肝功和心肌酶項(xiàng)目的臨床意義

1、肝功和心肌酶項(xiàng)目的臨床意義,肝功和心肌酶項(xiàng)目的臨床意義,肝功的臨床意義 肝臟的結(jié)構(gòu) 肝臟主要的生理功能 肝疾病的生物化學(xué)變化 肝功項(xiàng)目的臨床意義,心肌酶的臨床意義 CK及其同工酶 LDH及其同工酶 AST,肝臟的結(jié)構(gòu)和主要功能,一、肝臟的結(jié)構(gòu) 雙供應(yīng)，雙輸出 二、肝臟的主要生理功能 代謝功能 排泄功能（分泌膽汁酸、排泄膽色素) 生物轉(zhuǎn)化和解毒功能 凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對(duì)活性凝血因子的清除等,三、肝疾病的生物化學(xué)變化,（一）物質(zhì)代謝的變化 蛋白質(zhì)代謝的變化 糖代謝的變化 脂代謝的變化 激素代謝的變化 維生素代謝的變化,三、肝疾病的生物化學(xué)變化,（二）生物轉(zhuǎn)化作用的變化 （三）膽汁

2、酸代謝及其異常 膽汁酸是膽固醇代謝的主要產(chǎn)物，其主要作用是：促進(jìn)脂類消化、促進(jìn)脂類吸收、抑制膽固醇從膽汁中析出。膽汁酸代謝障礙： 1、膽汁酸合成障礙 2、膽汁酸向腸道排出障礙 3、膽汁酸肝腸循環(huán)紊亂 4、膽汁淤積,四、肝功項(xiàng)目,（一）血清酶學(xué)檢查 AST、ALT、ADA、ALP、 GGT 、CHE、MAO、AFU （二）血漿蛋白質(zhì)代謝檢查 TP、ALB、A/G、PA、 （三）膽紅素代謝檢查 TBil、DBil、IBil （四）膽汁酸的測(cè)定 TBA （五）肝纖維化的檢查 LN、HA、型膠原、 型前膠原肽,（一）血清酶測(cè)定,1、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測(cè)定的臨床意義

3、 1.1急性病毒性肝炎：ALT雖不特異，但是最敏感指標(biāo)，其活性高低與臨床病情輕重相平行。 1.2慢性肝炎和脂肪肝：慢性遷延型肝炎ALT、AST輕度上升一般不超過(guò)正常人的3倍；慢性活動(dòng)性肝炎，ALT多數(shù)升高至參考值3-5倍以上；如伴有肝壞死的ALT可升高到10倍以上；脂肪肝ALT可持續(xù)升高并伴有高脂血癥。 1.3肝硬化：肝硬化代償期時(shí)ALT正?；蜉p度升高，但是失代償期ALT可持續(xù)升高。,（一）血清酶測(cè)定,1.4原發(fā)性肝癌：ALT可正?；蜉p中度升高，提示可能并發(fā)肝壞死，預(yù)后嚴(yán)重。 1.5膽道疾?。焊鞣N原因引起的膽道梗阻ALT中度升高，梗阻緩解后1-2周回復(fù)正常。 1.6其他疾?。簷C(jī)體器官實(shí)質(zhì)性損害

4、時(shí)，ALT均可增高如急性心梗、右心功能不全、急性腎盂腎炎等。 1.7m-AST：可協(xié)助判斷肝實(shí)質(zhì)性損害的嚴(yán)重程度。在臨床上往往把ALT/AST的比值作為一個(gè)診斷指標(biāo)和病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)看。,（一）血清酶測(cè)定,2、堿性磷酸酶（ALP）測(cè)定的臨床意義 2.1生理性升高：妊娠3個(gè)月時(shí)胎盤即可產(chǎn)生ALP，9個(gè)月的時(shí)候達(dá)到高峰，分娩后1個(gè)月恢復(fù)正常；絕經(jīng)期后婦女血清ALP水平升高；新生兒、兒童、青少年骨骼生長(zhǎng)期比成人高。 2.2肝膽管梗阻的疾病，血清ALP水平均可升高。,（一）血清酶測(cè)定,2.2.1梗阻性黃疸 2.2.2肝炎或肝硬化 2.2.3原發(fā)或繼發(fā)性肝癌 2.2.4妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積：發(fā)生在妊娠3個(gè)月

5、以后，分娩后兩周恢復(fù)正常。 2.3酒精性肝炎 2.4骨骼系統(tǒng)病變：成骨細(xì)胞瘤、骨折恢復(fù)期、變形性骨炎等 2.5腎移植后的最初3-4個(gè)月，主要是藥物造成。 2.6其他疾?。褐朔蚀蟀Y、維生素D缺乏癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)。,（一）血清酶測(cè)定,2.7堿性磷酸酶同工酶的檢測(cè)對(duì)于肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸和肝外阻塞性黃疸、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌具有鑒別診斷的意義。肝內(nèi)膽管梗阻性疾病以ALP2的增高為主，ALP1升高主要見(jiàn)于肝外膽管梗阻。 2.8ALP水平下降較罕見(jiàn)。 3、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）測(cè)定的臨床意義 血清GGT升高主要見(jiàn)于膽汁淤積和肝內(nèi)占位性病變；與ALP相比，其優(yōu)點(diǎn)是骨病時(shí)不升高。 3.1病毒性肝炎：血清

6、GGT輕度升高，與ALT的變化平行。 3.2原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌：GGT與AFP同樣具有癌胚蛋白的性質(zhì)，是反應(yīng)肝內(nèi)占位性病變。,（一）血清酶測(cè)定,3.3阻塞性黃疸：GGT是膽汁淤積、膽道梗阻最敏感的酶。其活性與阻塞的時(shí)間和程度相關(guān)。 3.4急、慢性酒精性肝炎：GGT升高。 3.5酒精中毒：GGT、ALT、AST、MCV、CDT為一組“酒精標(biāo)記物”。 3.6肝硬化：GGT升高與纖維化的程度的成正比。 3.7其他疾?。篠LE、糖尿病。 3.8測(cè)定ALP、GGT有助于鑒別ALP的來(lái)源，GGT與ALP同時(shí)增高長(zhǎng)源于肝臟疾病，而GGT正常，ALP升高則源于肝外疾病。,（一）血清酶測(cè)定,4、假性膽堿酯酶（p

7、ChE）測(cè)定的臨床意義 肝臟疾?。涸诓∏閲?yán)重的肝炎患者中，其pChE降低與肝病變化程度成正比，與血清ALB平行，慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝功能不全時(shí)pChE明顯下降。 4.1急性肝炎：無(wú)并發(fā)癥的病毒性肝炎不會(huì)引起pChE水平下降，壞死性肝炎時(shí)pChE會(huì)隨病情下降。 4.2慢性肝炎： pChE的活性可以反映肝實(shí)質(zhì)功能和蛋白的合成，主要在于監(jiān)測(cè)。 4.3肝硬化： pChE正?？梢耘懦斡不?， pChE水平常常較低，不適合作為肝硬化篩選指標(biāo)。 4.4肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌： pChE隨腫瘤變化過(guò)程增長(zhǎng)的程度下降。,（一）血清酶測(cè)定,4.5肝移植：移植后幾天pChE快速增長(zhǎng)。 4.6肝病綜合癥：血清pChE水

8、平升高。 4.7遺傳性血清pChE異常病、營(yíng)養(yǎng)不良、有機(jī)磷中毒，血清pChE降低。 4.8糖尿病、冠心病、肥胖、脂肪肝、甲亢和遺傳性高pChE血癥者，血清pChE水平均可升高。 4.9口服雌激素和避孕藥時(shí)，血清pChE可降低。,（一）血清酶測(cè)定,5、單胺氧化酶（MAO）測(cè)定的臨床意義 5.1急性肝炎時(shí)MAO活性大多正常，急性肝壞死型肝炎MAO活性明顯升高，肝硬化時(shí)MAO比健康人升高3倍。 5.2老年癡呆、帕金森病和抑郁癥病人的血清和腦內(nèi)MAO含量升高，且女性高于男性。 6、腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定的臨床意義 6.1、肝臟疾病 a、急性肝損傷：ADA緊輕、中度升高，且陽(yáng)性率明顯低于ALT、AST

9、。僅有一定價(jià)值。 b、慢性肝損傷：ADA在AH后期長(zhǎng)高率大于ALT，其恢復(fù)正常時(shí)間與組織學(xué)恢復(fù)一致。慢性肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)血清ADA活性顯著升高，ALT在肝硬化時(shí)多數(shù)正常，因此ADA可做為慢性肝病篩選的指標(biāo)；失代償期肝硬化ADA活性明顯高于代償期肝硬化故也可判斷慢性肝病的程度；慢性活動(dòng)性肝炎ADA活性明顯高于慢性遷延性肝炎，也可做為二者的鑒別。 c、黃疸的鑒別：肝細(xì)胞性黃疸與阻塞性黃疸的ADA差別明顯。,（一）血清酶測(cè)定,6.2免疫缺陷：重癥聯(lián)合免疫缺陷疾?。⊿CID）、獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）。 6.3血液病 a、慢性溶血患者的紅細(xì)胞ADA活性明顯升高，可高出正常人45-70倍，先

10、天性再生障礙性貧血患者的紅細(xì)胞ADA明顯升高，可作為診斷指標(biāo)之一。 b、ALL時(shí)明顯升高。紅細(xì)胞ADA升高，血清中ADA活性增高，可作為鑒別診斷惡性血液病依據(jù)之一。 6.4腫瘤：腫瘤患者的血液和組織內(nèi)的ADA活性均升高。肺腫瘤ADA2活性升高，而肺結(jié)核患者ADA1活性升高，故ADA同工酶檢測(cè)有助于兩者的鑒別。,（一）血清酶測(cè)定,6.5腦膜炎的鑒別診斷 6.6漿膜腔積液的鑒別診斷 6.7傷寒與流行性出血熱 6.8結(jié)蹄組織?。篠LE、系統(tǒng)性硬化癥的血清中ADA均升高。 7、-L-巖藻糖苷酶（AFU）測(cè)定的臨床意義 動(dòng)態(tài)觀察對(duì)診斷原發(fā)性肝癌、估計(jì)預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療效果有一定的意義，但是AFU在肝硬化、慢

11、性肝炎和消化道出血時(shí)均輕度升高。對(duì)于原發(fā)性肝癌的診斷有較高的敏感性和特異性。,（二）血漿蛋白質(zhì)代謝的檢查,1、TP、ALB、A/G測(cè)定的臨床意義 1.1急性肝損傷早期或局灶行肝臟損傷等輕度肝損害時(shí)，ALB正?；蜉p度下降，而GLB可輕度升高，TP和A/G均可正常；晚期發(fā)生肝壞死，TP明顯下降。 1.2慢性肝?。郝愿窝?、肝硬化、肝癌等，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，常見(jiàn)白蛋白減少，球蛋白增加，A/G比值下降。A/G比值倒置提示肝功能嚴(yán)重?fù)p害。 1.3肝外疾?。篢P或ALB減少主要見(jiàn)于腎病綜合癥、大面積燒傷；球蛋白增加見(jiàn)于自身免疫性疾病SLE、多發(fā)性骨髓瘤等。,（二）血漿蛋白質(zhì)代謝的檢查,2、血清前白蛋白（PA

12、）測(cè)定的臨床意義 PA是肝功能損害的敏感指標(biāo)，早期肝炎患者血清 PA降低，其他蛋白則在肝病的慢性期才出現(xiàn)改變； 慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸均顯 著降低，急性肝炎、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、晚期腫 瘤血清PA均降低。,（三）膽紅素代謝測(cè)定的臨床意義,血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素、間接膽紅素測(cè)定的臨床意義 1、判斷有無(wú)黃疸，高膽紅素血癥是臨床黃疸的典型癥狀。 2、根據(jù)膽紅素的分類判斷黃疸類型 a、溶血性黃疸：TBIL、LBIL升高，見(jiàn)于溶血性貧血、大面積燒傷、瘧疾、輸血反應(yīng)。 b、阻塞性黃疸： TBIL、DBIL升高，見(jiàn)于膽石癥、腫瘤。 c、肝細(xì)胞性黃疸TBIL、DBIL、LBIL

13、升高，見(jiàn)于急慢性病毒性肝炎、細(xì)菌性或寄生物性肝病、藥物所致的肝實(shí)質(zhì)性損傷、肝臟的原發(fā)性疾病。 3、血清膽紅素的生理降低：孕婦。,（三）膽紅素代謝測(cè)定的臨床意義,（四）膽汁酸測(cè)定的臨床意義,1、急性肝炎：TBA水平顯著升高。 2、慢性活性肝炎 3、肝硬化 4、酒精性肝病 5、膽汁淤積綜合癥 6、連續(xù)監(jiān)測(cè)餐后TBA水平，可以觀察急性肝炎是否轉(zhuǎn)為慢性肝炎。餐后均比空腹高。 7、TBA可作為鑒別溶血性黃疸或肝細(xì)胞性黃疸的指標(biāo) 8、肺心病急性期，在心衰、肝淤血時(shí)TBA升高。,（五)關(guān)于肝纖維化檢查的臨床意義,1、型前膠原氨基端肽(P- -P)： 1.1連續(xù)監(jiān)測(cè)血清P- -P水平對(duì)于判斷肝纖維化的 轉(zhuǎn)歸和

14、觀察抗纖維化的治療有較大的價(jià)值。 1.2對(duì)于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，血清P- -P水平均 明顯高于其他慢性肝病患者，故慢性肝炎患者出現(xiàn) 血清P-P水平持續(xù)異常，應(yīng)警惕肝癌的可能性。 1.3對(duì)于肝損害的患者血中P- -P濃度的動(dòng)態(tài)觀察 更具有臨床意義。,（五)關(guān)于肝纖維化檢查的臨床意義,2、型膠原： 2.1急性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞雖嚴(yán)重受損，但無(wú)結(jié)締組織增生， 故血清IV型膠原水平無(wú)明顯增加。慢性肝炎、肝硬化、肝癌 患者血清IV型膠原水平依次增加。 2.2CL- /P- -P比值對(duì)于肝纖維化的預(yù)后有意，比值增大 表示纖維降解占優(yōu)勢(shì)，減小表示纖維沉積占優(yōu)勢(shì)，比值變化 不大說(shuō)明肝病比較平穩(wěn)。 2.3升高見(jiàn)于其

15、他疾病：大腸癌的惡性程度和淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)； 也可做為早期判斷腎硬化并輔助治療的一項(xiàng)指標(biāo)；矽肺、視 網(wǎng)膜的病變。,（五)關(guān)于肝纖維化檢查的臨床意義,3、層粘連蛋白（LN）：測(cè)定血清Ln的水平可反映肝竇的毛 細(xì)胞血管化和匯管區(qū)纖維化的程度。肝硬化時(shí)血清LN明顯升 高。惡性腫瘤（乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)腸癌）和結(jié)締組織 病明顯升高。聯(lián)合檢測(cè)血清LN、HA、型膠原對(duì)判斷慢性 肝病或肝纖維化程度具有重要的意義。 4、透明質(zhì)酸（HA）：HA的水平是反映肝纖維化的敏感指 標(biāo)，也是反映肝臟功能的損害程度的指標(biāo)。惡性腫瘤和結(jié)締 組織疾病等血清HA呈非特異性增加。肝纖維化、肝硬化患者 的血清HA含量明顯升高；腫瘤（腎

16、肧細(xì)胞瘤、成纖維和網(wǎng)狀 細(xì)胞肉瘤、結(jié)蹄組織疾病等患者血清HA升高；遺傳性疾病 （Werner綜合癥、早衰綜合癥患者的血和尿中的HA達(dá)正常 值10倍。,（六）肝臟疾病檢查項(xiàng)目的選擇,1、健康體檢或探測(cè)有無(wú)肝病時(shí)，可選用血清ALT、病毒性肝炎的標(biāo)記物，這樣可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎或各種原因引起的肝細(xì)胞損傷。 2、疑為急性肝炎或已初診為該病者，可檢查血清ALT、AST、膽汁酸、尿膽紅素、尿膽原、病毒性肝炎的標(biāo)記物；對(duì)慢性肝炎患者加查血清ALP、GGT、PCHE、TP、A/G比值及做血清蛋白電泳。,（六）肝臟疾病檢查項(xiàng)目的選擇,3、黃疸類型、程度鑒別，應(yīng)檢查血清總膽紅素、血清直接膽紅素、ALT、GGT、尿膽原

17、、尿膽紅素。 4、考慮為原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)，除做肝功能檢查外，加測(cè)血清AFP、CEA、AFU。 5、觀察肝病患者肝纖維化情況：除檢查一般肝功外，加測(cè)、型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白。,二、心肌酶,（一)肌酸激酶（CK）、同工酶及其亞型 1、CK： 是肌肉收縮市能量的直接來(lái)源，其廣泛分布于全身，其中骨骼肌含量最高，其次是心機(jī)和腦組織。 2、同工酶：,CK-BB：主要存在于腦、前列腺、腸、肺。,CK-MM：CK-MM1、 CK-MM2、 CK-MM3，主要存在于骨骼肌中。,CK-MB：CK-MB0、 CK-MB1、 CK-MB2、 CK-MB3；主要分布于心肌中。,(一)肌酸激酶及同工酶的臨床

18、意義,1、CK總活性升高 1.1急性心肌梗死（AMI） 1.2急性病毒性或風(fēng)濕性心肌炎 1.3急性或慢性充血性心力衰竭、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心衰性肝淤血、心肌病等患者CK活性正常，監(jiān)測(cè)CK的變化，可鑒別是否并發(fā)心肌梗死。 1.4某些神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及甲狀腺功能減退者CK均可升高，應(yīng)予以鑒別。,（一）肌酸激酶及同工酶的臨床意義,2、CK-MB及其亞類 2.1AMI 2.2不穩(wěn)定心絞痛 2.3圍術(shù)期心肌損傷 2.4心臟移植,（二）乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶,（二）乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶的臨床意義,1、LDH總活性 1.1AMI：一般AMI發(fā)病12-24h才開(kāi)始升高，72-96h上升至高峰，發(fā)病5-7d才緩慢恢復(fù)正常。AMI時(shí)測(cè)定血清LDH總活性診斷AMI敏感性為81.4%，特異性為53.3%，LDH總活性在血中維持的時(shí)間較長(zhǎng)?？勺鳛锳MI發(fā)病后就診斷時(shí)間較晚患者的回顧性診斷。血清LDH活性增高程度與梗死的面積呈正比。 1.2其他疾?。焊窝?、白血病、溶血性貧血及惡性腫瘤等均有中度或顯著升高 1.3胸腹水LDH胸腹水、血清中LD含量常用來(lái)鑒別滲出液或漏出液。,（二）乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶的臨床意義,2、LD