等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中多重耐藥菌的管理

1、1,.,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中多重耐藥菌的管理,2,.,主要內(nèi)容,醫(yī)院感染管理核心條款內(nèi)容,4,細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與案例分析,新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色,通過(guò)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有成效,3,.,新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的特色,采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法 真正體現(xiàn)以病人為中心 強(qiáng)調(diào)職能部門的監(jiān)管作用 強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過(guò)程痕跡 強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性 強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn),4,.,等級(jí)評(píng)審的內(nèi)涵,等級(jí)評(píng)審的主題,醫(yī)院評(píng)審方針,質(zhì)量、安全、 服務(wù)（級(jí)） 管理（級(jí)） 績(jī)效（級(jí)）,以評(píng)促建、以評(píng)促改、 評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵,5,.,醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分布,6,.,評(píng)審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求, 第2章 醫(yī)院服務(wù) 第3章 患者安全 第

2、4章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn),涉及章節(jié),7,.,評(píng)審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求,第4章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),涉及章節(jié),8,.,院感檢查內(nèi)容涉及方面,組織管理及其職責(zé)、履職情況； 規(guī)章制度及落實(shí)； 相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核； 監(jiān)測(cè)：全面及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、暴發(fā)的報(bào)告與處置； 手衛(wèi)生：設(shè)施

3、、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性； MDROs的監(jiān)控； 參與抗菌藥物的管理； 消毒與隔離工作； 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)。,.,9,評(píng)審條款用PDCA表述,10,.,多重耐藥菌管理的核心條款,4.20.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（）,4.20.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）,4.20.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）,11,.,多重耐藥菌 （Multidrug-Resistant Organism，MDRO）：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌 。 其定義為一種微生物對(duì)三類（比如氨基糖苷類、大環(huán)

4、內(nèi)酯類、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。,MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義國(guó)際專家建議,12,.,葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn),1.1 MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義為MDR;(2)對(duì)表1中17類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 1.2 XDR對(duì)表1中17類抗菌藥物中的15類或15類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 1.3 PDR對(duì)表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。,定義葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物,13,.,腸球菌屬M(fèi)DR、XDR

5、、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn),2.1 MDR對(duì)表2中11類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 2.2 XDR對(duì)表2中11類抗菌藥物中的9類或9類以上（每類中種或種以上）抗菌藥物不敏感。 2.3 PDR對(duì)表2中所有代表性抗藥物均不敏感。,定義腸球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物,14,.,腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn),3.1 MDR對(duì)表3中16類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 3.2 XDR對(duì)表3中16類抗菌藥物中的14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 3.3 PDR對(duì)表3中所有代表

6、性抗菌藥物均不敏感。,定義腸桿菌科MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物,15,.,銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR的定義標(biāo)準(zhǔn),4.1 MDR對(duì)表4中8類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 4.2 XDR對(duì)表4中8類抗菌藥物中的6類或6類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 4.3 PDR對(duì)表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。,定義銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物,16,.,不動(dòng)桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的定義標(biāo)準(zhǔn),5.1 MDR對(duì)表5中9類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類數(shù)據(jù)種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 5

7、.2 XDR對(duì)表5中9類抗菌藥物中的7類或7類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 5.3 PDR對(duì)表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感。,定義不動(dòng)桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物,17,.,臨床重要的耐藥菌,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB） 耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA) 多重耐藥/泛耐藥/全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA

8、),18,.,多重耐藥菌管理的核心條款,3個(gè)多重耐藥菌的核心條款,19,.,多重耐藥菌管理核心條款的落實(shí),【】 1針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。 4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（）的控制措施。,1、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（）,20,.,】符合“”，并 1有對(duì)多重耐藥菌感染患

9、者或定植高危患者監(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 2有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。,【】符合“”，并 1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。,21,.,多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施,22,.,有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施,醫(yī)院有操作性強(qiáng)的、可行的預(yù)防與控制措施,23,.,根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用,舉例：臨床對(duì)銅綠假單胞菌導(dǎo)致的感染，應(yīng)暫停氨芐西林、頭孢唑林、

10、呋喃妥因、頭孢替坦、頭孢呋辛、氧氟沙星、復(fù)方新諾明的臨床應(yīng)用,臨床檢出的耐藥率75%主要細(xì)菌,24,.,多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理,25,.,外科ICU多重耐藥菌檢查與感染趨勢(shì),多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理,26,.,內(nèi)科抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）對(duì)比,多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理,27,.,I類手術(shù)切口抗菌藥物使用對(duì)比,多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理,28,.,2、有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）,【】 1有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。 2微

11、生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告,29,.,【】符合“”，并 1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 2各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。,【】符合“”，并 1多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 2至少每季度/年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。,30,.,微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告,2016年3季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果分析（第一版

12、）.doc,31,.,有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚,32,.,多部門聯(lián)席會(huì)議 -多重耐藥菌督導(dǎo)存在的共性問題及原因分析,共性問題 1、多耐信息不能快捷通知臨床科室 2、部分科室醫(yī)生對(duì)多耐患者重視程度不夠，未及時(shí)開出隔離醫(yī)囑、書寫病程記錄及更換抗菌藥物未說(shuō)明理由 3、清潔工的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)尚未到位 4、一次性濕巾的使用還需推廣 5、部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)預(yù)防與控制措施掌握不全尤其是醫(yī)技科室人員。,各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。,原因分析 1、我院多耐患者較多含院內(nèi)感染

13、及社區(qū)感染患者，微生物室人員有限，尚不能做到每個(gè)患者均電話通知。 2、臨床醫(yī)生對(duì)多重耐藥菌交叉感染的認(rèn)識(shí)不夠。 3、清潔工文化程度低，培訓(xùn)難度大。 4、護(hù)士長(zhǎng)成本意識(shí)強(qiáng)，對(duì)使用一次性衛(wèi)生濕巾尚未接受 5、質(zhì)控院感科及科室感控小組對(duì)醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)力度不夠。,整改措施 1、召開質(zhì)控院感科、信息科、微生物主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員協(xié)調(diào)會(huì)議，擬通過(guò)信息化手段進(jìn)行告知 2、對(duì)個(gè)別醫(yī)生進(jìn)行多耐知識(shí)的一對(duì)一培訓(xùn)，對(duì)存在問題的醫(yī)生病歷及時(shí)下發(fā)整改通知書 3、對(duì)清潔工分層進(jìn)行培訓(xùn)，首先由質(zhì)控院感科進(jìn)行清潔工院感知識(shí)的全員培訓(xùn)，其次要求后勤公司及科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行小范圍培訓(xùn) 4、與科室護(hù)士長(zhǎng)測(cè)算成本，其次

14、加強(qiáng)宣傳多耐患者使用一次性衛(wèi)生濕巾的方便性 5、加強(qiáng)培訓(xùn)，質(zhì)控院感科通過(guò)OA、飛信、下科室等進(jìn)行培訓(xùn)，科室感控小組下載資料，組織科室培訓(xùn),33,.,至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。,2016第一季度細(xì)菌及藥敏結(jié)果分析.doc,全院及重點(diǎn)科室多重耐藥菌檢出變化及感染趨勢(shì).docx,34,.,42053 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）,【】 對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。,【】符合“”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控

15、制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。,【】符合“”，并 除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。,35,.,對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。,對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核（如手衛(wèi)生等措施）、考核成績(jī)進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)掌握不到位的相關(guān)知識(shí)再培訓(xùn)及考核，通過(guò)PDCA大小循環(huán)，達(dá)到培訓(xùn)效果持續(xù)改進(jìn)。,36,.,臨床重要的多重耐藥菌變化趨勢(shì)圖,A:對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。,.,37,BA“跟蹤核實(shí)”準(zhǔn)備12個(gè)PDCA循環(huán)案例,通過(guò)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有成效,38,.,PDCA循環(huán),1、大環(huán)帶小環(huán)。 2、階梯式上升。 3、科學(xué)管

16、理方法的綜合應(yīng)用。,39,.,PDCA循環(huán)及QCC案例分享,PDCA案例分析內(nèi)科ICU患者多重耐藥.docx,提高手衛(wèi)生依從性：手衛(wèi)圈QC.ppt,QCC-提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率守腦圈.ppt,40,.,多重耐藥菌管理質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn),直接指標(biāo)。評(píng)價(jià)防控效果的直接指標(biāo)包括減少M(fèi)DRO感染病例數(shù)，降低MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDRO感染的病死率等。計(jì)算MDRO感染病例數(shù)時(shí)可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時(shí)或分別計(jì)算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)，計(jì)算MDRO感染病死率時(shí)只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO檢出率，檢

17、出重要醫(yī)院感染MDRO數(shù)量等指標(biāo)。,質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo),41,.,多重耐藥菌管理質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn),間接指標(biāo) 評(píng)價(jià)MDRO感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MDRO主動(dòng)篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，預(yù)防MDRO感染教育培訓(xùn)指標(biāo)，MDRO感染目標(biāo)監(jiān)控等，這些指標(biāo)均從不同角度反映MDRO 感染預(yù)防措施的落實(shí)情況，是反映MDRO感染防控效果的過(guò)程指標(biāo)。,質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo),42,.,綜合評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 直接指標(biāo)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)能較好地評(píng)價(jià)MDRO感染防控效果。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展對(duì)MDRO感染