急性肺栓塞的臨床診斷要點(diǎn)

1、專題論壇 作者單位:200433上海市肺科醫(yī)院呼吸科 急性肺栓塞的臨床診斷要點(diǎn) 劉錦銘 引起肺栓塞(PE)的血栓主要來源于深靜脈血 栓(DVT)。DVT與PE為同一疾病過程在不同部 位、 不同階段的兩種表現(xiàn)形式,二者共屬于靜脈血栓 栓塞癥(VTE) 1。國外發(fā)現(xiàn)其先天性易患因素主要 包括遺傳性抗凝血酶 2 (AT 2)缺乏癥、 遺傳性蛋 白C缺乏癥、 遺傳性蛋白S缺乏癥以及活化的蛋白 C抵抗、 凝血酶原基因G20210A變異、 先天性纖溶異 常等。國人VTE先天性易患因素方面的研究尚少, 不十分清楚。獲得性易患因素有高齡、 血栓性靜脈 炎、 靜脈曲張、 外科手術(shù)、 骨折和創(chuàng)傷、 心肺腦血管疾

2、病、 惡性腫瘤、 制動(dòng)、 妊娠和服用避孕藥、 結(jié)締組織 病、 肥胖、 吸煙、 腎病綜合征、 糖尿病、 長途旅行、 植入 人工假肢等 2。然而臨床上相當(dāng)多 PE患者不易找 到易患因素,因此值得注意。 一、 臨床分類及表現(xiàn) 根據(jù)血栓堵塞面積大小可將PE分為大面積 PE ( 血栓堵塞了2支以上肺葉動(dòng)脈或同等肺血管床 范圍)、 次大面積肺栓塞(血栓堵塞了1支以上肺段 動(dòng)脈或2支以下肺葉動(dòng)脈或相同范圍的肺血管 床)。按血栓大小可分為:大塊血栓所致的肺栓塞 (指血栓堵塞了區(qū)域性肺動(dòng)脈分支以上的動(dòng)脈)、 微 小血栓所致的肺栓塞(指肌性動(dòng)脈被彌漫性栓塞)。 按臨床表現(xiàn)可分為心臟驟停型、 急性心源性休克型、 急

3、性肺源性心病型、 肺梗死型及不可解釋的呼吸困 難型。按時(shí)間可分為急性和慢性肺栓塞,急性肺栓 指血栓在較短的時(shí)間內(nèi)堵塞了肺動(dòng)脈血管床,但從 臨床過程看這一定義有時(shí)難以明確,慢性肺栓塞發(fā) 病時(shí)間究竟以多長為準(zhǔn),目前看法尚不統(tǒng)一,一般認(rèn) 為是指發(fā)病3個(gè)月以上的肺動(dòng)脈栓塞。 由于血栓大小的不同,堵塞肺血管床的大小、 程 度及時(shí)間不同,肺栓塞臨床表現(xiàn)呈多樣變化,較為復(fù) 雜,且其癥狀和體征都是非特異性的,故易造成誤診 或漏診。 此外,要強(qiáng)調(diào)PE的臨床癥狀體征和其病情嚴(yán) 重程度差異很大,表現(xiàn)可典型,也可不典型,栓塞的 程度與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可以完全不平行,這些 均增加了PE診斷的難度 3。 1.癥狀: 呼

4、吸困難:是肺栓塞最常見的癥狀, 約80%90%者出現(xiàn),多為突然發(fā)生,尤以活動(dòng)后 明顯。 胸痛:也是常見的癥狀,約80%者出現(xiàn),常 突然發(fā)生。可呈胸膜炎性疼痛或心絞痛樣胸痛。吸 氣、 咳嗽、 講話及改變體位則可明顯加重。 其他: 咯血:發(fā)生率約占30% ,咯血量不多,鮮紅或暗紅 色。驚恐焦慮:可隨癥狀緩解而減輕?？人?多為干 咳,或有少量白痰。心悸:多于栓塞后出現(xiàn)。暈厥: 約占11%20% ,可反復(fù)發(fā)作,往往于活動(dòng)、 體位改 變、 解大便等情況下發(fā)生。此外,還有發(fā)生猝死者, 表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,極度焦慮和驚恐,瀕死感 強(qiáng)烈,可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)意識(shí)喪失及心跳、 呼吸停止。外科術(shù)后發(fā)生PE

5、患者在恢復(fù)非常順利 的情況下也可發(fā)生猝死。 2.體征:最常見的體征是呼吸頻率增快、 肺動(dòng)脈 瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)、 心率增快。呼吸 20次/m in, 最高可達(dá)4050次/m in。體溫3715 也較多見, 其他包括紫紺、 氣管移向患側(cè)、 膈肌抬高、 肺部可聞 及哮鳴音、 干濕啰音和肺血管性雜音;部分患者有胸 膜摩擦音以及胸腔積液的相應(yīng)體征如叩診呈濁音、 呼吸音減低等;重癥肺動(dòng)脈高壓者可出現(xiàn)少 中等 量心包積液、 頸靜脈充盈、 肝臟增大、 肝頸靜脈反流 征陽性和下肢水腫等右心衰竭的體征。 二、 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 1.血漿D2 二聚體:對(duì)診斷PE的敏感性在90% 以上,但特異性不高。術(shù)后患者的D2

6、二聚體含量可 升高,心肌梗死、 膿毒病或許多其他全身疾病者也可 增加。從理論上講小于015m g /L強(qiáng)烈提示無急性 肺栓塞,有排除診斷的價(jià)值。但是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室檢測(cè) 質(zhì)控不合格情況經(jīng)常出現(xiàn),就會(huì)出現(xiàn)D2 二聚體假陰 性結(jié)果,應(yīng)予以注意。 2.動(dòng)脈血?dú)夥治? PE常表現(xiàn)為低氧血癥、 低碳 酸血癥、 肺泡 2 動(dòng)脈血氧分壓差P (A2a) O2增大。然 362中華全科醫(yī)師雜志2006年5月第5卷第5期 Chin J Gen Pract, May 2006, Vol 5, No. 5 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All righ

7、ts reserved. 而也有些患者氧分壓 (PaO 2)正常,僅有二氧化碳分 壓(PaCO2)下降,故動(dòng)脈血氧分壓正常不能除外肺 栓塞。 3.心電圖檢查: PE時(shí)部分病例可表現(xiàn)有非特異 性的心電圖異常,可持續(xù)數(shù)分鐘、 數(shù)小時(shí)或數(shù)天。較 為多見的表現(xiàn)包括竇性心動(dòng)過速、V14導(dǎo)聯(lián)的ST2T 異常,部分病例可出現(xiàn)比較有意義的改變即SQ T征 導(dǎo)聯(lián)S波變深(115mm ) , 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深 的Q波和T波倒置,其他還可出現(xiàn)完全或不完全 右束支傳導(dǎo)阻滯、 肺型P波、 電軸右偏、 順鐘向轉(zhuǎn)位 等 4。PE因心電圖非特異性 ST2T異常被誤診為心 肌梗死的情況時(shí)有發(fā)生,應(yīng)注意進(jìn)行鑒別診斷。 4.超聲心動(dòng)圖檢

8、查:經(jīng)胸與經(jīng)食管二維超聲心 動(dòng)圖能間接或直接提示PE征象,是目前臨床常用 的有價(jià)值的無創(chuàng)檢查方法。直接征象有右心血栓、 活動(dòng)蛇樣運(yùn)動(dòng)的組織和不活動(dòng)無蒂極致密的組織, 若同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PE,則可以做出診斷;發(fā) 現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓也可確定診斷。間接征象有右 心室擴(kuò)大、 心室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常、 近端肺動(dòng)脈擴(kuò) 張內(nèi)徑增加、 三尖瓣返流速度增快、 左心室內(nèi)徑變 小、 肺動(dòng)脈壓增高等。間接征象尚不能作為PE的 確診標(biāo)準(zhǔn) 5。但并不是所有的 PE均會(huì)發(fā)現(xiàn)超聲心 動(dòng)圖異常征象,應(yīng)予注意。 5.有關(guān)DVT的輔助檢查:利用血管超聲多普勒 等檢查下肢有無DVT,可為急性PE的診斷提供重 要幫助。超聲多普勒檢

9、查可發(fā)現(xiàn)靜脈不能被壓陷或 靜脈內(nèi)無血流信號(hào),為DVT的直接征象;發(fā)現(xiàn)下肢 深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流回流速度緩慢、 血流淤滯及云絮狀回聲為間接征象。但是,超聲檢 查醫(yī)師對(duì)DVT識(shí)別判斷的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平也存在 有很大的差別,需不斷探索積累經(jīng)驗(yàn)提高水平。此 外,磁共振技術(shù)(MR I)對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的 敏感性和特異性可達(dá)90%100% ,也可用于檢測(cè) 無癥狀的下肢、 盆腔DVT等。放射性核素下肢深靜 脈顯像和靜脈造影對(duì)診斷DVT有重要作用。 6.胸部X線片:常見的征象有肺浸潤狀陰影和 肺不張等?；捉咏啬?尖端朝向肺門,膈上外周 楔形密度增高陰影提示肺梗死。也可發(fā)現(xiàn)胸腔積液 等。但是

10、因有部分PE患者X線胸片未發(fā)現(xiàn)異常, 故胸片正常不能否定PE存在。 7.肺動(dòng)脈造影:為PE診斷的經(jīng)典與參比方法。 其主要直接征象有肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損及伴或 不伴軌道征的肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象。直接征象陽性可確 診PE。然而肺動(dòng)脈造影術(shù)費(fèi)用昂貴,為有創(chuàng)性檢 查,發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為 011%和115% ,從而限制了其廣泛應(yīng)用。故應(yīng)嚴(yán)格 掌握適應(yīng)證,如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診 PE,而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí)則不必進(jìn)行此 項(xiàng)檢查。 8. CT檢查:螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA )的直 接征象為增強(qiáng)肺動(dòng)脈中充盈缺損、 管腔狹窄及梗阻, 可以表現(xiàn)為中心型、 偏心型、 附壁型或漂浮型充

11、盈缺 損,造成管腔不同程度的狹窄或完全性梗阻。直接 征象陽性可確診PE。CTPA近年被認(rèn)為是一種診斷 PE非常重要的手段,如果利用多排螺旋CT,選用非 離子造影劑,使用高壓注射器,掌握好注射速度,調(diào) 整好掃描時(shí)間及延遲時(shí)間等參數(shù),恰當(dāng)顯示肺動(dòng)脈 段,并充分應(yīng)用重建技術(shù),則可大大提高其發(fā)現(xiàn)診斷 PE的敏感性。然而CTPA仍不能發(fā)現(xiàn)部分PE直接 征象,原因可能為以下幾方面:患者到就診并行 CTPA檢查時(shí)距發(fā)病已有較長時(shí)間,栓塞已自溶; CTPA檢查操作的各環(huán)節(jié)步驟及參數(shù)掌握仍有不 足;螺旋CT為單排螺旋CT機(jī),存有不足等。CTPA 的間接征象有: 胸膜增厚及胸腔積液:顯示單側(cè)或 雙側(cè)局限性的胸膜增

12、厚或少至中等量胸水。 肺內(nèi) 多發(fā)小病灶,基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、 三角形、 線 形和棘狀小病灶,基底與增厚的胸膜相融。 病變 區(qū)肺紋理稀少、 透光度減低,多為邊界不清尖端指向 肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)。肺內(nèi)實(shí)變 影:表現(xiàn)為肺段或肺葉分布的基底與胸膜相接的較 大的楔形、 三角形、 團(tuán)塊狀、 條塊狀及不規(guī)則形滲出 影,往往與肺通氣灌注顯像所提示的栓塞肺內(nèi)楔形 陰影部位及形態(tài)相一致。 “ 馬賽克 ” 征,可見肺野 “ 黑白相嵌 ” 現(xiàn)象。 9.放射性核素肺通氣/灌注顯像:對(duì)診斷敏感性 高,沒有血流缺損,可否定本病;但特異性低,一些肺 實(shí)質(zhì)病變均可導(dǎo)致肺血流缺損。由于PE是外源性 栓子阻塞肺動(dòng)脈

13、引起肺循環(huán)障礙,而肺通氣功能往 往正常,因此,肺通氣/灌注顯像的主要影像特征是 肺灌注異常而肺通氣大致正常,即通氣/灌注比 (V /Q)顯像不匹配。該檢查公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)按肺栓 塞可能性的大小分為高度可疑、 中度可疑、 低度可 疑、 正常(肺灌注無缺損) 6。值得注意的是 ,檢查 時(shí)機(jī)、 顯像是否為同期進(jìn)行均可影響結(jié)果的分析。 三、 診斷方案 目前國內(nèi)外大多數(shù)專家學(xué)者推薦使用的診斷標(biāo) 462中華全科醫(yī)師雜志2006年5月第5卷第5期 Chin J Gen Pract, May 2006, Vol 5, No. 5 1995-2006 Tsinghua Tongfang Optical Disc

14、Co., Ltd. All rights reserved. 準(zhǔn)為滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診PE 729 : 肺血管造影陽性即肺動(dòng)脈造影陽性或CTPA陽性; 放射性核素肺通氣/灌注顯像高度可疑; 肺核素 通氣灌注顯像中度可疑+彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn) 下肢DVT; 臨床表現(xiàn)高度可疑+彩色多普勒超聲 檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT。肺動(dòng)脈造影目前仍為PE診斷 的“ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 與參比方法,但需注意應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng) 證。隨著無創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻成熟,多數(shù)情況下可 明確診斷,故不推薦將肺動(dòng)脈造影作為常規(guī)檢查 手段。 參考文獻(xiàn) 1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 (草案 ). 中華結(jié)核和呼吸雜志

15、,2001,24:2592264. 2Tapson VF ,Carroll BA ,Davidson BL ,et al .The diagnostic approachtoacutevenousthromboembolism.Clinicalpractice guideline .American Thoracic Society.Am J Respir Crit Care Med, 1999,160:104321066. 3Guidelines ondiagnosisandmanagementofacutepulmonary embolism.Task Force on Pulmonary

16、 Embolism,European Society of Cardiology.Eur Heart J,2000,21:130121336. 4Hirsh J , Dalen J , Guyatt G .The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis . American College of Chest Physicians .Chest,2001,119(1Suppl) : 1S22S. 5Value of the ventilat

17、ion/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED).The PIOPED Investigators . JAMA,1990,263:27532 2759. 6Invasiveandnoninvasivediagnosisofpulmonaryembolism. Prelim inary results of the Prospective Investigative Study of A

18、cute Pulmonary Embolism Diagnosis ( PISA2PED).Chest,1995,107(1 Suppl) :33S238S. 7程顯聲.肺血管疾病學(xué).北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 聯(lián)合出版社,1993.1792195. 8程顯聲.肺動(dòng)脈血栓栓塞文集.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002. 8252. 9王辰.肺栓塞.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.2152289. (收稿日期:2006203206) (本文編輯:劉嵐) 消息 家庭醫(yī)生論壇:貫徹世界衛(wèi)生組織全球防慢性呼吸道疾病項(xiàng)目 由世界衛(wèi)生組織(WHO)、 世界家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)(WONCA) 和中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)

19、分會(huì)聯(lián)合舉辦的“ 家庭醫(yī)生論壇:貫 徹WHO全球防慢性呼吸道疾病項(xiàng)目 ” 于2006年3月30日 上午在北京召開。 WONCA當(dāng)選主席Christ van W eel和中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長 鐘南山分別致開幕辭并作大會(huì)發(fā)言。Christ van W eel教授強(qiáng) 調(diào),如果沒有家庭醫(yī)生的參與,全球防慢性呼吸道疾病項(xiàng)目 根本無法貫徹實(shí)施。他指出,潛在流行性慢性阻塞性肺疾病 (COPD)是居民中重要的健康問題,家庭醫(yī)生應(yīng)該作為主導(dǎo) 角色,致力于公眾需求,承擔(dān)起防控慢性呼吸道疾病的艱巨 任務(wù)。鐘南山教授指出,呼吸系統(tǒng)疾病已經(jīng)成為中國城市和 農(nóng)村的第三大死因,目前中國有COPD患者3 280萬人,哮 喘患者3 900萬人,每年死亡人數(shù)達(dá)160萬人,而社區(qū)診斷率 僅為37.3%。社區(qū)全科醫(yī)師應(yīng)不斷更新知