老年病人手術的麻醉課件

1、老年病人手術的麻醉,牟飛,1,.,老化（aging）是一種非定量的概念，指進行性的、以器官和組織的結構和功能退化為表現(xiàn)的生理現(xiàn)象。 但就功能和功能儲備而言，與年齡并非成線性相關，一般而言40歲開始逐步退化，但到70歲以后功能儲備才大幅度減低。 心肺功能的儲備可以測量，而肝、免疫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的儲備功能尚無臨床測定方法。,2,.,WHO劃分標準規(guī)定4959歲為中年，6074歲為較老年，7589歲為老年，90歲以上為長壽老年，較能反映老年的生理變化。在我國，人體各項生理功能于30歲左右達到頂峰，此后開始衰退。一般70歲以上的生理改變才較顯著，對麻醉的影響也大。 對老年病人進行評估時，除參照其實際年

2、齡外，還應根據(jù)其病史、化驗和特殊檢查、體格檢查等對其全身狀況、臟器功能作出評估。 對耐受麻醉來說重要的是其體內(nèi)各器官的代償功能“生理年齡” 。 注意點：生理年齡實際年齡，器官的功能衰退也不與年齡同步，并發(fā)疾病的因素對衰老的影響超過增齡的因素,3,.,一、老年生理特點循環(huán)系統(tǒng),主要表現(xiàn)： 心臟收縮力下降，動作電位延遲，冠脈血流儲備減少以及交感神經(jīng)興奮增加時受體敏感度下降。心室順應性降低，難以耐受過量的容量負荷。 血液粘滯性增加呈高凝狀態(tài)，有血栓形成傾向。 心腦血管 紅細胞變形能力降低易堵塞微循環(huán)。 意外 高血壓、冠心病、腦血管硬化,4,.,一、老年生理特點呼吸系統(tǒng),主要表現(xiàn)： 殘氣量和功能殘氣量

3、增加，最大通氣量減少； 呼吸功能儲備減少，肺活量減少，氣體交換受限。 任何增加呼吸肌負擔或降低其能量供應的因素均可能引起呼吸衰竭。 疼痛、麻醉或肌松藥殘余作用、呼吸系統(tǒng)炎癥、發(fā)熱、顫抖,5,.,一、老年生理特點神經(jīng)系統(tǒng),主要表現(xiàn)： 自主神經(jīng)興奮性下降，對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱； 腦萎縮、周圍神經(jīng)纖維退化； 保護性喉反射明顯遲鈍。 對手術和麻醉應激適應能力下降，對麻醉藥敏感性升高 老年人對全麻藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥的需要量減少、各種吸入全麻藥的MAC(肺泡最小有效濃度)隨增齡而降低,6,.,老年病人腦萎縮、腔隙性 腦梗塞，腰椎退行性變化,7,.,一、老年生理特點肝臟、腎臟,肝臟 合成蛋白質能力下降，血

4、漿蛋白減少，白/球比值降低。 +血漿膽堿酯酶活性降低 +肝血流量減少 經(jīng)肝臟代謝的藥物可能出現(xiàn)藥效增強或作用時間延長。 腎臟 腎單位數(shù)量進行性下降，腎濃縮能力降低，保留水的能力下降： 應激反應致ADH過度分泌或某些藥物影響水的排出,8,.,二、老年藥理特點,藥代動力學 脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時間延長 血漿蛋白降低，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加 酶水平降低，肝血流量減少，影響藥物代謝速度 腎臟排泄能力減退，使藥物作用時間延長 藥效動力學 對興奮性藥物反應性較差，而對抑制性藥物相對較敏感 神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對全麻藥物的敏感性增高，藥效增強。,9,.,功能殘氣量增加，麻醉加深較慢

5、，蘇醒過程延長 吸入麻醉藥MAC隨年齡增長顯著降低，40歲以后每10年減低4%，老年人的恩氟烷、異氟烷1MAC值分別為1.2 %和0.8%。,1.吸入麻醉藥,10,.,敏感性增加，麻醉劑量均應減少50% 藥效顯著增強 消除半衰期延長，硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達唑侖、嗎啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分別延長至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h,2.靜脈麻醉藥及阿片類藥,11,.,細胞通透性改變、脫水 局部血流減少、組織疏松，藥物易于擴散 硬膜外阻滯時藥液易于在椎管內(nèi)擴散,3.局部麻醉藥,12,.,高齡對肌松藥的影響取決于藥代動力學 阿曲庫銨很少受高齡的影響 琥珀膽堿經(jīng)血漿膽堿

6、酯酶水解,故所需劑量下降 泮庫溴銨主要經(jīng)腎排出，老人清除率降低40% 維庫溴銨經(jīng)腎排出僅20%，高齡可延長作用時間 肌松拮抗劑量不宜減少，抗膽堿藥改為格隆溴銨,4.肌肉松弛藥,13,.,總之，老年人對麻醉藥的反應性增強、作用時間延長。對老年人用藥量應減少，減慢給藥速度，加強監(jiān)測，密切觀察病人用藥后反應，盡量避免藥物過量引起的意外,14,.,三、老年麻醉特點麻醉前準備及評估,與圍手術期風險關系最大的是缺血性心臟病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。 并存疾病越嚴重，并存疾病數(shù)量越多，圍術期風險也就越大。 老年人顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹腔內(nèi)手術比四肢和體表手術風險大；急癥手術比擇期手術大。 評估目

7、的在于全面了解病人身體狀況，包括將行手術治療的疾病和其他并存疾病，各系統(tǒng)功能狀態(tài)，精神狀態(tài)以及目前應用或還在起作用的藥物對圍術期可能產(chǎn)生的影響。,15,.,三、老年麻醉特點麻醉前準備及評估,年齡并非外科危險因素的決定因素，增齡所造成的生理改變和疾病/殘疾是增加手術危險性的主要因素。 術前評估應識別全身情況和個別器官功能和儲備功能。老年手術病人的合并疾病多于年輕人，急診是影響老年人恢復的最重要因素。心血管、中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)的疾病和功能最應受到關注。還應注意藥物過敏史、麻醉史、服藥情況，尤其是老人合并用藥多，不合理用藥常見，術前應于鑒別。,16,.,術后危險因素評分有不同標準和判定系統(tǒng)，但判斷預

8、后價值均有限。 有主張術前采用代謝平衡和ASA狀態(tài)兩項評估法。 代謝平衡等值：大手術強全身炎性反應使氧需增加（從110ml/min/m2增至170ml/min/m2），如氧供不能滿足氧代謝需要，產(chǎn)生“氧債debt”，可導致器官缺氧、衰竭。老年人心血管儲備差，不能增加心排出量和氧供，以迎合術后氧需增加，此種功能限制常以術前病人所能獲得的等值代謝數(shù)（MET）加以評估。,17,.,例如計算40歲70kg男性靜息時基本氧需（3.5ml/kg/min），然后增加工作負荷，記錄氧攝取的增加量，如能增加4倍MET以上則術后發(fā)生并發(fā)癥危險小，不能爬二層樓梯預期發(fā)生并發(fā)癥比率高。 METs也可用運動ECG試驗或

9、通過Duke活動狀態(tài)問卷來定量測量，但因關節(jié)炎活動、盲人和以前有心血管病者而致活動受限者，其功能評估有困難。,18,.,ASA分類：是基于明顯的臟器功能不全和功能損害的嚴重性進行分類，有預估死亡率和殘廢率，評估外科手術危險性的作用，簡便、有效、易于應用，但缺乏對年齡、手術類型、生理和意識活動的評估。 死亡率和發(fā)病率：涉及生理和手術因素，計算患者死亡率和致殘率?，F(xiàn)時代，麻醉死亡率約為110萬，但缺乏對不同病理狀態(tài)死亡率的統(tǒng)計。,19,.,三、老年麻醉特點麻醉前準備及評估,一、心血管系統(tǒng)（最常見）行非心臟手術，充血性心力衰竭失代償、嚴重心律失常、嚴重瓣膜疾病、急性心梗對圍術期威脅最大。 除非威脅生

10、命的急癥，否則取消或延期，使病情得到控制或緩解。（冠心病、高血壓、心動過緩） 原來應用的降壓藥，抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用,20,.,三、老年麻醉特點麻醉前準備及評估,二、呼吸系統(tǒng) 吸煙，肥胖，原有呼吸疾病等，75歲以上考慮胸部X線檢查 大量吸煙 咳嗽或呼吸困難 70歲以上 有肺部疾病 宜行肺功能和動脈血氣測定 有術后并發(fā)癥史 肥胖 胸或腹腔手術 嚴重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病,21,.,三、老年麻醉特點麻醉前準備及評估,三、糖尿病 糖尿病常伴有腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈硬化，中樞或周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥。 術前控制血糖，但不宜過低，以免發(fā)生低血糖休克。 盡可能排在上午手術，空腹不要超過8小

11、時 口服降糖藥者，在前一天晚上服后停藥，圍術期改用胰島素并監(jiān)測血糖水平，按比例給予胰島素（1U：2-4g葡萄糖），血糖14mmol/L，靜注胰島素5-10U。,22,.,三、老年麻醉特點麻醉前準備及評估,四、骨關節(jié)病變 關節(jié)慢性病變可致插管困難.而治療藥物消炎鎮(zhèn)痛藥和皮質激素可影響凝血功能及創(chuàng)口愈合，導致腎上腺皮質危象，應予注意。 此外，老年病人應糾正貧血，保持血紅蛋白10g以上，術前糾正水電解質紊亂，低血鉀等。,23,.,三、老年麻醉特點麻醉前用藥,避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量 咪達唑侖2-5mg，肌注，必要時哌替啶30-50mg；阿托品，東莨菪堿易引起口干、譫妄等不適，應酌情使用。

12、 對術前并存疾病復雜病人，還應對使用藥物進行調(diào)整，避免相互作用的不良反應，但對心血管藥物，宜維持至術前。,24,.,三、老年麻醉特點麻醉處理及選擇,對抑制藥敏感，麻醉劑量較年輕人減少，應選用對生理干擾少，恢復迅速的麻醉方法 （一）局部麻醉 短小手術可選擇，對機體干擾最小，但作用較局限，麻醉效果較差，若鎮(zhèn)痛不全，則可能因劇烈應激而致心腦血管意外發(fā)生,25,.,三、老年麻醉特點麻醉處理及選擇,（二）椎管內(nèi)麻醉 下肢、下腹部手術可采用，可減少深靜脈血栓發(fā)生率 血流動力學改變較全麻明顯，麻醉平面宜控制于胸6以下 老年人脊麻起效快、擴散廣、作用時間長，故用量酌減，注意補液、控制平面，適當應用血管活性藥物

13、,26,.,三、老年麻醉特點麻醉處理及選擇,（三）全身麻醉（1） 適用于心、胸、顱腦和上腹部大手術，能全面抑制手術刺激的強烈反應，便于呼吸管理，特別利于冠心病、高血壓、呼吸功能差的肺病患者 現(xiàn)代吸入麻醉藥呼吸道刺激小，對手術刺激疼痛抑制完全，可解除支氣管痙攣，體內(nèi)分解少，蘇醒快，適用于老年人麻醉,27,.,三、老年麻醉特點麻醉處理及選擇,（三）全身麻醉（1） 芬太尼類對老年人有益，多數(shù)靜脈麻醉藥在老年人清除率降低，作用時間延長，蘇醒延遲，故宜選用短效藥物丙泊酚等，對其它各種藥物應適當調(diào)整 肌松藥的使用術終監(jiān)測通氣功能,28,.,1.全麻誘導和氣道處理,誘導速度易緩慢，少量遞增，嚴密觀察，適可而

14、止 氣道處理困難，極度松動牙齒、義齒需提前取出，顳頜關節(jié)活動障礙、頸椎僵硬者易致插管困難 頸椎病的患者，頸部不易過度伸展，防止基底動脈受壓致腦供血不足；環(huán)狀軟骨加壓應避免壓迫頸動脈 減輕插管時心血管反應，靜注適量芬太尼類或艾洛預防 老年人骨質疏松，安放體位注意避免損傷，皮膚注意加墊避免受壓,29,.,2. 麻醉維持,麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術中知曉 循環(huán)和呼吸的管理至關重要，老年人對缺氧耐受性極差，應避免缺氧和二氧化碳蓄積；對容量不足或過度耐受較差，應精確補液量，必要時中心靜脈壓監(jiān)測下進行，對容量已補足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用小劑量多巴胺維持,30,.,老年人HCT 30%-32%，H

15、b 100g/L，可不輸血 心室功能不全老年人，應盡可能維持Hb正常范圍 老年貧血而心功能不全者，可輸血同時用利尿劑 老年患者對肌松藥敏感性不變，但作用時間明顯 延長，故維持劑量酌減，給藥間隔時間相應延長，提前停用肌松藥,2. 麻醉維持,31,.,3. 蘇醒期,發(fā)生呼吸、血流動力學功能紊亂等意外可能性高 原因：藥物敏感性增高、代謝降低、蘇醒延遲、呼吸恢復欠佳 故老年患者入恢復室繼續(xù)觀察，并呼吸支持，對藥物殘余作用，恢復欠佳者，可考慮拮抗，但一般主張老年患者自然清醒,32,.,三、老年麻醉特點麻醉處理及選擇,（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉 優(yōu)點：可實現(xiàn)兩者優(yōu)勢互補，減輕心臟負荷，改善冠脈循環(huán)，減

16、少全麻藥用量，減輕全麻藥物對機體的不良影響，術后可保留硬外導管進行術后鎮(zhèn)痛,33,.,總之，高齡病人無論選擇全麻還是區(qū)域阻滯麻醉，甚至局麻，都要重視鎮(zhèn)痛的完善，更要重視術中的監(jiān)測。,34,.,三、老年麻醉特點麻醉處理及選擇,作好術前評估，正確了解重要臟器功能狀態(tài) 積極術前準備，最大限度改善生理狀況 保證安全和手術需要基礎上，選擇擾亂最小的麻醉 選擇對循環(huán)呼吸影響小的麻醉藥物，劑量酌減、給藥間隔延長 誘導期、維持期注意維持血流動力學穩(wěn)定，保持呼吸道通暢、避免缺氧、控制輸液量 蘇醒期注意防止呼吸功能恢復不全等并發(fā)癥,35,.,四、術后常見并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)功能障礙,特點：呼吸道反射活動低下，呼吸中樞對二氧化碳反應減弱，對芬太尼、鎮(zhèn)靜藥敏感性增加，術后易致呼吸衰竭； 通氣不足盡早氣管插管、輔助通氣，維持氧飽和度94% 預防肺部感染：充分排痰吸痰，積極抗感染等,36,.,四、術后常見并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)功能障礙, 高血壓：靜滴硝酸甘油或拉貝洛爾等，術后盡早恢復麻醉前降壓藥 低血壓：積極補液，對心輸出量減低所致則病因處理，如抗心衰等，為防心肌缺血，可使用多巴胺2-5g/kg 心律