肌張力障礙診斷與治療指南

1、.,1,肌張力障礙診斷與治療指南,.,2,一、肌張力障礙的定義,一種不自主、持續(xù)性肌肉收縮引起的扭曲、 重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)異常的綜合征。,.,3,二、肌張力障礙的分類(lèi),(一)根據(jù)發(fā)病年齡分型 1.早發(fā)型： 26歲，一般先出現(xiàn)下肢或上肢的癥狀， 常常進(jìn)展累及身體其他部位。 2.晚發(fā)型： 26歲，癥狀常先累及顏面、咽頸或上肢肌肉， 傾向于保持其局灶性或有限地累及鄰近肌肉。,.,4,(二)根據(jù)癥狀分布分型 1.局灶型： 單一部位肌群受累， 如眼瞼痙攣、書(shū)寫(xiě)痙攣、痙攣性構(gòu)音障礙、痙攣性斜頸等。 2.節(jié)段型： 2個(gè)或2個(gè)以上相鄰部位肌群受累， 如顱頸肌張力障礙(Meige綜合征)、軸性肌張力障礙等。 3.多

2、灶型： 2個(gè)以上非相鄰部位肌群受累。 4.全身型： 下肢與其他任何節(jié)段型肌張力障礙的組合，如扭轉(zhuǎn)痙攣。 5.偏身型： 半側(cè)身體受累，一般都是繼發(fā)性肌張力障礙，常為對(duì)側(cè)半球、 尤其是基底節(jié)損害所致。,.,5,(三)根據(jù)病因分型 1.原發(fā)性或特發(fā)性： 肌張力障礙是臨床上僅有的異常表現(xiàn)， 沒(méi)有已知病因或其他遺傳變性病， 如:DYT-1、DYT-2、DYT-4、DYT-6、DYT-7、DYT-13型肌張力障礙。 2.肌張力障礙疊加： 肌張力障礙是主要的臨床表現(xiàn)之一，但與其他的運(yùn)動(dòng)障礙疾病有關(guān)， 沒(méi)有神經(jīng)變性病的證據(jù)， 如：DYT-3、DYT-5、DYT-11、DYT-12、DYT-14、DYT-15型

3、肌張力障礙。,二、肌張力障礙的分類(lèi),.,6,3.遺傳變性病： 肌張力障礙是主要的臨床表現(xiàn)之一，伴有一種遺傳變性病的其他特征， 如Wilson病、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)、亨廷頓舞蹈病、帕金森綜合征等。 4發(fā)作性肌張力障礙： 表現(xiàn)為突然出現(xiàn)且反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)作間期表現(xiàn)正常。 依據(jù)誘發(fā)因素的不同分為 三種主要形式：,發(fā)作性起動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙(PKD，DYT-9)， 由突然的動(dòng)作誘發(fā)； 發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙(PED，DYT-10)， 由跑步、游泳等持續(xù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)； 發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙(PNKD，DYT-8)， 可因飲用酒、茶、咖啡或饑餓、疲勞等誘發(fā)。,二、肌張力障礙的分類(lèi),.,7,5.

4、繼發(fā)性或癥狀性： 肌張力障礙是已知其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷的一種癥狀，病因多樣， 如腦外傷后、顱內(nèi)感染后、接觸某些藥物或化學(xué)毒物等。 以下臨床線索往往提示為繼發(fā)性肌張力障礙： 起病突然，病程早期進(jìn)展迅速； 持續(xù)性偏身型肌張力障礙； 早期出現(xiàn)固定的姿勢(shì)異常； 除肌張力障礙外存在其他神經(jīng)系統(tǒng)體征； 早期出現(xiàn)顯著的延髓功能障礙，如構(gòu)音障礙、口吃和吞咽困難 混合性運(yùn)動(dòng)障礙，即肌張力障礙疊加帕金森癥、肌強(qiáng)直、肌陣攣、 舞蹈動(dòng)作及其他運(yùn)動(dòng)； 成人單個(gè)肢體的進(jìn)展性肌張力障礙； 成人發(fā)病的全身性肌張力障礙。,二、肌張力障礙的分類(lèi),.,8,三、肌張力障礙的診斷,肌張力障礙的診斷可分為3步： 首先明確是否肌張力障礙

5、， 其次肌張力障礙是原發(fā)性還是繼發(fā)性， 最后明確肌張力障礙的病因。,.,9,四、肌張力障礙的鑒別診斷,1.精神心理障礙引起的肌張力障礙： 特點(diǎn)為常與感覺(jué)不適同時(shí)出現(xiàn)，固定姿勢(shì)，沒(méi)有感覺(jué)詭計(jì)效用， 無(wú)人觀察時(shí)好轉(zhuǎn)，心理治療、自我放松及明確疾病性質(zhì)后可好轉(zhuǎn) 甚至痊愈。 2.器質(zhì)性假性肌張力障礙： 眼部感染、干眼癥和眼瞼下垂應(yīng)與眼瞼痙攣鑒別； 牙關(guān)緊閉或顳下頜關(guān)節(jié)病變應(yīng)與口一下頜肌張力障礙鑒別； 頸椎骨關(guān)節(jié)畸形，外傷、疼痛或眩暈所致強(qiáng)迫頭位、先天性頸肌力量 不對(duì)稱(chēng)或第腦神經(jīng)麻痹形成的代償性姿勢(shì)等應(yīng)與痙攣性斜頸鑒別。 其他需鑒別的還有: 僵人綜合征、后顱窩腫瘤、脊髓空洞癥、裂孔疝一斜頸綜合征等所表現(xiàn)的

6、不正常姿勢(shì)或動(dòng)作。,.,10,五、關(guān)于肌張力障礙診斷原則和方法的推薦要點(diǎn),(一)診斷和分類(lèi) 1. 肌張力障礙的診斷和分類(lèi)與臨床上恰當(dāng)?shù)奶幹谩㈩A(yù)后判斷、遺傳咨詢(xún)及其治療高度相關(guān)。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查僅能臨床上鑒別原發(fā)性肌張力障礙與肌張力障礙疊加綜合征，不能區(qū)別遺傳變性病和繼發(fā)性肌張力障礙的不同病因。,.,11,(二)遺傳學(xué)檢測(cè)在診斷和咨詢(xún)中的應(yīng)用 1對(duì)發(fā)病年齡小于30歲的原發(fā)性肌張力障礙的患者， 推薦DYT-1基因檢測(cè) 及相關(guān)遺傳咨詢(xún)。 2對(duì)發(fā)病年齡大于30歲，但有早發(fā)病的罹患親屬， 也可進(jìn)行診斷性的DYT-l基因檢測(cè)。 3對(duì)發(fā)病年齡大于30歲，表現(xiàn)為頭頸部肌張力障礙，亦無(wú)早發(fā)病的罹患親屬，不推

7、薦進(jìn)行診斷性的DYT-1基因檢測(cè)。,4對(duì)無(wú)癥狀的個(gè)體，包括年齡小于18歲、家族成員有罹患肌張力障礙者，不推薦進(jìn)行診斷性的DYT-1基因檢測(cè)。僅憑陽(yáng)性的基因檢測(cè)(DYT-1等)結(jié)果不足以診斷肌張力障礙，除非臨床上表現(xiàn)出肌張力障礙的特征。 5對(duì)所有早發(fā)、診斷不明的肌張力障礙患者，應(yīng)當(dāng)試用左旋多巴診斷性治療。 6對(duì)肌陣攣累及上肢或頸部的患者，尤其呈常染色體顯性遺傳，應(yīng)檢測(cè)DYT-11基因。 7對(duì)PNKD應(yīng)檢測(cè)DYT-8基因。,五、關(guān)于肌張力障礙診斷原則和方法的推薦要點(diǎn),.,12,(三)神經(jīng)生理檢測(cè)在肌張力障礙診斷 和分類(lèi)中的應(yīng)用,對(duì)肌張力障礙的診斷或分類(lèi)不推薦常規(guī)的神經(jīng)生理檢測(cè)。 但是，在某些僅憑臨

8、床特征不足以診斷的病例，對(duì)其異常表現(xiàn)應(yīng)用神經(jīng)生理檢測(cè)手段進(jìn)行觀察、分析是輔助診斷的有力工具。,五、關(guān)于肌張力障礙診斷原則和方法的推薦要點(diǎn),.,13,(四) 腦影像學(xué)在肌張力障礙診斷中的應(yīng)用,1.對(duì)成人發(fā)病、診斷明確的原發(fā)性肌張力障礙患者 不推薦進(jìn)行常規(guī)的腦影像學(xué)檢查， 因?yàn)闄z查顯示無(wú)異常所見(jiàn)。 2.篩查或排除繼發(fā)性肌張力障礙需行腦影像學(xué)檢查， 特別是肌張力障礙癥狀累及較為廣泛的兒童或青少年患者。 3.除非懷疑腦鈣化， 腦MIR檢查對(duì)肌張力障礙的診斷價(jià)值優(yōu)于腦CT。 4.目前沒(méi)有證據(jù)顯示更復(fù)雜、高超的影像學(xué)技術(shù)，包括腦容量形態(tài)測(cè)量、彌散加權(quán)成像、功能核磁共振成像對(duì)肌張力障礙的診斷或分類(lèi)具有任何價(jià)

9、值。,五、關(guān)于肌張力障礙診斷原則和方法的推薦要點(diǎn),.,14,肌張力障礙的治療,一、一般支持治療 一般治療包括 心理治療、 家庭社會(huì)支持、 功能鍛煉及中醫(yī)治療等， 可應(yīng)用于所有肌張力障礙患者， 作為臨床治療的基本內(nèi)容。,.,15,二、病因治療,明確肌張力障礙的病因，對(duì)其長(zhǎng)期、根本的治療最為關(guān)鍵! 目前僅對(duì)一些癥狀性肌張力障礙采用特異性治療。 與wilson相關(guān)的肌張力障礙綜合征可用D-青霉胺或硫酸鋅促 進(jìn)銅鹽排泄. 多巴反應(yīng)性肌張力障礙(DRD)可用左旋多巴替代治療; 藥物誘發(fā)的患者可及時(shí)停藥并應(yīng)用拮抗劑治療， 由精神抑制劑引起的急性肌張力障礙主要使用抗膽堿能制劑， 裂孔疝-斜頸綜合征在胃都手術(shù)

10、及病因治療后斜頸及異常運(yùn)動(dòng)可完全消失。,肌張力障礙的治療,.,16,三、藥物治療,(一)口服藥物 1抗膽堿能藥物（III級(jí)證據(jù)）包括苯海索、普羅吩胺、苯扎托品等。 苯海索可用于全身和節(jié)段型肌張力障礙，對(duì)兒童和青少年可能更為適宜。 對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥物所致的遲發(fā)性肌張力障礙，抗膽堿能制劑常有較好療效。 對(duì)抗精神病藥物、甲氧氯普胺等引起的急性肌張力障礙，主要也使用抗膽堿能制劑。 2抗癲癇藥（IV級(jí)證據(jù)） 包括苯二氮革類(lèi)、卡馬西平、苯妥英鈉等， 主要對(duì)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)性肌張力障礙有效. 3.抗精神藥物（IV級(jí)證據(jù)）： 有級(jí)證據(jù)的研究報(bào)道應(yīng)用經(jīng)典抗精神病藥如氟哌啶醇或哌迷清可以緩解肌張力障礙的癥狀。,肌張

11、力障礙的治療,.,17,(一)口服藥物 4.多巴胺能藥物（IV級(jí)證據(jù)）： 左旋多巴及多巴胺受體激動(dòng)劑， 包括復(fù)方左旋多巴、麥角已脲、麥角溴胺等。 兒童期發(fā)病，全身及節(jié)段型肌張力障礙的患者，治療應(yīng)首選左旋多巴；小劑量開(kāi)始，5075mg/d，必要時(shí)逐漸加量，試用412周無(wú)效后撤藥，以排除DRD的診斷。 故推薦在左旋多巴診斷性試驗(yàn)結(jié)果肯定后開(kāi)始左旋多巴的長(zhǎng)期治療，并根據(jù)臨床反應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整。 排除多巴反應(yīng)性肌張力障礙后，首選抗膽堿藥。 5.肌松劑： 巴氯芬為GABA受體激動(dòng)劑，對(duì)部分口-下頜等局灶或節(jié)段型肌張力障 礙可能有效，尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以評(píng)價(jià)。,肌張力障礙的治療,三、藥物治療,.,1

12、8,(二)肉毒毒素治療（A級(jí)推薦）,A型肉毒毒素注射可引起局部的化學(xué)性去神經(jīng)支配作用，可迅速消除或緩解肌肉痙攣，重建主動(dòng)肌與拮抗肌之間的力量平衡，改善肌肉異?；蜻^(guò)度收縮相關(guān)的疼痛、震顫、姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)，明顯提高患者的生活質(zhì)量，故成為治療肌張力障礙的有效手段。 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院推薦肉毒毒素用于眼瞼痙攣、內(nèi)收型痙攣性構(gòu)音障礙、下頜閉合型口-下頜肌張力障礙和痙攣性斜頸的治療。 歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)也推薦A型肉毒毒素作為原發(fā)性頭面或頸部肌張力障礙的一線治療(A級(jí))。 書(shū)寫(xiě)痙攣的患者可以考慮肉毒毒素治療(c級(jí))。,肌張力障礙的治療,三、藥物治療,.,19,(三)鞘內(nèi)注射巴氯芬（IV級(jí)證據(jù)）,肌張力障礙的治療,三、藥物治療,鞘內(nèi)注射巴氯芬應(yīng)用于嚴(yán)重的全身型肌張力障礙。 特別是伴有嚴(yán)重痙攣狀態(tài)的患者可能從中受益。 總體上不同中心的治療結(jié)果變化很大。 目前所有報(bào)道都是級(jí)證據(jù)， 沒(méi)有證據(jù)支持該項(xiàng)治療優(yōu)于其他治療。,.,20,四、神經(jīng)外科治療,(一)腦深部電刺激術(shù)（III級(jí)證據(jù)）： 對(duì)蒼白球內(nèi)側(cè)部或丘腦持續(xù)電刺激