吞咽困難業(yè)務(wù)學(xué)習(xí).ppt

1、,吞咽困難,十七病區(qū) 神經(jīng)外科,PART 01 概 述,PART 02 生理病理機制,PART 03 臨 床 評 估,PART 04 吞 咽 康 復(fù),目錄 CONTENTS,PART 01 概 述,概 述,分 類,1,529,3,681,器質(zhì)性吞咽障礙,進食通道異常,進食通道完整 或基本完整,功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙,腦血管意外(急性期) 29% 64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙 多伴有構(gòu)音障礙、攝食困難,老年人 87%不同程度的進食困難 68%明確的吞咽障礙 46%經(jīng)口攝食困難 35%進食姿勢不良,流行病學(xué),5173%的有吞咽困難的卒中病人會發(fā)生誤吸，即食物或唾液侵入氣道，并進入真聲帶以下

2、的氣管。 。,概 述,吞咽困難的并發(fā)癥： 誤吸、營養(yǎng)不良、脫水,誤吸是發(fā)生肺炎最顯著的危 險因素，一項卒中病人的回 顧性研究發(fā)現(xiàn)誤吸使肺炎發(fā) 生率增高7.6倍,吸入性肺炎造成急性卒中相關(guān)死亡的34%,分類：化學(xué)性、細菌性、機械性氣道梗阻,是卒中后第一個月內(nèi)患者死亡的第三大因素,吞咽困難的其他并發(fā)癥,營養(yǎng)不良 脫水 鼻飼令患者感到痛苦，造成心理及情緒改變 影響卒中康復(fù)結(jié)局 延長住院時日 增加死亡率及致殘率 增加花費,概 述,PART 02 生理病理機制,感知階段,口階段 口準備階段 口自主階段,咽階段,食管階段,請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,吞咽的正常過程,1、口腔期：又可細分為口腔準備階段和口腔自主階段；

3、（1）口準備階段要點：充分張口接受食團；分解、咀嚼食物，形成食團并將其保持在口腔內(nèi)；軟腭位于舌后部以阻止食物或流質(zhì)流入咽部。（流質(zhì)與固體食物的準備）,（2）口自主階段（口腔推進階段） ：預(yù)備好的食團經(jīng)口腔向咽部推動，唇及頰肌收縮向后傳送食團，同時舌與硬腭接觸向后推動食團，驅(qū)動食團通過口腔到舌根部。進固體食團時，食團在口咽部逐漸聚集需要至少10秒鐘。,2、咽階段：食團從咽部向食道推進的過程。咽期需要口腔、舌肌、咽肌和喉肌的序列激活。軟腭抬高，直抵咽后側(cè)壁，關(guān)閉鼻咽部 。會厭覆蓋喉口，防止食團誤吸入氣道。舌骨上抬，舌肌根部收縮將食團擠壓于咽后壁，食道上部肌肉放松，環(huán)咽肌由上到下次序收縮，使食團進入

4、食道。,3、食道階段：食團通過食道上括約肌后，食道肌肉蠕動波推動食團通過食管進入胃。,吞咽生理過程,AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段,16,吞咽食團,吞咽液體,口腔的感覺支配,硬腭、上腭齒、牙齦、上唇的知覺由上腭神經(jīng)支配 舌、下腭齒、牙齦、口腔下面及臉頰粘膜由下腭神經(jīng)支配 舌前2/3部的味覺由面神經(jīng)支配 舌后1/3部的味覺由舌咽神經(jīng)支配,神經(jīng)支配,面?。ㄟM行食物吞咽和保持在口腔內(nèi)）,咀嚼肌（咀嚼、攪拌、食物形成）,腭?。ㄊ硥K的口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖）,舌?。ň捉馈⑹硥K形成、食塊送吞）,舌內(nèi)?。浩鸶淖兩嘈蔚淖饔?，舌下神經(jīng)支配 舌外肌：改變舌的位置，舌下神經(jīng)支配,舌骨?。ò殡S舌

5、骨運動上下移動喉部，參與吞咽反射）,舌骨上?。涸谏喙巧喜窟\動，提高舌骨三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配 舌骨下?。航档蜕喙巧嘞律窠?jīng)、頜神經(jīng)支配,發(fā)揮咽部功能的肌肉分為兩類： 縱行?。禾Ц哐什?，舌咽神經(jīng)支配 環(huán)狀?。菏湛s咽部，迷走神經(jīng)支配,食管,26,吞咽各期的障礙,口腔期吞咽困難 共同特征：流涎、食物在患側(cè)面頰堆積或食物嵌塞與硬腭，食物咀嚼不當(dāng)、哽噎或咳嗽。 伴發(fā)征象：食物經(jīng)鼻返流、構(gòu)音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺和實體覺減退或喪失。 影響因素：一般影響流質(zhì)吞咽，或纖維較多的食物（牛肉），半流質(zhì)和粘稠性食物較易控制，對該期患者較適合。,吞咽時食物堵塞、并能指出頸上部堵塞 的部位。,食物經(jīng)鼻返流、誤

6、咽、氣喘、吞咽啟動延遲，咽 喉感覺減退或喪失、音質(zhì)沙啞、嘔吐反射減退或 消失，可伴有構(gòu)音障礙或遲緩不能。,該期病人進食半流質(zhì)較易控制，進食 流質(zhì)困難。,伴發(fā)征象,病人主訴,影響因素,咽期吞咽困難 最常見的癥狀：嗆咳,食物上端括約肌無力，食物粘滯在食道壁上甚至返流。 病人表現(xiàn)為：自覺胸 悶不適，燒心。,食管下端括約肌關(guān)閉不全會出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流，可返流至喉部或咽部，出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至喉痙攣。少量胃內(nèi)酸性物質(zhì)刺激可誘發(fā)支氣管痙攣，哮喘。 胃內(nèi)容物返流吸入可致支氣管炎、肺炎。,食管期吞咽困難,病人常主訴吞咽時感覺固體食物被卡住了，并指出部位，但進食流質(zhì)食物無問題。,發(fā)病機制,腦干或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束 單側(cè)

7、核上性,吞咽困難,損傷,PART 03 臨 床 評 估,中國腦卒中康復(fù)治療指南推薦意見,建議所有急性腦卒中患者經(jīng)口進食、進水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查。應(yīng)有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員(言語治療師、醫(yī)師或護士)在入院24小時內(nèi)進行篩查(級推薦),請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,兩周內(nèi)應(yīng)每天進行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否能快速恢復(fù)。飲水試驗可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險的篩選方法之一。但約有1/3至1/2的誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進一步的儀器檢查明確診斷(級推薦，B級證據(jù))。 建議篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險的患者，不應(yīng)經(jīng)口進食、進水，應(yīng)進行進一步臨床系統(tǒng)評價(級推薦，B級證據(jù))。,33,吞咽管理,入院進第一口食物/水之前,主管醫(yī)師

8、或護士篩選（篩選試驗）,無,有,語言治療師或?qū)I(yè)人員評估（臨床和儀器）,進食方法康復(fù)治療,每周再評估,普食,飲水試驗（日本學(xué)者洼田氏提出） 靈敏度為42%92%，特異度為 9%91%。,具體操作：患者取坐位，以水 杯盛溫水30ml，囑患者如往常 一樣飲用，注意觀察患者飲水 過程，并記錄飲水所用時間。,飲水試驗,飲水試驗,（1）能一次飲完，無嗆咳及停頓,（3）能一次飲完，但有嗆咳,（5）有嗆咳，全部飲完有困難,（2）分兩次飲完，無嗆咳及停頓,（4）分兩次飲完，但有嗆咳,飲水試驗,（1）正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi),（3）輕度障礙：上述3項,（5）有嗆咳，全部飲完有困難,（2）可疑：一次飲完，在5

9、秒以上；分兩次飲完,（4）分兩次飲完，但有嗆咳,功能性檢查,咽部熒光核素掃描檢查,脈沖血氧定量法,表面肌電圖檢查,吞咽X線熒光透視檢查,吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查,測壓檢查,食道吞鋇造影檢查,氣鋇雙重食道造影檢查,超聲檢查,食管吞鋇造影檢查（Barium Esophagram）,在X線透視下，動態(tài)觀察鋇劑由口-咽-喉到胃的過程。 不適用于危重患者 鋇劑可能誤吸入氣管,吞咽X線熒光透視檢查（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,應(yīng)用x線透視裝置，讓患者吞咽鋇造影劑，觀察造影劑從口腔、咽喉到食道移動情況。 它是評估吞咽機制，確定吞咽障礙的“金標準”。 適應(yīng)癥：口

10、腔、咽部、食管期吞咽障礙患者,吞咽X線熒光透視檢查（VFSS）,吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查（Videoendoscopy Swallowing Study, VESS）,能直接觀察口腔、咽喉部的結(jié)構(gòu)、粘膜情況、吞咽后的食物滯留情況 不接觸放射線 能在床邊、甚至ICU進行 缺點：著重于局部的觀察，對吞咽的全過程、解剖結(jié)構(gòu)和食團的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面提供的信息不多,測壓檢查（Manometry）,唯一能定量分析咽部和食道力量的檢查手段 可以與VFSS同步進行，即熒光透視測壓檢查（Manofluorography) 可提供吞咽時量和質(zhì)的信息，分析吞咽障礙的病因和吞咽的有效性 沒有統(tǒng)一的診斷標準，多用

11、于科研,放射性核素掃描檢查（Bolus Scintigraphy）,食團中加入99m锝膠態(tài)硫（99mTc-DTPA） 用伽瑪照相機獲得放射性核素濃集圖像 對食團的平均轉(zhuǎn)運時間及清除率（吞咽的有效性和吸入量）作定量分析,超聲檢查（Ultrasonography）,通過放置在頦下的超聲波探頭對口腔期、咽部期吞咽時口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動力，舌的運動功能及舌骨與喉的提升，食團的轉(zhuǎn)運情況及咽腔的食物殘留情況進行定性分析 對發(fā)現(xiàn)舌的異常運動有明顯的優(yōu)越性,表面肌電圖檢查（Surface Electromyography，SEMG）,一種直接評估口咽部神經(jīng)肌肉功能的無創(chuàng)性檢查方法 可利用肌電反饋技術(shù)進行吞咽訓(xùn)

12、練 不能觀察吞咽過程，僅僅反映肌肉活動,脈沖血氧定量法（Pulse Oximetry）,一種較可靠的評估吞咽時是否發(fā)生吸入的方法 能準確的檢測81.5%的患者是否誤吸 受多種因素影響：年齡、吸煙、慢性肺部疾病,PART 04 吞咽康復(fù),直接方法,間接方法,補償性策略,吞 咽 康 復(fù),49,直接方法,進食體位 軀干與地面成45度或以上 30度半坐位 健側(cè)臥位,進食器具 勺子 吸管 杯子,食物形態(tài) 先易后難 容易吞咽的食物特征 密度均一 有適當(dāng)粘性，不易松散 通過咽及食道時容易變形 不在黏膜上殘留 果凍、布丁、蛋羹、豆腐 稠的食物較為安全,聲門上吞咽 也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、

13、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。,Mendelsohn方法 稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。,間 接 方 法,屏氣-發(fā)聲運動 這一方法是使患者

14、固定胸廓，聲門緊閉 之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法 能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓 的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌 面上做推壓動作等。,冷刺激治療 這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術(shù)源于早期的一種試驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法目前還沒有統(tǒng)計分析加以驗證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗后的1個月，因此其校度尚需驗證。,間 接 方 法,類似于強化聲帶練習(xí)，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然

15、后做清嗓動作，如發(fā)長“a”音，重復(fù)數(shù)次后，讓病人反復(fù)做聲門關(guān)閉或發(fā)長“a”音5次，屏氣5秒，然后咳嗽。,喉內(nèi)收訓(xùn)練 (聲帶閉合訓(xùn)練),生物反饋方法,吞咽肌肌力訓(xùn)練,1,2,3,這是促進吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進行康復(fù)訓(xùn)練，10周之后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強。,舌肌訓(xùn)練 咽收縮練習(xí) 喉上提訓(xùn)練 面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練,間 接 方 法,轉(zhuǎn)頭方法 點頭樣吞咽 下頜下降姿勢（chin-down） 空吞咽與交互吞咽,補 償 性 策 略,通常情況下，吞咽時食團在會厭谷水平分開，繞過上舉的喉，然后在梨狀溝會合，通過張開的食管括約肌進入食管。 轉(zhuǎn)頭策略是將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹的一側(cè) 使食物繞過喉前的一側(cè) 飲食不通過麻痹側(cè) 僅利用健側(cè)咽的功能 提高咽對食物的推進力 提高咽吞咽效率指數(shù)（口咽通過時間/食團順利通過量）,請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,轉(zhuǎn)頭方法,會厭谷時容易存留食物的部位 頸部先后屈，會厭谷會變得狹小，殘留食物可能被擠出。 繼之頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，就可以去除殘留食物。 誘發(fā)吞咽反射的手法： 用手沿著甲狀軟骨到下頜，上下摩擦皮膚，通過吞咽肌群的感覺，誘發(fā)吞咽反射。,請?zhí)鎿Q文字內(nèi)容,點頭伴吞咽,能擴大會厭谷的空間。 并使會厭向后移位，處于更加保護氣道的位置。