腦動(dòng)脈供血不足病歷模板

1、姓：陳性別：女性年齡： 51歲民族：漢族地址： *婚姻：已婚出生日期： 1966-03證書編號(hào)： 41工作單位：暫時(shí)沒有職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址： *聯(lián)系電話： -聯(lián)系人：張關(guān)系：配偶住院日期： 2017-3-5病歷完成日期： 2017-3-5病史投訴人：本人可靠性：可靠性過敏史()住院記錄主訴頭暈、頭疼、肢體無力3月佝僂加重1周現(xiàn)病史： 3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈癥狀，持續(xù)時(shí)間短，可自我緩解，與體位變化無明顯相關(guān)性，無惡心嘔吐、黑曾意識(shí)障礙，忽略物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未給予特殊處理，癥狀時(shí)發(fā)作。 1周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭疼、惡心、嘔吐，無轉(zhuǎn)動(dòng)、耳鳴，無黑曾、暈厥等癥狀，曾

2、在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療(具體用藥量不詳)，效果欠佳。 現(xiàn)為進(jìn)一步診治，來我院門診預(yù)定“腦動(dòng)脈供血不足”收入我院。 患者來自發(fā)病，神志清楚，精神差，食欲減退，睡眠差，易醒，大小尚好，體重未明顯減輕。既往病史：一般體質(zhì)，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史。 否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，有食物藥物過敏史，預(yù)防接種史按社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：出生于本地，沒有長(zhǎng)期的外國(guó)居住史，沒有不良愛好。月經(jīng)史：初潮年齡： 15歲，經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)： 28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史，46歲閉經(jīng)?；橐鼋?jīng)歷：適齡結(jié)婚，戀人和孩子的健康，家庭關(guān)系的和平。家族史：父母健康，否認(rèn)家族

3、遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T 36.8 P 70次/分鐘R 20次/分鐘BP 130/85mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，意識(shí)清醒，精神障礙，自動(dòng)體位，配合體檢。 全身皮膚黏膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭部五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔大等圓，對(duì)光反射敏感。 耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突脈無壓痛。 鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏頗，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼煽動(dòng)，鼻竇區(qū)無壓痛。 嘴唇蒼白，無發(fā)紺，無咽部充血，無扁桃體腫大。 頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對(duì)稱無畸形，肋間隙變寬變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。 雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。 雙

4、肺叩診無清音，濁音和實(shí)變。 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。 心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率70次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型和蠕動(dòng)波。 未觸及明顯腫塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。 肛門及外生殖器無異常。 脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自由，存在生理反射，不引起病理反射。專業(yè)檢查意識(shí)清醒，精神差，雙眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，雙瞳孔大等圓，直徑約2.5mm，直接間接對(duì)光反射敏感，可引起水平方向慢相眼震。 佝顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查無異常。 脖子柔軟，克尼格氏特征(-)布爾金斯基特征(-)兩側(cè)巴賓斯基特征(-)。輔助檢查頸椎切片：頸椎

5、骨增生腹部彩超：1.雙乳增生2 .雙腎小結(jié)石3 .宮腔積液4 .節(jié)育器下降心電圖：竇性心律，心電軸正常經(jīng)顱多普勒：測(cè)量顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動(dòng)脈供血不足醫(yī)生：2017-3-5 16:00初次經(jīng)過記錄患者陳，女，51歲，以“頭暈、頭疼、肢體無力3月佝僂加重1周”入院。 3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈癥狀，持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解，與體位變化有明顯相關(guān)性，無惡心、嘔吐，無黑曾、意識(shí)障礙，忽略物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未給予特殊處理，癥狀時(shí)發(fā)作。 1周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭疼、惡心、嘔吐，無轉(zhuǎn)動(dòng)、耳鳴，無黑曾、暈厥等癥狀，曾在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療(具體用藥量不詳)，效果

6、欠佳。 現(xiàn)為進(jìn)一步診治而來我院，門診以“腦動(dòng)脈供血不足”收入收入院。 患者來自發(fā)病，神志清楚，精神差，食欲減退，睡眠差，易醒，大小尚好，體重未明顯減輕。 查體： T 36.8 P 70次/分R 20次/分BP 130/85mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，意識(shí)清楚，精神不良，自動(dòng)體位，配合查體。 全身皮膚黏膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭部五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔大等圓，對(duì)光反射敏感。 耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突脈無壓痛。 鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏頗，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼煽動(dòng)，鼻竇區(qū)無壓痛。 嘴唇蒼白，無發(fā)紺，無咽部充血，無扁桃體腫大。 頸軟無抵抗，頸靜

7、脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對(duì)稱無畸形，肋間隙變寬變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。 雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。 雙肺叩診無清音，濁音和實(shí)變。 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。 心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率70次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型和蠕動(dòng)波。 未觸及明顯腫塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。 肛門及外生殖器無異常。 脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自由，存在生理反射，不引起病理反射。 輔助檢查：頸椎切片：頸椎骨增生腹部彩超：1.雙乳增生2 .雙腎小結(jié)石3 .宮腔積液4 .節(jié)育器下降心電圖：竇性心律，心電軸正常經(jīng)顱多

8、普勒：測(cè)定顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。 初步診斷：腦動(dòng)脈供血不足。 診斷依據(jù)：主訴、現(xiàn)病史及?？茩z查見上述輔助檢查。 診療修訂：患者入院后，在積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查的治療中給予擴(kuò)血管藥，改善腦供血供氧的中藥運(yùn)用：活血化瘀對(duì)癥治療。醫(yī)生：2017-3-6 8:30今天查房，患者頭暈，頭疼癥狀減輕，四肢無力，麻痹癥狀稍改善，偶有惡心，眼睜開，頭部疼痛，位于枕部，頭暈呈陣發(fā)性，每次持續(xù)24分鐘發(fā)作。 查體：神志清醒，精神欠佳，飲食尚好，睡眠欠佳，二便正常。 心肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。 今天的治療將繼續(xù)按原案執(zhí)行。醫(yī)生：2017年3月8日今天查房，患者頭暈，頭疼癥狀較前緩解，四肢無力，麻

9、木癥狀較前減輕。 查體：神志清楚，精神正常，飲食尚好，睡眠差，二便正常。 心肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。 今天的治療暫時(shí)沒有改變。醫(yī)生：2017年3月10日今天查房患者主訴頭暈，頭疼癥狀基本消失，惡心、嘔吐消失。 查體：神志清楚，精神尚好，飲食、睡眠尚好，二便正常。 心肺功能正常，腸鳴音可。 今天的復(fù)查： GLU:5.46mmol/L、CHO 5.91mmol/L、TG 1.56mmol/L。 經(jīng)顱多普勒：檢測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流減慢患者病情基本穩(wěn)定，今天的治療暫無改變。醫(yī)生：2017年3月12日今天查房，可以看到患者一般情況，患者自己頭暈，頭疼，四肢無力，麻木癥狀基本消失，查體：神

10、志清楚，精神好，飲食、睡眠好，二便正常。 心肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。 患者要求出院，院外繼續(xù)加強(qiáng)治療，允許出院，告知出院注意事項(xiàng)，給予處理。醫(yī)生：出院記錄姓名：陳住院日期： 2017-3-5性別：女性出院日期： 2017-3-12年齡： 51歲住院天數(shù)： 7天入院情況：患者陳，女，51歲，以“頭暈、頭疼、肢體無力3月佝僂加重1周”入院。 3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈癥狀，持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解，與體位變化有明顯相關(guān)性，無惡心、嘔吐，無黑曾、意識(shí)障礙，忽略物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未給予特殊處理，癥狀時(shí)發(fā)作。 1周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭疼、惡心、嘔吐，無轉(zhuǎn)動(dòng)、耳鳴，無黑曾、暈厥等癥狀，曾在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療(具體用藥量不詳)，效果欠佳。 現(xiàn)為進(jìn)一步診治而來我院，門診以“腦動(dòng)脈供血不足”收入收入院。 患者來自發(fā)病，神志清楚，精神差，食欲減退，睡眠差，易醒，大小尚好，體重未明顯減輕。 輔助檢查：頸椎切片：頸椎骨增生腹部彩超：1.雙乳增生2 .雙腎小結(jié)石3 .宮腔積液4 .節(jié)育器下降心電圖：竇性心律，心電軸正常經(jīng)顱多普勒：測(cè)定顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。住院診斷：腦動(dòng)脈供血不足診療經(jīng)過：患