慢性阻塞性肺疾病.ppt

1、復習，1 .呼吸的過程是？ 2 .肺功能檢查的指標是什么？ 慢性阻塞性肺疾病，案例導入，患者，男性，69歲，吸煙40年，反復咳嗽痰30年，每年發(fā)作3個月以上。 近五年來出現(xiàn)了呼吸困難。 2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃色粘稠痰，不易咳痰，喘鳴加重。 檢查體： T38、P120次/分鐘、R26次/分鐘、Bp130/70mmHg。 患者意識清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓桶狀胸，呼吸運動減弱，聲顫減弱，叩診清音，呼吸音粗，兩肺散在干濕啰音。 x線胸片示雙肺透射亮度增高。 侑氏沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常。 找到該患者的癥狀和生命體征，慢性抵抗肺慢性肺源性心臟病、氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 以慢性咳嗽、

2、咳痰或喘鳴伴反復發(fā)作為臨床特征，可持續(xù)3個月，發(fā)展為連續(xù)2年以上的阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。 一、慢性支氣管炎，(一)慢性支氣管炎病因(不明)1.個人因素sIgA。 2外在因素：吸煙感染理化過敏、病理變化、病理、臨床表現(xiàn)： (1)癥狀1 .咳嗽：早晨起咳嗽(家庭生活鬧鐘修訂)刻度輕、中、重2 .咳痰：大量白色黏液痰，靜置量3層少20 (3)臨床分型和分期1 .分型：咳嗽， 咳痰單純型合并喘鳴型2 .分型：急性1周慢性延遲：咳痰延遲1月以上臨床緩解期：癥狀消失或僅有輕度，持續(xù)2月以上；(1)血液：檢查急性wbbb無變化；(2)痰液檢查緩解：痰培養(yǎng)藥敏；(3)胸部x線：早期無異常，進展技巧(四)

3、肺功能檢查，中性粒細胞N 0.5 0.7淋巴細胞L 0.20 0.40 (20%-40% )，單核細胞M 0.03 0.08 (3%-8% )，伴有診斷、咳嗽、咳痰或喘鳴，每年發(fā)作3上述可引起癥狀的其他疾病(肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、心臟病、支氣管哮喘、間質(zhì)排除治療原則：以控制感染、化痰、鎮(zhèn)咳為主，哮喘型平喘1 .抗感染： B-內(nèi)酰胺類、二選大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類頭孢噻肟/吡咯并哌酮1.0 d阿奇霉素、洛霉素po氧氟沙星(po/iv )注射用亞胺培南司他汀鈉1.0 2 .在5ml祛痰鎮(zhèn)咳A. a-木聚糖酶中加入20ml蒸餾水霧化吸入，3-4次/日或肌肉注射1-2次/日b .氨基旋鈕甘草流浸

4、膏2丁胺2.5-5mg po 2-3次/日b .茶堿：氨茶堿0.1-0.2g po 3次/日，或0.25g稀釋后iv (注射時間10min )，臨床緩和期，強化身體鍛煉， 提高抗疾病能力是未感染的保護呼吸道3 .預防和積極治療上的呼吸道感染，無并發(fā)癥的慢支可臨床治愈經(jīng)常反復拖延，可發(fā)展成慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病危及患者生命，二是慢性阻塞性肺疾病(COPD )，COPD氣流限制不完整，進展迅速正確的病因尚不十分清楚，但認為與肺部對有害氣體和有害粒子的異常炎癥反應有關。 臨床上將具有氣道閉塞特征的慢支和肺氣腫統(tǒng)稱為慢性閉塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)。閉塞性肺氣腫，末節(jié)支氣管遠端(呼吸細支氣管

5、、肺泡管、肺泡和肺泡)氣道彈性減退，過度膨脹、膨脹和肺容積增大，伴有氣道壁破壞。 三環(huán)理論、慢枝炎、肺氣腫、哮喘、氣流閉塞、COPD、自適應源頭1995，為什么關注COPD？ 發(fā)病率高的發(fā)病率不斷增加社會經(jīng)濟負擔重，COPD的嚴峻形勢和病因，WHO COPD占全部死因第4位的約50%的吸煙者，COPD COPD的感染率與年齡和吸煙密切相關45歲后的感染率隨著年齡的增長迅速增加中國農(nóng)村慢性病死亡率的首位， 2000年世界衛(wèi)生組織估計全世界有274萬人死于COPD，每年COPD可能達到6億人，根據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織，1990年COPD在疾病負擔中位于第12位，到2020年達到疾病負擔的第5位，

6、成為第3個死亡原因，海外COPD的現(xiàn)狀從COPD的1985年到1995年，美國在COPD就診的人數(shù)從930萬人增加到了1600萬人。 1995年因COPD入院的人數(shù)預計50萬人的醫(yī)療費將達到147億美元。 表3、各地區(qū)有差異，男女之間有差異，由程顯聲等引起.中華結核和呼吸雜志1998.21:749，地區(qū)，北京湖北遼寧合訂，1539683293413119 16960812990434132，45842127627，2 . 我國COPD的現(xiàn)狀、人數(shù)、例數(shù)、感染率(% )、人數(shù)、例數(shù)、感染率(% )、人數(shù)、例數(shù)、女性、修訂、continue，二、病因和發(fā)病機制、外因： 1內(nèi)因： 1、呼吸道局部防御

7、功能及免疫功能降低2、自律神經(jīng)功能失調(diào)、continue，二、病因和發(fā)病機制，二、外2、蛋白酶抗蛋白酶失衡、閉塞性肺氣腫、蛋白酶、遺傳、中性粒細胞、肺泡壁破壞(肺氣腫)、COPD的發(fā)病機制、抗蛋白酶系、肺彈性纖維的破壞COPD病理學特征、氣道炎癥、粘膜纖毛功能障礙、氣道閉塞、氣炎癥細胞數(shù)活性增加： -巨噬細胞，粘膜浮腫，肺泡破壞上皮增殖腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維組織增殖，粘液過度分泌粘液粘性增加纖毛運輸粘膜損傷減少平滑肌收縮膽堿的釋放使氣道高反應性彈性收縮的降低增加，COPD的病理變化，三，臨床表現(xiàn)聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分可聞及干濕啰音，生命體征，視診：桶狀胸，觸診：觸覺語顫

8、抖較弱，僅可見冰山一角，COPD為“沉默病”， COPD的發(fā)病初期患者在患者求醫(yī)時無明顯不適，在2002年8月美國疾病控制預防中心(CDC )最近進行的全國健康調(diào)查中使用的問卷調(diào)查中，同時回答者的肺功能檢查結果顯示回答者以前是否診斷了COPD，肺功能檢查結果顯示， 美國約有2470萬名COPD患者，迄今為止根據(jù)來訪者對醫(yī)師診斷COPD的報告得出的發(fā)病人數(shù)只有980萬人是前者的2.5倍，COPD嚴重程度等級、COPD分期、急性加重期：患者出現(xiàn)了超越日常狀況的持續(xù)惡化，需要改變基礎COPD 短期咳嗽、咳痰、氣喘及/或喘鳴加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴有穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀穩(wěn)定或

9、癥狀輕微，四，并發(fā)癥(Complication )，慢性呼吸衰竭continue，肺功能測定Fe v1 /。 輔助檢查肺功能檢查，F(xiàn)EV1/FVC%，MMV 80%，RV/TLC40%。 臨床常用RV占肺總量(TLC )的百分率(RV/TLC )正常人RV/TLC為20%-35%、輔助檢查x線檢查，早期無特異性，出現(xiàn)肺氣腫征象。輔助檢查CT檢查、CT檢查能夠更準確地判斷肺氣腫的肺氣腫嚴重程度的定量分析、輔助檢查實驗室檢查、動脈血氣：有無呼吸衰竭血液檢查的判斷：有無感染痰液檢查：病原菌的檢測、抗生素使用指導、6、診斷點、慢性支病史、肺氣腫的臨床表現(xiàn)、胸部x線檢查、7、治療、治療目標、 病因緩和癥

10、狀的防治可延遲肺功能衰退，減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量，治療，穩(wěn)定期：教育和管理，藥物治療，康復急性加重期：抗感染治療，氧療，對癥治療，治療穩(wěn)定期：【教育和管理】1 .促進戒煙2 .抑制職業(yè)性或環(huán)境污染，粉塵， 避免或防止吸入煙霧及有害氣體3 .使患者了解COPD的病理生理和臨床基礎知識4 .掌握一般和某些特殊的治療方法5 .自我控制病情和呼吸訓練6 .了解到醫(yī)院就診的時機，治療穩(wěn)定期。 【藥物治療】支氣管擴張劑為2受體激動劑，抗膽堿能藥選擇茶堿類，【2受體激動劑】短效定量霧化吸入劑：沙丁胺醇、托丁胺醇等，幾分鐘內(nèi)開始見效，1530min達到頂峰，持續(xù)治療效果為45h，每次100200

11、g (有13 min效果，4.59g，每日2次，治療穩(wěn)定期，【藥物治療】支氣管擴張劑選用2受體激動劑，抗膽堿能藥選用茶堿類，【抗膽堿能藥】異丙基溴代氣溶膠傳播： 3090min達到最大效果，維持68h。 每次4080g (每次20g )，每天34次的噻噸氣溶膠傳播：作用時間24h以上，每次18g，每天1次，治療穩(wěn)定期，【藥物治療】支氣管擴張劑為2受體激動劑選擇抗膽堿藥選擇茶堿類， 選擇【茶堿類藥物】緩釋型或緩釋型茶堿血濃度監(jiān)測在估計療效和副作用上有一定意義的茶堿濃度5mg/L即有治療作用的15mg/L時副作用明顯增加，可以在治療穩(wěn)定期、【藥物治療】糖皮質(zhì)激素激素、 用法氟替卡松：霧化吸入100

12、250g，每日3次布地奈德：霧化吸入100100g，每日24次，【長期家庭氧療】指征1.paaa或SaO289%，肺動脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多，經(jīng)鼻導管吸氧，流量1.02.0L/min 在治療穩(wěn)定期， PaO2正常值為75-100mmhg PaCO2正常值為40mmhg SaO2的住院指征1 .癥狀顯著惡化2 .新的或原體征惡化3 .新發(fā)生的心律失常4 .嚴重的伴隨疾病5 .初期治療方案失敗6 .高齡患者急性惡化7 .診斷不明8 .院外治療條件不好或治療急性加重期，當支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素激素支氣管擴張劑：速效2優(yōu)先受體興奮效果不顯著時，可加入抗膽堿或茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素激素：可以在支氣

13、管擴張劑上口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素激素，以急性加重治療機械通氣無創(chuàng)機械通氣(NIPPV ) :可降低急性加重期患者的PaCO2，減輕呼吸困難有創(chuàng)機械通氣：藥物和NIPPV治療在出現(xiàn)危害無效生命的酸堿失衡和意識變化時使用，預防和預后，1 .提高認識， 增強自信和能力2 .停止或減少吸煙3 .定期進行慢速肺疾病檢查4 .擺脫和改善有毒有害環(huán)境5 .加強體育鍛煉6 .吃富含維生素a和c的食物7 .冬天要注意保溫經(jīng)常反復急性發(fā)作，會因慢性肺原發(fā)性心臟病威脅患者的生命，教育指導、戒煙、感染控制、家庭氧氣治療、呼吸肌功能訓練和康復、1 .呼吸肌功能訓練1 )腹式呼吸法：2)縮唇呼氣法：測定你是否是COPD的高風險組。 1經(jīng)?？人詥?？2經(jīng)常吐痰？3在進行爬樓梯、遛狗、購物等日常活動時，比同齡人更容易呼吸困難嗎？ 4你超過了40歲嗎？ 5你抽過煙還是抽過煙？ 如果上述3個回答為“是”，請咨詢醫(yī)生，進行簡單的肺功能測試，確診是否有可能成為慢性病肺。 總結、COPD、概念、臨床表現(xiàn)、健康指導、(1)肺部叩診呈清音提示() a .肺結核b .肺氣腫c .氣胸d .胸腔積液e .支氣管擴張(2)慢性支氣管炎急性發(fā)作期最主要的治療措施是() a .補液b .祛痰c .平喘d .菌苗注射e