肝硬化腹水治療指南

1、 肝硬化腹水治療指南 肝硬化腹水的治療指南 1.0 簡介： 腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥， 10年隨訪的患者中發(fā)生率50左右， 腹水的發(fā)生對肝硬化的自然史是一個重要的標志， 多與兩年的50的死亡率相關(guān)， 并且提示治療抉擇中需要考慮肝移植。 大多數(shù)(75)的腹水患者患有肝硬化， 其他包括惡性腫瘤(10)、 心率(3)、 結(jié)核(2)、胰腺炎(1)和其他少見疾病。 在英國， 肝硬化及其并發(fā)癥的真實的發(fā)病率尚不清楚， 死亡率已經(jīng)由1993年的6/10萬升高到2019年的12.7/10萬。 普通人群中大約4存在肝功能異常，其中1020具有三個常見的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、 酒精性肝病、 慢性丙型肝炎)

2、中的一種， 1020年后會進展為肝硬化。 隨著酒精性和非酒精性肝病的增多， 預計之后不久肝病的負荷會急劇增加， 肝硬化的并發(fā)癥也會不可避免的增加。 近年來肝硬化腹水的治療發(fā)生了很多改變， 本指南的目的是促進全英國一致的臨床診療。 本指南的資料來自廣泛的文獻搜索， 包括隨機對照研究、 系統(tǒng)回顧、 前瞻性/回顧性研究，有時也包括一些專家委員會的報告。 推薦意見的分級參照牛津循證醫(yī)學中心的證據(jù)分級標準， 本指南預計每3年進行校正。 2.0 定義： 以下概念參照國際腹水俱樂部的定義： 不復雜的腹水： 即腹水無感染， 不會形成肝腎綜合癥， 分級如下： 1級(輕度)： 腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及； 2級(中度

3、)： 腹水導致腹部中度的、 對稱的膨??； 3級(大量)： 腹水導致明顯的腹部膨隆。 難治性腹水： 即不能被動員， 或者在治療后(如治療性腹腔穿刺)很快復發(fā)， 包括兩個亞型： 利尿劑抵抗型腹水： 腹水對飲食鈉鹽限制和加強的利尿治療無效(螺內(nèi)酯400mg/d， 呋塞米160mg/d， 至少一周， 鈉鹽限制低于90mmol/d， 即5.2g 鹽/d)； 利尿劑難治型腹水： 腹水治療無效， 因為利尿劑誘發(fā)的并發(fā)癥使不能使用常規(guī)的有效劑量。 3.0 腹水形成的發(fā)病機制： 腹水形成的發(fā)病機制的詳細描述不在本指南的范圍之內(nèi)， 有兩個關(guān)鍵因素： 水鈉潴留和門脈高壓(竇性)。 3.1 門脈高壓的作用： 門脈高壓

4、增加肝竇的靜水壓， 使液體容易漏出至腹腔。 沒有肝硬化的竇前性門脈高壓患者很少形成腹水。 因此， 孤立性慢性肝外門靜脈閉塞患者或非肝硬化性門脈高壓者(如遺傳性肝纖維化)， 不會形成腹水， 除非由于消化道出血等原因?qū)е赂喂δ軗p害。 相反， 導致竇后性門脈高壓的急性肝靜脈血栓形成通常伴有腹水形成。 門脈高壓是肝硬化肝臟結(jié)構(gòu)改變的后果， 使內(nèi)臟血流量增加。 膠原沉積的逐步增加和結(jié)節(jié)形成， 改變了肝臟的正常血管結(jié)構(gòu)， 增加門脈血流的阻力。 由于 Disse 間隙內(nèi)的膠原形成， 肝竇的擴張性減弱， 從而對門脈系統(tǒng)的靜水壓產(chǎn)生影響， 近年來的研究表明激活的肝星狀細胞可以動態(tài)的調(diào)節(jié)肝竇張力， 繼而影響門脈壓

5、。 肝竇內(nèi)皮細胞組成一種極端的多孔膜， 幾乎對大顆粒完全通透， 例如血漿蛋白。 不過內(nèi)臟毛細血管的孔徑要比肝竇小50100倍。 因此， 肝臟內(nèi)經(jīng)肝竇的滲透壓梯度為0， 而內(nèi)臟循環(huán)為0.80.9(最大值的8090)。 該兩極之間血漿滲透壓梯度可以減少血漿白蛋白濃度改變對經(jīng)微血管液體交換的影響。 因此， 舊的概念中腹水形成繼發(fā)于血漿滲透壓的降低的觀點是錯誤的， 血漿白蛋白對腹水形成速度的影響很小。 門脈高壓是腹水形成的決定性因素， 肝靜脈門脈楔壓梯度12mmHg 者很少產(chǎn)生腹水， 為降低門脈壓力進行的側(cè)車門腔分流術(shù)常?？梢跃徑飧顾?。 3.2 水鈉潴留的病理生理： 水鈉潴留的發(fā)生是由于充盈不足或過度

6、充盈的經(jīng)典解釋過于簡單， 患者可表現(xiàn)為充盈不足或過度充盈的特征， 取決于體位或肝病的嚴重程度。 肝硬化患者腎功能不全和鈉潴留的一個關(guān)鍵事件為全身血管擴張的發(fā)生， 導致動脈有效容量的降低和高動力循環(huán)狀態(tài)。 機制尚未完全清楚， 可能包括： NO 的合成， 前列環(huán)素， 血漿胰高血糖素、 P 物質(zhì)或降鈣素基因相關(guān)肽的濃度。 不過， 血流動力學改變余體位有關(guān)， Bernardi 的研究表明心房利鈉肽隨體位發(fā)生顯著改變，全身血流動力學也會發(fā)生類似變化。 不過， 肝硬化時有效動脈容量降低的證據(jù)仍有爭議。 目前認同的是在平臥位時以及在動物試驗中， 存在心排出量增加和血管擴張。 肝硬化腎血管收縮的發(fā)生部分是一種

7、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性反應， 包括腎臟交感神經(jīng)活性升高和腎素血管緊張素系統(tǒng)激活， 在血管擴張時以維持血壓。 腎血流減少會導致腎小球濾過率降低，繼而鈉的轉(zhuǎn)運和排泄減少。 肝硬化多與近端及遠端腎小管的鈉重吸收增加有關(guān)， 遠端腎小管重吸收增加系由于循環(huán)醛固酮濃度升高。 不過， 一些腹水患者血漿醛固酮濃度正常， 提示遠端腎小管鈉重吸收增加可能因為腎臟對醛固酮的敏感性增加或者其他未明確的原因。 在代償期肝硬化患者， 鈉潴留可以發(fā)生在沒有血管擴張和有效低血容量者， 肝竇型門脈高壓可以減少腎臟血流量， 即使在缺乏全身 血流動力學改變的情況下， 提示肝腎反射的存在。 除了全身血管擴張外， 肝病和門脈高壓的嚴重程度同樣歸

8、因于肝硬化患者鈉處理能力的異常。 4.0診斷： 4.1 初始調(diào)查： 通過病史和查體常常就可以發(fā)現(xiàn)腹水的很明顯的病因， 更重要的是明確診斷。 不能想當然的認為酗酒者即有酒精性肝病。 入院時必須的檢查包括診斷性腹腔穿刺， 測定腹水的白蛋白和總蛋白、 腹水白細胞計數(shù)和培養(yǎng)、 腹水淀粉酶、 當懷疑惡性腫瘤時應該行腹水細胞學檢查。 其他檢查包括腹部超聲， 血液學檢查如尿素氮、 電解質(zhì)、 肝功能、 凝血酶原時間和全血細胞計數(shù)。 4.2 腹腔穿刺： 最常用的穿刺點為臍側(cè)15cm 左右， 注意避開腫大的肝脾， 常為腹部的左右下限。 腹壁上下動脈多在臍側(cè)并走向腹股溝中點， 應注意避開。 單純的診斷性穿刺只需要1

9、020ml 腹水。 穿刺的并發(fā)癥腹壁血腫的發(fā)生率大概1， 更嚴重者如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔的發(fā)生率更低，1/1000。 凝血機制異常者不是腹穿的禁忌癥， 大部分肝硬化腹水患者具有凝血酶原時間延長和一定程度的血小板減少癥。 沒有證據(jù)支持在腹穿前使用新鮮冰凍血漿， 盡管當血小板嚴重減少時(40 000)， 大多數(shù)臨床醫(yī)師會輸注混合血小板以減少出血風險 推薦： 對腹水患者應正式告知行診斷性或治療性腹腔穿刺(證據(jù)級別： 5； 推薦： D 級) 4.3 腹水檢查： 4.3.1 腹水白細胞計數(shù)和培養(yǎng)： 所有患者應該篩查是否存在自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)的存在， 占在以肝硬化腹水入院患者的大概15。 腹水白細

10、胞數(shù)250/mm3(0.25*109/L)， 沒有內(nèi)臟穿孔或炎癥時即可診斷 SBP。 肝硬化腹水的紅細胞數(shù)多1000/mm3， 血性腹水(50000/mm3)在肝硬化者發(fā)生率約2。 肝硬化伴血性腹水的患者中大概30為肝癌。 不過有50的血性腹水患者找不到病因。 腹水 Gram 氏染色價值和幫助不大， 分枝桿菌涂片的敏感性不高， 培養(yǎng)的敏感性約為50。 許多研究表明在 SBP 患者， 把腹水注入血培養(yǎng)瓶內(nèi)， 得到的微生物培養(yǎng)陽性率為7290， 而使用無菌的容器僅為40。 4.3.2 腹水蛋白和腹水淀粉酶： 傳統(tǒng)上以腹水蛋白濃度25g/L 為界把腹水分為滲出液和漏出液， 主要用于區(qū)分腹水的原因，如

11、惡性腫瘤常常為滲出液而肝硬化常為漏出液。 不過在臨床實踐中常會產(chǎn)生錯覺。 血清腹水蛋白梯度(SA-AG)則優(yōu)于上述分類， 準備率可達97(表1)。 SA-AG11g/L SA-AG11g/L 肝硬化 惡性腫瘤 心功能衰竭 胰腺炎 腎病綜合癥 結(jié)核 腹水淀粉酶高即可診斷胰源性腹水， 在臨床懷疑胰腺炎時應該檢測腹水淀粉酶。 4.3.3 腹水細胞學檢查： 腹水細胞學檢查的陽性率僅為7， 不過診斷惡性腹水的準確率為6090， 特別在測試數(shù)百毫升腹水時應該使用離心濃縮技術(shù)。 臨床醫(yī)師應該和細胞室在腹穿前討論需要的腹水量，不過， 腹水細胞學不應該作為原發(fā)性肝癌的主要的診斷選擇。 推薦： 腹水的首次檢查應該

12、包括血清腹水白蛋白梯度， 價值優(yōu)于腹水總蛋白(證據(jù)級別： 2b； 推薦： B 級)； 臨床懷疑胰腺疾病時應測定腹水淀粉酶(證據(jù)級別： 4； 推薦： C 級) 腹水應在床邊注入血培養(yǎng)瓶內(nèi)， 在顯微鏡下行白細胞計數(shù)(證據(jù)級別： 2a； 推薦： B 級) 5.0 治療： 5.1 臥床休息： 在肝硬化腹水患者， 直立體位推測與腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活有關(guān)， 導致腎小球濾過率和鈉排泄降低， 對利尿劑的反應減弱。 這種反應甚至強于中等度的體育鍛煉。 以上證據(jù)強烈建議患者在利尿劑治療的同時應該臥床休息。 不過， 尚無臨床研究證實臥床后利尿劑的療效增加， 較少住院時間。 由于臥床可能導致肌肉

13、萎縮及其他并發(fā)癥， 甚至延長住院時間， 因此對無并發(fā)癥的腹水患者不作常規(guī)推薦。 推薦： 臥床休息不推薦作為腹水的治療(證據(jù)級別： 5； 推薦： D 級) 5.2 限鹽飲食： 單獨的限鹽飲食可以在10的患者產(chǎn)生負性的鈉平衡， 限鈉可以減少利尿劑的需求， 腹水緩解加速， 縮短住院時間。 過去， 飲食中的鹽常限制在22或50mmol/d， 這樣的飲食常導致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良， 預后不佳， 目 前已不作為推薦。 典型的英國餐每天含有150mmol 的鈉， 其中15為添加的鹽， 70為已加工的食品。 飲食中鹽的限制應該在90mmol/d(5.2g)左右， 采用非添加鹽的飲食， 避免預先加工過的食品(如餡餅)

14、。 營養(yǎng)學家的指導和宣傳傳單可以幫助指導患者及其親屬如何面對限鹽飲食。 一定的藥物， 尤其泡騰片制劑， 鹽的含量較高。 靜脈使用的抗生素通常含有2.13.6mmol/g 的鈉， 靜脈使用的環(huán)丙沙星則在200ml 中含有30mmol的鈉。 盡管通常對腹水患者應該避免輸注含鹽的液體， 但也有例外， 如發(fā)生肝腎綜合癥或伴嚴重的低鈉血癥的腎功能損傷者， 往往需要給予晶體液或膠體液進行擴容治療。 對于肝腎綜合癥者， 國際腹水俱樂部推薦輸注生理鹽水。 推薦： 食物中鹽的限制應該為非添加鹽的飲食， 90mmol/d(5.2g/d)(證據(jù)級別： 2b； 推薦： B級) 5.3 限水的作用： 限水對腹水的消退有

15、益還是有害尚無研究， 大多數(shù)專家同意對無并發(fā)癥的腹水限水作用不大。 不過在許多中心， 限水對腹水伴低鈉血癥者已經(jīng)成為標準的臨床實踐。 對這些患者的最佳治療仍有爭議， 目前仍不知道最佳方案。 大多數(shù)肝病學家對這些患者嚴格限水， 基于我們對低鈉血癥的發(fā)病機制的理解， 這樣治療可能無益， 會加重有效血容量不足的嚴重程度， 促進抗利尿激素(ADH)的非滲透性分泌， 導致循環(huán) ADH 的進一步升高， 腎功能下降。 肝硬化腹水中2560發(fā)現(xiàn)存在自由水清除率受損， 發(fā)生自 發(fā)性低鈉血癥。 因此， 一些肝病學家建議加強血漿擴容， 抑制 ADH 釋放的刺激。 需要進一步研究最佳的治療手段。 新出現(xiàn)的證據(jù)支持使用

16、特異性的血管加壓素 受體拮抗劑來治療稀釋性低鈉血癥， 是否能改善總體的發(fā)病率和死亡率尚不明確。 重要的是對正在等待肝移植患者應該避免嚴重的低鈉血癥， 因為后者會在手術(shù)時因為液體復蘇而導致腦橋中央髓鞘溶解的風險增大。 5.4 利尿劑治療期間低鈉血癥的處理： 5.4.1 血鈉126mmol/L： 對于血鈉126mmol/L 的腹水患者， 如果腎功能在利尿劑使用期間沒有惡化則不需要限水，利尿劑可以繼續(xù)放心使用。 5.4.2 血鈉125mmol/L： 對于中 等度低鈉血癥(121125mmol/L)， 是否需要停用 利尿劑仍有爭議。 但對于血鈉120mmol/L 者， 均主張停用利尿劑。 如果血肌酐顯

17、著升高或者150mol/L， 推薦進行擴容治療。 佳樂施(Gelofusine)、 尿素交聯(lián)明膠(haemaccel)和4.5%白蛋白液的鈉濃度均與生理鹽水相當(154mmol/L)， 可能會加重鈉潴留， 不過我們認為對腎功能正常的腹水患者是合適的，效果要優(yōu)于那些可能會發(fā)生不可逆腎功能衰竭的患者。 對于伴嚴重低鈉血癥的臨床上血容量正常者， 自由水清除率降低但目前未服用利尿劑， 或者血肌酐正常者， 限水應該慎重。 推薦： 血鈉126135mmol/L， 血肌酐正常， 繼續(xù)利尿劑治療， 觀察血電解質(zhì)， 不需限水； 血鈉121125mmol/L， 血肌酐正常， 國際上的意見是繼續(xù)利尿劑治療， 本指南

18、建議終止利尿劑治療， 或者采取更謹慎的方法； 血鈉121125mmol/L， 血肌酐升高(150mol/L 或120mol/L 并且仍在升高)， 停止利尿劑， 并給予擴容治療； 血鈉120mmol/L， 停止利尿劑。 這類患者的處理較苦難， 而且有爭議。 本指南認為大部分患者需要膠體或晶體液擴容。 不過， 應該避免血鈉上升幅度12mmol/L/24h。 (證據(jù)級別： 5； 推薦： D 級) 5.5 利尿劑： 自從1940年起， 利尿劑就是治療腹水的主要武器， 許多制劑已經(jīng)開發(fā)， 在英國最常用的就是螺內(nèi)酯、 阿米洛利、 呋塞米和布美他尼。 5.5.1 螺內(nèi)酯： 螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑， 主要作用于

19、遠端腎小管， 使尿鈉排泄增多和保鉀。 螺內(nèi)酯是肝硬化腹水治療的首選藥物， 初始劑量為100mg/d， 逐步增加到400mg 以達到足夠的尿鈉排泄作用。 在服用螺內(nèi)酯后產(chǎn)生利尿鈉效果有35天的延遲。 對照研究證實螺內(nèi)酯的排尿鈉和利尿效果要優(yōu)于呋塞米等袢利尿劑。 螺內(nèi)酯在肝硬化患者最常見的副作用與其抗雄性激素活力有關(guān)，如男性表現(xiàn)為性欲下降、 性無能和男性乳房發(fā)育， 女性表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律。 在使用烯睪丙酸鉀后男性乳房發(fā)育可以顯著減少， 但在英國尚未上市。 他莫昔芬20mg， 一天兩次， 對治療男性乳房發(fā)育有效。 高鉀血癥是最重要的并發(fā)癥， 常常會限制螺內(nèi)酯的使用。 5.5.2 呋塞米： 呋塞米為袢利

20、尿劑， 在正常個體可以產(chǎn)生顯著的排鈉利尿效果。 由于在肝硬化腹水患者單獨使用呋塞米的低效性， 它通常作為螺內(nèi)酯治療的添加手段。 初始劑量為40mg/d， 每23天加量， 每天不超過160mg。 大劑量的呋塞米多導致嚴重的電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒， 應謹慎使用。 同時使用呋塞米和螺內(nèi)酯可以提高利尿效果。 5.5.3 其他利尿劑： 阿米洛利作用于遠端腎小管， 以1530mg/d 的劑量可以對80的患者產(chǎn)生利尿效果， 但不如螺內(nèi)酯或烯睪丙酸鉀。 布美他尼的作用機制和效果與呋塞米類似。 一般情況下， 腹水的治療多采用階梯策略， 開始為中等度的限鈉飲食， 同時給予劑量逐漸增加的螺內(nèi)酯； 在400mg 螺

21、內(nèi)酯單獨使用療效不佳時添加呋塞米。 在嚴重水腫患者， 不需要減慢每日體重下降的速率。 如果水腫緩解而腹水持續(xù)存在， 體重下降的速率應該不超過0.5kg/d。 過度利尿會導致血管內(nèi)容量缺失(25)， 進一步引起腎功能損害、 肝性腦病(26)和低鈉血癥(28%)。 平均10肝硬化腹水患者為頑固性腹水， 對那些治療無反應的患者應該詳細了 解飲食和服藥史。 重要的是確認患者沒有使用富含鈉鹽的藥物， 或者抑制鈉水排泄的藥物如 NASIDs。 通過檢測尿鈉排泄監(jiān)測患者對食鈉限制的依從性， 如果尿鈉超過推薦的食鈉攝入量， 患者且對治療無效， 即可認定患者治療依從性不佳。 推薦： 腹水的一線治療因為單用螺內(nèi)酯

22、， 劑量從100mg/d 逐步升高到400mg/d； 如果不能緩解腹水， 加用呋塞米， 劑量最多160mg/d， 需要同時進行詳細的生化檢查和臨床監(jiān)測。 (證據(jù)級別： 1a； 推薦： A 級) 5.6 治療性腹腔穿刺： 大量或頑固性腹水患者常常需要反復大量腹腔穿刺放液， 多數(shù)臨床對照研究均證實大量放液加補充容量擴充劑如膠體液是安全、 快速和有效的， 1985年的首個研究證實連續(xù)大量腹穿放液(46L/d)加補充白蛋白(8g/1L 腹水)， 較單用利尿劑更有效， 并發(fā)癥更少， 住院時間縮短。 隨后的研究評價了腹穿的效果、 安全性、 穿刺的速度、 穿刺后的血流動力學改變以及膠體液的補充治療。 不補充

23、容量擴充劑會導致腹穿后循環(huán)功能障礙、 腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。 腹穿后， 如果不繼續(xù)利尿治療， 大部分(93)會腹水復發(fā)， 而予螺內(nèi)酯治療者復發(fā)率為18。 尚無證據(jù)表明腹穿12天后給予利尿治療會增加腹穿后循環(huán)功能障礙的風險。 5.6.1 腹穿后血流動力學改變： 完全腹腔穿刺放液會導致顯著的血液動力學效應， 曾經(jīng)錯誤的推測完全腹腔穿刺放液， (大量的， 10L 以上)會導致循環(huán)衰竭。 大量的腹穿放液(24小時內(nèi)平均10L 以上)引起顯著的腹腔內(nèi)壓和下腔靜脈壓力降低， 導致右心房壓下降， 心排出量升高。 在三小時內(nèi)變化是最大的。 肺毛細血管楔壓在六小時時下降， 在沒有膠體液補充時會持續(xù)降低， 血壓

24、平均下降8mmHg左右。 腹穿術(shù)后循環(huán)功能障礙的嚴重程度與患者的生存率層負相關(guān)。 一些無對照組的研究報道指出進展期肝病患者會發(fā)生非常嚴重的腹穿后低血壓， 不過發(fā)生及其罕見。 5.6.2 腹穿后血漿擴充劑： 一項研究評價了 12例患者在單次完全腹穿放液5L 以內(nèi)的血流動力學和神經(jīng)體液反應， 認為不用白蛋白仍然是安全的。 不過， 許多專家對此單個的小樣本的非隨機研究的結(jié)果持保留意見。 因此， 國際腹水俱樂部推薦在放腹水小于5L 時使用合成的血漿擴充劑， 該推薦意見主要來自共識而不是事實。 無論何時只要排放腹水5L， 均應該使用血漿容量擴充劑。 有研究評價了連續(xù)腹穿伴或不伴補充白蛋白治療張力型腹水患

25、者， 在沒有補充白蛋白者存在明顯更高發(fā)生率的腎功能損害、 血鈉降低、 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活。 對于使用白蛋白還是人工合成的血漿擴充劑仍有爭論， 在一些個體的相對小樣本的無加權(quán)的隨機對照研究中， 比較了右旋糖苷70或尿素交聯(lián)明膠/佳樂施與白蛋白的效果， 發(fā)現(xiàn)這些血漿容量擴充劑對防止低鈉血癥和腎功能損害均有一定的臨床療效。 不過， 人工合成的血漿擴充劑伴有明顯增高的 RAA 系統(tǒng)的活化。 這些數(shù)據(jù)表明如果樣本數(shù)足夠大， 將可以證實白蛋白的療效優(yōu)于右旋糖苷、 尿素交聯(lián)明膠或佳樂施。 最近 Moreau 等研究發(fā)現(xiàn)， 腹穿術(shù)后補充白蛋白， 可以降低肝臟病變相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生， 30天的平均主要費

26、用明顯低于使用人工合成血漿擴充劑者。 在沒有更進一步的研究比較白蛋白和人工合成血漿擴充劑的效用之前， 本指南推薦在大量腹穿放液(5L)時， 白蛋白是最佳選擇。 在5L 的腹水排出后， 補充20或25的白蛋白， 每1L 腹水補充8g。 5.7 操作步驟： 腹穿應該在嚴格無菌的條件下進行。 導管應該有多個側(cè)孔， 否則導管頭端容易被腸壁堵塞。 針頭以Z形穿刺入腹部左右下限， 垂直進入皮膚， 斜行穿過皮下組織并進入腹腔， 而針頭始終保持與皮膚表面垂直。 這樣可以確保皮膚表面和腹膜的針道不在一個垂直通道上。 應該在14小時內(nèi)一次穿刺完成所有放液， 小心改變穿刺針在腹腔里的方向， 必要時讓患者改變體位。

27、穿刺液應該即刻送檢而不應留過夜。 穿刺后如果有腹水滲漏， 患者應該取穿刺點相反的體位至少2小時， 或者細針線縫合穿刺點。 推薦： 治療性腹穿是大量的和頑固性腹水的一線治療手段(證據(jù)級別： 1a； 推薦： A 級) 低于5L 的無并發(fā)癥的肝硬化腹水行腹穿放液后應該補充人工合成的血漿擴充劑， 不一定需要白蛋白(證據(jù)級別： 2b； 推薦： B) 大量放腹水應該一次完成， 一旦操作完成后就應該補充血漿擴充劑， 可以選擇每1L 腹水8g白蛋白(證據(jù)級別： 1b； 推薦： A 級)。 5.8 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)： 既然升高的門脈壓是腹水形成的主要原因之一， TIPS 無疑是頑固性腹水最有效

28、的治療手段。 在局麻和鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上置入支架， 起到門腔側(cè)側(cè)分流的效果， 因此已經(jīng)取代了 大部分的外科分流術(shù)。 很多無對照的研究評價了 TIPS 對頑固性腹水的療效。 操作技術(shù)成功率在93100，腹水控制率為2792， 75的病例達到完全緩解。 TIPS 導致繼發(fā)性的 RAA 系統(tǒng)活性下降，鈉排泄增加。 前瞻性隨機研究顯示 TIPS 控制腹水效果優(yōu)于大量腹穿放液， 不過 TIPS 對未移植患者的生存率影響尚未達到一致意見。 另外， TIPS 可以改善患者總體的生活質(zhì)量， 不過是否因為控制腹水后是食欲改善尚不明確。 TIPS 后肝性腦病發(fā)生率平均25， 60歲以上者風險更高。 Child-Pugh

29、 C 級患者 TIPS 的效果欠佳。 TIPS 會增加心臟前負荷， 在既往有心臟病的患者容易誘發(fā)興衰。 TIPS 可以作為需要頻繁進行腹穿放液(一般一個月3次以上)者的治療手段。 TIPS同樣可以緩解6070患者的肝性胸水。 終末期肝病評分(MELD)， 來自于對 TIPS 術(shù)后疾病的預后判斷， 目前已發(fā)展為對肝硬化患者 預 后 的 判 斷 指 標 。 計 算 公 式 為 ： R=0.9576loge( 肌 酐 mg/dl)+0.3786loge( 膽 紅 素mg/dl)+1.1206loge(INR)+0.6436(肝硬化病因)， 肝硬化病因中酒精性和膽汁淤滯性肝病為0，其他原因為1。 注意

30、肌酐和膽紅素均為舊單位。 患者 MELD1.8， 選擇性 TIPS 術(shù)后中位生存期為3個月左右， 不適合行 TIPS， 除非是作為肝移植前的過渡。 R1.5， 中位生存期6個月左右， R1.3， 則為12個月。 推薦： TIPS 適用于需要反復腹穿放液的頑固性腹水者和肝性胸水者， 對風險度要進行評價。 (證據(jù)級別： 1b； 推薦： B 級) 6.0 預后： 發(fā)生腹水者在診斷明確后2年內(nèi)死亡率在50左右， 如果腹水對常規(guī)藥物治療無效， 6個月內(nèi)死亡率可達50。 盡管在等待肝移植期間進行腹穿放液或者 TIPS 可以緩解腹水， 改善生存質(zhì)量， 但并不能改善遠期的預后。 因此， 如果肝硬化患者出現(xiàn)腹水

31、， 應該考慮肝移植。 注意腹水患者的腎功能， 移植前腎功能障礙會增加術(shù)后死亡率和病情恢復延遲， 從而延長 ICU內(nèi)滯留時間和住院時間。 推薦： 在肝硬化腹水患者應該考慮肝移植(證據(jù)級別： 1C； 推薦： B 級) 7.0 自發(fā)性細菌性腹膜炎： 自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)是腹水單個細菌感染的結(jié)果， 多缺乏多個和連續(xù)性感染源。 SBP是肝硬化腹水患者的一種常見且嚴重的并發(fā)癥， 在住院患者中的發(fā)病率為1030。 首次診斷的死亡率超過90， 不過在住院病人， 由于可以早期診斷和適當治療， 死亡率減低到20左右。 7.1 診斷： SBP 患者通常是無癥狀的， 不過， 部分患者具有發(fā)熱、 輕度腹痛、 嘔

32、吐或意識模糊等癥狀。 在沒有明顯誘發(fā)因素時患者出現(xiàn)肝性腦病、 腎功能受損或者外周白細胞增多時應該考慮該診斷。 肝硬化腹水患者入院時應該行診斷性腹腔穿刺術(shù)。 7.1.1 腹水分析： 當腹水中性粒細胞數(shù)250/mm3(0.25109/L)， 且沒有腹腔內(nèi)和需要外科治療的膿毒血癥即可診斷 SBP。 以中性粒細胞250/mm3為界的敏感性最高， 而以500/m m3則有更高的特異性。 在腹水紅細胞數(shù)10000/mm3(以為伴發(fā)腫瘤或創(chuàng)傷)的血性腹水患者， 應以每250個紅細胞一個中性粒細胞校正來避免血性腹水的影響。 腹水離心后的涂片行 Gram 氏染色幫助不大， 不必常規(guī)使用。 7.1.2 腹水培養(yǎng)：

33、 培養(yǎng)陰性的中性粒細胞腹水患者(PMN250/mm3， 0.25*109/L)的臨床表現(xiàn)和培養(yǎng)陽性者類似， 發(fā)病率和死亡率均較高， 應該采用一致的治療策略。 一些患者為單微生物的細菌性腹水， 其培養(yǎng)陽性， 但是中性粒細胞數(shù)正常。 這種感染相對比較常見， 不過大部分都被機體自身防御機制(如調(diào)理素和補體介導的殺菌活力)所清除。 對培養(yǎng)陽性者， 進一步行中性粒細胞計數(shù)， 如果正常而且患者無癥狀， 可以暫時不管不過需要重復培養(yǎng)。 如果中性粒細胞計數(shù)250/mm3， 則按照 SBP 處理。 推薦： 所有肝硬化腹水的住院患者均應行診斷性腹腔穿刺(證據(jù)級別： 1a； 推薦： A 級) 有腹膜感染的癥狀和體征

34、的肝硬化腹水患者(包括發(fā)生腦病、 腎功能損害或外周血白細胞減少， 而無明顯誘發(fā)因素者)均應該行診斷性腹腔穿刺(證據(jù)級別： 2b； 推薦 C 級) 腹水應該在床邊立即置入血培養(yǎng)瓶(證據(jù)級別： 2a； 推薦： B) 7.2 治療： 7.2.1 抗生素： SBP 患者分離出的最常見的微生物是大腸桿菌、 革蘭氏陽性球菌(主要是鏈球菌屬)和腸球菌， 占 SBP 主要致病原的70。 頭孢噻肟是最常使用抗生素， 涵蓋95腹水分離的菌群，腹水中濃度很高。 5天和10天的療效相當， 劑量2g bid 和2g qid 的效果一樣。 其他的頭孢菌素(如頭孢三嗪和頭孢他啶)與阿莫西林克拉維酸對緩解 SBP 的效果等同于頭孢噻肟。 在無癥狀患者， 腸鳴音存在， SBP 可以使用口服抗生素治療。 根據(jù)腎功能口服環(huán)丙沙星750mg bid或阿莫西林克拉維酸1000/200mg tid， 是合理的。 SBP 感染的控制多伴隨癥狀和體征的改善。 對于癥狀未改善者應該早期認識到治療的失敗，在抗生素治療2天以后腹水中性粒細胞數(shù)減少低于25提示治療失敗。 此時要考慮繼發(fā)性腹膜炎可能， 多繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的穿孔或炎癥， 需要在體外藥敏或