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文檔簡(jiǎn)介
1、姓:陳性別:女性年齡: 51歲民族:漢族地址: *婚姻:已婚出生日期: 1966-03證書編號(hào): 41工作單位:暫時(shí)沒有職業(yè):農(nóng)民詳細(xì)地址: *聯(lián)系電話: -聯(lián)系人:張關(guān)系:配偶住院日期: 2017-3-5病歷完成日期: 2017-3-5病史投訴人:本人可靠性:可靠性過敏史()住院記錄主訴頭暈、頭疼、肢體無力3月佝僂加重1周現(xiàn)病史: 3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈癥狀,持續(xù)時(shí)間短,可自我緩解,與體位變化無明顯相關(guān)性,無惡心嘔吐、黑曾意識(shí)障礙,忽略物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀,未引起重視,未給予特殊處理,癥狀時(shí)發(fā)作。 1周前無明顯誘因上訴癥狀加重,無頭疼、惡心、嘔吐,無轉(zhuǎn)動(dòng)、耳鳴,無黑曾、暈厥等癥狀,曾
2、在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療(具體用藥量不詳),效果欠佳。 現(xiàn)為進(jìn)一步診治,來我院門診預(yù)定“腦動(dòng)脈供血不足”收入我院。 患者來自發(fā)病,神志清楚,精神差,食欲減退,睡眠差,易醒,大小尚好,體重未明顯減輕。既往病史:一般體質(zhì),否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史。 否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史無手術(shù)、外傷史,無輸血、獻(xiàn)血史,有食物藥物過敏史,預(yù)防接種史按社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史:出生于本地,沒有長(zhǎng)期的外國(guó)居住史,沒有不良愛好。月經(jīng)史:初潮年齡: 15歲,經(jīng)天數(shù):4-5天,間隔天數(shù): 28-30天,經(jīng)量中等,色暗紅,無痛經(jīng)史,46歲閉經(jīng)?;橐鼋?jīng)歷:適齡結(jié)婚,戀人和孩子的健康,家庭關(guān)系的和平。家族史:父母健康,否認(rèn)家族
3、遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T 36.8 P 70次/分鐘R 20次/分鐘BP 130/85mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,意識(shí)清醒,精神障礙,自動(dòng)體位,配合體檢。 全身皮膚黏膜無黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭部五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙瞳孔大等圓,對(duì)光反射敏感。 耳廓無畸形,外耳道無膿血性分泌物,乳突脈無壓痛。 鼻外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏頗,鼻腔無異常分泌物,無鼻翼煽動(dòng),鼻竇區(qū)無壓痛。 嘴唇蒼白,無發(fā)紺,無咽部充血,無扁桃體腫大。 頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對(duì)稱無畸形,肋間隙變寬變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。 雙肺觸診語顫正常,無胸膜摩擦感。 雙
4、肺叩診無清音,濁音和實(shí)變。 雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。 心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率70次/分,心音有力,節(jié)律整齊,各瓣聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部隆起,無腹壁靜脈曲張,未見腸型和蠕動(dòng)波。 未觸及明顯腫塊,肝脾肋緣未觸及,腸鳴音正常。 肛門及外生殖器無異常。 脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自由,存在生理反射,不引起病理反射。專業(yè)檢查意識(shí)清醒,精神差,雙眼各方向運(yùn)動(dòng)充分,雙瞳孔大等圓,直徑約2.5mm,直接間接對(duì)光反射敏感,可引起水平方向慢相眼震。 佝顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查無異常。 脖子柔軟,克尼格氏特征(-)布爾金斯基特征(-)兩側(cè)巴賓斯基特征(-)。輔助檢查頸椎切片:頸椎
5、骨增生腹部彩超:1.雙乳增生2 .雙腎小結(jié)石3 .宮腔積液4 .節(jié)育器下降心電圖:竇性心律,心電軸正常經(jīng)顱多普勒:測(cè)量顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷:腦動(dòng)脈供血不足醫(yī)生:2017-3-5 16:00初次經(jīng)過記錄患者陳,女,51歲,以“頭暈、頭疼、肢體無力3月佝僂加重1周”入院。 3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈癥狀,持續(xù)時(shí)間短,可自行緩解,與體位變化有明顯相關(guān)性,無惡心、嘔吐,無黑曾、意識(shí)障礙,忽略物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀,未引起重視,未給予特殊處理,癥狀時(shí)發(fā)作。 1周前無明顯誘因上訴癥狀加重,無頭疼、惡心、嘔吐,無轉(zhuǎn)動(dòng)、耳鳴,無黑曾、暈厥等癥狀,曾在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療(具體用藥量不詳),效果
6、欠佳。 現(xiàn)為進(jìn)一步診治而來我院,門診以“腦動(dòng)脈供血不足”收入收入院。 患者來自發(fā)病,神志清楚,精神差,食欲減退,睡眠差,易醒,大小尚好,體重未明顯減輕。 查體: T 36.8 P 70次/分R 20次/分BP 130/85mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,意識(shí)清楚,精神不良,自動(dòng)體位,配合查體。 全身皮膚黏膜無黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭部五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙瞳孔大等圓,對(duì)光反射敏感。 耳廓無畸形,外耳道無膿血性分泌物,乳突脈無壓痛。 鼻外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏頗,鼻腔無異常分泌物,無鼻翼煽動(dòng),鼻竇區(qū)無壓痛。 嘴唇蒼白,無發(fā)紺,無咽部充血,無扁桃體腫大。 頸軟無抵抗,頸靜
7、脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對(duì)稱無畸形,肋間隙變寬變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。 雙肺觸診語顫正常,無胸膜摩擦感。 雙肺叩診無清音,濁音和實(shí)變。 雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。 心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率70次/分,心音有力,節(jié)律整齊,各瓣聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部隆起,無腹壁靜脈曲張,未見腸型和蠕動(dòng)波。 未觸及明顯腫塊,肝脾肋緣未觸及,腸鳴音正常。 肛門及外生殖器無異常。 脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自由,存在生理反射,不引起病理反射。 輔助檢查:頸椎切片:頸椎骨增生腹部彩超:1.雙乳增生2 .雙腎小結(jié)石3 .宮腔積液4 .節(jié)育器下降心電圖:竇性心律,心電軸正常經(jīng)顱多
8、普勒:測(cè)定顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。 初步診斷:腦動(dòng)脈供血不足。 診斷依據(jù):主訴、現(xiàn)病史及??茩z查見上述輔助檢查。 診療修訂:患者入院后,在積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查的治療中給予擴(kuò)血管藥,改善腦供血供氧的中藥運(yùn)用:活血化瘀對(duì)癥治療。醫(yī)生:2017-3-6 8:30今天查房,患者頭暈,頭疼癥狀減輕,四肢無力,麻痹癥狀稍改善,偶有惡心,眼睜開,頭部疼痛,位于枕部,頭暈呈陣發(fā)性,每次持續(xù)24分鐘發(fā)作。 查體:神志清醒,精神欠佳,飲食尚好,睡眠欠佳,二便正常。 心肺功能正常,肝脾肋下未觸及,腸鳴音可。 今天的治療將繼續(xù)按原案執(zhí)行。醫(yī)生:2017年3月8日今天查房,患者頭暈,頭疼癥狀較前緩解,四肢無力,麻
9、木癥狀較前減輕。 查體:神志清楚,精神正常,飲食尚好,睡眠差,二便正常。 心肺功能正常,肝脾肋下未觸及,腸鳴音可。 今天的治療暫時(shí)沒有改變。醫(yī)生:2017年3月10日今天查房患者主訴頭暈,頭疼癥狀基本消失,惡心、嘔吐消失。 查體:神志清楚,精神尚好,飲食、睡眠尚好,二便正常。 心肺功能正常,腸鳴音可。 今天的復(fù)查: GLU:5.46mmol/L、CHO 5.91mmol/L、TG 1.56mmol/L。 經(jīng)顱多普勒:檢測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流減慢患者病情基本穩(wěn)定,今天的治療暫無改變。醫(yī)生:2017年3月12日今天查房,可以看到患者一般情況,患者自己頭暈,頭疼,四肢無力,麻木癥狀基本消失,查體:神
10、志清楚,精神好,飲食、睡眠好,二便正常。 心肺功能正常,肝脾肋下未觸及,腸鳴音可。 患者要求出院,院外繼續(xù)加強(qiáng)治療,允許出院,告知出院注意事項(xiàng),給予處理。醫(yī)生:出院記錄姓名:陳住院日期: 2017-3-5性別:女性出院日期: 2017-3-12年齡: 51歲住院天數(shù): 7天入院情況:患者陳,女,51歲,以“頭暈、頭疼、肢體無力3月佝僂加重1周”入院。 3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈癥狀,持續(xù)時(shí)間短,可自行緩解,與體位變化有明顯相關(guān)性,無惡心、嘔吐,無黑曾、意識(shí)障礙,忽略物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀,未引起重視,未給予特殊處理,癥狀時(shí)發(fā)作。 1周前無明顯誘因上訴癥狀加重,無頭疼、惡心、嘔吐,無轉(zhuǎn)動(dòng)、耳鳴,無黑曾、暈厥等癥狀,曾在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療(具體用藥量不詳),效果欠佳。 現(xiàn)為進(jìn)一步診治而來我院,門診以“腦動(dòng)脈供血不足”收入收入院。 患者來自發(fā)病,神志清楚,精神差,食欲減退,睡眠差,易醒,大小尚好,體重未明顯減輕。 輔助檢查:頸椎切片:頸椎骨增生腹部彩超:1.雙乳增生2 .雙腎小結(jié)石3 .宮腔積液4 .節(jié)育器下降心電圖:竇性心律,心電軸正常經(jīng)顱多普勒:測(cè)定顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。住院診斷:腦動(dòng)脈供血不足診療經(jīng)過:患
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