,57,吸痰前應深呼吸3-5次，使用呼吸機者，需過度通氣2-3分鐘，以提高肺泡內氧分壓，然后快速、準確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物 一次吸痰時間不超過15秒，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息 如分泌物過多，一次吸不凈，應再次行過度換氣或深呼吸再吸引 禁忌將吸痰管上下提插,吸痰時的注意事項,.,58,吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時

17、，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達一定深度再放開吸痰 吸引負壓以6.7kpa(50mmHg) 為宜,吸痰時的注意事項,.,59,在吸痰過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出 關心體貼病人，給予精神安慰：患者經氣管切開術后不能發(fā)音，可采用書面交談或動作表示，預防病人因急躁而自己將套管拔出，必要時可設法固定雙手,吸痰時的注意事項,.,60,拔管的護理,拔管應在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗 堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳

18、嗽即可拔管 拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合 早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生,.,61,氣管插管及切開常見的并發(fā)癥,.,62,氣管插管即時并發(fā)癥,插管后咳嗆 插管損傷 心血管系交感反應 脊髓和脊柱損傷 氣管導管誤入食管 誤吸胃內容物 喉痙攣,.,63,導管留存氣管期間的并發(fā)癥,氣管導管固定不牢 導管誤插過深,.,64,拔管后并發(fā)癥,喉水腫、聲門下水腫 聲帶麻痹 感染、氣管炎 咽喉痛 氣管導管固定不牢 導管誤插過深,.,65,氣管插管護理并發(fā)癥,聲門損傷 氣管插管脫出,.,66,氣管切開常見并發(fā)癥,脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸 出血：可由氣管切開時止血不徹底，或導管壓迫、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時，應立即進行氣管插管壓迫止血,.,67,皮下氣腫：為氣管切開術比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況 感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有