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1、非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識(shí)(診斷部分),1,.,病歷特點(diǎn),姓 名:徐友田 職 業(yè):務(wù)農(nóng) 性 別:男 民 族:漢族 工作單位: 年 齡:55歲 婚 姻:已婚 供史者:徐友田(本人) 住 址:江蘇鹽城鹽都區(qū)萬(wàn)勝村一組36號(hào) 出生地:江蘇鹽城鹽都區(qū) 入院時(shí)間:2016年10月25日08時(shí) 記錄時(shí)間:2016-10-25 9:44:59,2,.,病歷特點(diǎn),主 訴:咳嗽、咳痰伴痰中帶血一月余。 現(xiàn)病史:患者一月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰以白粘痰為主,無(wú)明顯黃膿痰,后出現(xiàn)痰中帶血,鮮紅色,咳嗽時(shí)感右側(cè)胸痛,無(wú)發(fā)熱、畏寒,無(wú)胸悶、心悸,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹痛、腹瀉,后至我院門診查血常規(guī)示白細(xì)胞:6.49*1
2、09/L、中性細(xì)胞比率:60.0%、中性粒細(xì)胞:3.89*109/L、血紅蛋白:108.0g/L、血小板:267.0*109/L、超敏C反應(yīng)蛋白:7.99mg/L,胸部CT示右中肺小片炎癥;縱隔軟組織影,縱隔型肺MT伴淋巴結(jié)腫大可能,淋巴結(jié)腫大融合不除外,予“云南白藥膠囊、裸花紫珠片、柴芩清寧膠囊”口服癥狀好轉(zhuǎn)不明顯,住院后完善胸部增強(qiáng)CT示右上中肺小片炎癥;右肺門影稍增厚,氣管及右肺上葉支氣管受壓變窄,考慮MT所致;縱隔內(nèi)軟組織影,考慮淋巴結(jié)腫大融合,腫瘤指標(biāo)示CEA:29.65ng/ml,后至長(zhǎng)海醫(yī)院查電子支氣管鏡示氣管下段及右主、右上葉支氣管新生物伴狹窄,行活檢檢查,出院時(shí)病理結(jié)果未歸,
3、現(xiàn)為進(jìn)一步診治再次入住我科。目前患者神志清,精神一般,仍有咳嗽、咳痰,痰中帶血,食納睡眠一般,二便尚正常。,3,.,病歷特點(diǎn),既往史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史,否認(rèn)重大手術(shù)史,否認(rèn)輸血史,無(wú)藥物、食品過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。 個(gè)人史:出生并生長(zhǎng)于原籍,否認(rèn)血吸蟲疫水疫區(qū)接觸史,否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)等接觸史,長(zhǎng)期吸煙史約1包多/天*20余年,未戒煙,否認(rèn)性病冶游史。 婚育史:適齡婚育,育有一子一女,體健。 家族史:否認(rèn)高血壓、糖尿病及腫瘤等病史。 遺傳史:否認(rèn)血友病等遺傳病等病史。,4,.,病歷特點(diǎn),體 格 檢 查 體溫36.3 脈搏80次
4、/分 呼吸18次/分 血壓120/80mmHg 發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)一般,無(wú)貧血貌,神志清楚,精神一般,步入病房,自主體位,檢查合作。皮膚粘膜無(wú)黃染,無(wú)肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜。頭顱無(wú)畸形,無(wú)壓痛、腫塊,頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)水腫,眼球無(wú)凸出,結(jié)膜無(wú)充血、水腫,鞏膜無(wú)黃染,角膜無(wú)潰瘍,雙側(cè)瞳孔等大等圓,d=3mm,對(duì)光反射靈敏。耳無(wú)畸形,耳道無(wú)分泌物,乳突無(wú)壓痛,雙耳聽力正常。鼻無(wú)畸形,無(wú)鼻翼扇動(dòng),鼻腔無(wú)異常分泌物,鼻中隔不偏曲,副鼻竇無(wú)壓痛??谇粺o(wú)異味,無(wú)張口呼吸,口唇無(wú)發(fā)紺,牙齦無(wú)腫脹,伸舌居中,頰粘膜無(wú)發(fā)疹潰瘍,咽無(wú)充血,扁桃體不腫大,發(fā)音清晰。頸軟,無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直感,頸靜脈不充盈,氣管居中,甲狀
5、腺不腫大。胸壁無(wú)壓痛,胸壁無(wú)靜脈曲張,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音;心率80次/分,心律齊,未聞及明顯雜音。,5,.,病歷特點(diǎn),腹平坦,未見胃腸蠕動(dòng)波,腹壁無(wú)靜脈曲張,腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腹水征陰性,腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱無(wú)畸形,四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,雙下肢無(wú)水腫。角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌反射、跟腱反射等等生理反射正常;巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征等病理反射未引出;腦膜刺激征陰性。 實(shí) 驗(yàn) 室 及 器 械 檢 查 1、胸部CT(本院、2016-10-11)示右中肺小片炎癥;縱隔軟組織影,縱
6、隔型肺MT伴淋巴結(jié)腫大可能,淋巴結(jié)腫大融合不除外。 2、電子支氣管鏡(長(zhǎng)海醫(yī)院、2016-10-21)示氣管下段及右主、右上葉支氣管新生物伴狹窄。,6,.,病歷特點(diǎn),血常規(guī):白細(xì)胞:6.49109/L、中性細(xì)胞比率:60.0%、紅細(xì)胞:3.681012/L、血紅蛋白:108.0g/L、血小板:267.0109/L 生化指標(biāo):總膽紅素:9.3umol/L、直接膽紅素:2.9umol/L、總蛋白:69.9g/L、球蛋白:31.6g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:15.3U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:14.3U/L、鉀:4.21mmol/L、鈉:139.0mmol/L、氯:102.2mmol/L、鈣:2.18mmol/L、
7、尿素氮:5.15mmol/L、肌酐:73.0umol/L、葡萄糖:4.62mmol/L、果糖胺:1.60mmol/L; 凝血檢驗(yàn):凝血酶原時(shí)間:12.6秒、凝血酶原時(shí)間比值:1.10、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):1.09、活化部分凝血活酶時(shí)間:35.6秒、凝血酶時(shí)間:16.6秒、纖維蛋白原:4.37g/L、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物:2.20mg/L、抗凝血酶III活性:100.16%、D二聚體:0.21mg/L ; 肺癌常規(guī):癌胚抗原:29.65ng/ml、神經(jīng)元特異烯醇化酶:11.52ng/ml、細(xì)胞角蛋白19片段:5.20ng/ml 痰培養(yǎng)時(shí):正常菌群:菌、 痰抗酸染色:未找到抗酸桿菌,7,.
8、,2012年肺癌發(fā)病率,全球年估計(jì)值1 160萬(wàn)新病例 (2008年數(shù)據(jù)) 美國(guó)年估計(jì)值2 226,160 新病例 約85%的肺癌是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)3 50%的非小細(xì)胞肺癌是在晚期診斷出的 (淋巴結(jié)受侵或轉(zhuǎn)移)4,1. Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;62:1029 3. American Cancer Society, Cancer Facts 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;6
9、2:1029,肺癌居于致死癌癥首位,肺癌 結(jié)直腸癌 乳腺癌 前列腺癌,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,肺癌的存活率因診斷癌癥的不同階段不同。 IIIB/IV期非小細(xì)胞肺癌 的5年存活率很低。 根據(jù)2001-2007年間對(duì)美國(guó)患者的統(tǒng)計(jì),診斷為非小細(xì)胞肺癌晚期階段(已轉(zhuǎn)移的癌癥)的患者相對(duì)5年存活率為3.8%。,. Accessed Oct 4th, 2012,肺癌的死亡,所有階段 局部 區(qū)域 遠(yuǎn)處 無(wú)分期,估計(jì)的全球新癌癥病例和死亡人數(shù)(GLOBOCAN),Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90,發(fā)達(dá)國(guó)家,全球,新病例
10、,死亡人數(shù),肺癌的病因,空氣污染 油煙,汽車廢氣,工業(yè)廢氣等 職業(yè)致癌因子 石棉,無(wú)機(jī)砷,氡,鉻,煤煙 電離輻射 自然界,醫(yī)療儀器產(chǎn)生的射線 飲食與營(yíng)養(yǎng) 維生素A,胡蘿卜素等抑制致癌物質(zhì)攝入不足 遺傳因素 原癌基因突變,抑癌基因失活 其它因素 病毒感染,慢性肺部疾病如:肺結(jié)核,慢支炎等,美國(guó)人口肺癌發(fā)生率與吸煙率的關(guān)系:20年的間隔,12,.,肺的解剖結(jié)構(gòu)大體結(jié)構(gòu),左肺2葉,右肺3葉,13,.,肺的解剖結(jié)構(gòu)支氣管分級(jí)和淋巴結(jié)分組,Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260,14,.,肺癌的病理學(xué)分類大體類型,中央型,主支氣管或葉支氣管,肺門處腫塊,周圍
11、型,近周邊部,與支氣管關(guān)系不明顯,彌漫型,多個(gè)粟粒狀結(jié)節(jié),較少見,15,.,小細(xì)胞肺癌(SCLC ) 約占肺癌的1/5,惡性度高 發(fā)病年齡較輕(4050歲) 多位于肺門附近的大支氣管 生長(zhǎng)快,侵襲力強(qiáng) 轉(zhuǎn)移早 對(duì)放療和化療較敏感,非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) 鱗狀細(xì)胞癌squamous 腺癌adeno(包括細(xì)支氣管肺泡癌BAC) 腺鱗癌 (腺癌混雜亞型) 大細(xì)胞肺癌large cell 依不同組織學(xué)類型,表現(xiàn)不同 對(duì)放化療敏感性較差,肺癌的組織學(xué)分型,小細(xì)胞肺癌 正常肺組織 肺腺癌 正常肺組織 肺鱗癌 大細(xì)胞肺癌,16,.,* 因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)的差異,總和不等于 100%。,Ginsberg RJ,
12、 et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.dui,30% 鱗狀細(xì)胞癌,18% 小細(xì)胞肺癌,40% 腺癌,15% 大細(xì)胞癌,肺癌的組織學(xué)分型,17,.,鱗癌 多發(fā)于大支氣管,中央型多見 發(fā)病年齡較大 根據(jù)分化程度可分為高、中、低分化 高分化者可見角化珠、細(xì)胞間橋等鱗狀上皮特征 預(yù)后差,化療較不敏感,腺癌 女性多見 多發(fā)生于較小支氣管上皮,周圍型多見 分化程度不等,分化最好的為細(xì)支氣管肺泡癌 歷史上術(shù)后療效較鱗癌差,目前隨著新化療藥物的出現(xiàn),預(yù)后提高,大細(xì)胞癌:分化差的腺癌或鱗癌,惡性程度較
13、高,肺癌主要組織學(xué)類型的特征,18,.,2012,Unknown KRAS mutation EGFR mutation BRAF mutation ALK rearrangement MEK mutation PIK3CA mutation HER2 mutation ROS1 fusion RET translocation MET amplification,個(gè)體化治療是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來(lái)識(shí)別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長(zhǎng)的基因或基因譜,以此確定針對(duì)特異性靶點(diǎn)的治療方法 。 非小細(xì)胞肺癌以前被認(rèn)為是單一的疾病,目前研究其為一系列導(dǎo)致致癌作用的不同分子畸變形成的分散性惡性腫瘤。,
14、Mok et al., Expert Rev. Anticancer Ther. 2010; 10:16011611 Figures adapted from Pao and Girard, Lancet Oncol 2011; 12:17580and Heist and Engelman, Cancer Cell 2012; 21:448.e2,非小細(xì)胞肺癌的個(gè)體化治療:一種新思路,腺癌 鱗癌 大細(xì)胞癌,未知,傳統(tǒng)觀點(diǎn),未知 KRAS突變 EGFR突變 BRAF突變 ALK重排 MEK突變 PIK3CA突變 HER2突變 ROS1融合 RET易位 MET擴(kuò)增,早期肺癌癥狀隱匿,早期診斷困難,
15、大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)病變已進(jìn)展 臨床表現(xiàn)與部位、大小、 類型、發(fā)展階段、有無(wú)并發(fā)癥有關(guān) 肺癌四大癥狀: 原發(fā)腫瘤引起的癥狀 咳嗽,痰中帶血,胸痛,喘鳴,胸悶,氣急,體重下降,發(fā)熱等 腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀 呼吸困難,聲音嘶啞,吞咽困難,上腔靜脈綜合征,上腫疼痛等 癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 頭痛、嘔吐、骨痛,病理性骨折,厭食、肝區(qū)疼痛等 肺外表現(xiàn) 激素、抗原、酶,肺癌的診斷:臨床表現(xiàn),20,.,影像學(xué)檢查 胸部X線檢查,胸部CT檢查; PET;磁共振(MRI),支氣管造影 組織細(xì)胞學(xué)檢查 痰脫落細(xì)胞檢查 胸腔積液者:胸水癌細(xì)胞,胸膜活檢 CT引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)檢查 組織活檢 經(jīng)氣管鏡肺活檢 CT導(dǎo)向下,行經(jīng)
16、皮肺穿刺活檢 胸腔鏡,縱隔鏡,開胸探查 頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)活檢,肺癌的診斷:客觀檢查,21,.,22,.,支氣管鏡 77:1949-1995.,肺癌的分期:臨床診斷時(shí)的肺癌分期,28,.,最重要的預(yù)后因素之一:體力狀態(tài)評(píng)分,29,.,活檢病理報(bào)告,30,.,非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)樣式,右肺上葉腺癌T3N2M1(骨) IV期 c右肺上葉腺癌T3N2M1(骨) IV期,31,p右肺上葉腺癌T2N1M0 IIb期,.,總結(jié),非小細(xì)胞肺癌占肺癌患者的大部分,65%左右確診時(shí)已是晚期 中早期患者首選手術(shù)切除,但大部分患者均會(huì)復(fù)發(fā),一旦復(fù)發(fā)即為晚期患者 個(gè)體化治療的前提是獲取NSCLC患者的腫瘤組織
17、小活檢:氣管鏡、肺穿刺(細(xì)胞學(xué) NO) 大活檢:手術(shù)切除、鎖骨上淋巴結(jié)活檢,32,.,非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識(shí)(治療部分),33,.,肺癌是一種花費(fèi)很高的疾病,不論是直接費(fèi)用(比如治療和資源使用)還是間接費(fèi)用(比如生產(chǎn)力的損失)。 住院治療是肺癌直接費(fèi)用的主要原因。 早期治療失敗會(huì)造成治療費(fèi)用的顯著增加。,肺癌每月平均總治療費(fèi)用分布(美國(guó)),Kutikova et al., Lung Cancer 2005; 50:143-54,肺癌的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),門診化療9%,門診化驗(yàn)2%,門診就診35%,住院49%,門診處方4%,急診就診1%,早期NSCLC 治愈為目標(biāo) 防止復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移 促進(jìn)恢復(fù) 避免治療的長(zhǎng)期不
18、良健康影響 選擇獲益的患者,目標(biāo) 通過(guò)治愈或延緩病變進(jìn)展來(lái)延長(zhǎng)生存期 緩解癥狀 改善生活質(zhì)量 最大限度地減少治療所帶來(lái)的不良反應(yīng),晚期NSCLC 提高生存為目標(biāo) 緩解癥狀 預(yù)防并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量 延長(zhǎng)生存期,治療目標(biāo),35,.,多學(xué)科綜合治療原則:根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨勢(shì),有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段,以期較大幅度提高治愈率。 規(guī)范化治療原則:由權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織多學(xué)科專家顧問(wèn)團(tuán)經(jīng)討論,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則,結(jié)合臨床實(shí)踐和最新的臨床研究進(jìn)展,對(duì)某種腫瘤的診斷和治療提出標(biāo)準(zhǔn)化診治策略和手段。 權(quán)威性:權(quán)威專家推薦,得到廣泛的認(rèn)可和證實(shí),能有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐
19、 實(shí)用性:符合臨床實(shí)踐的需要并具有可操作性 時(shí)效性:定期更新,根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和研究進(jìn)展不斷修改完善 適用性:臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)需要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行討論修改 參考性:需要臨床醫(yī)生根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行綜合的判斷 個(gè)體化治療原則:腫瘤治療的發(fā)展方向。,治療原則,36,.,NSCLC多學(xué)科綜合治療中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)治療方式主要包括:,治療方法,手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 生物靶向治療 支持治療,37,.,全肺切除術(shù)(20世紀(jì)4050年代) 1933年Graham施行全肺切除術(shù)治療肺癌,創(chuàng)立肺癌外科里程碑 肺葉切除術(shù)(60年代) 開始認(rèn)識(shí)到全肺切除術(shù)并不是理想術(shù)式,肺葉切除術(shù)更為優(yōu)越 多種改進(jìn)術(shù)式(
20、70年代) 以最大限度切除肺癌和最大限度保留肺功能為指導(dǎo)思想,創(chuàng)立了各種支氣管、隆突切除成形術(shù)式 區(qū)域淋巴結(jié)清掃(80年代) 完成了國(guó)際統(tǒng)一的肺癌胸腔淋巴結(jié)分區(qū)和分組的劃定 心血管外科技術(shù)(90年代) 用于局部晚期肺癌的擴(kuò)大切除和心臟大血管的重建 21世紀(jì):手術(shù)治療成為多學(xué)科綜合治療的有機(jī)組成部分,NSCLC的手術(shù)治療,并發(fā)癥減少,針對(duì)性提高,38,.,較敏感,作為綜合方法之一 不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的各期NSCLC 早期NSCLC術(shù)后放療 晚期NSCLC局部姑息性放療 轉(zhuǎn)移灶的姑息性放療,放療的副作用 近期副作用: 放療部位的皮膚灼傷/潰瘍 脫發(fā) 疲勞 惡心、嘔吐 骨髓抑制 遠(yuǎn)期副作用:第二原
21、發(fā)瘤,放療的方式 傳統(tǒng)放療 三維適形放療(3DCRT) 調(diào)強(qiáng)放療(IMRT) 化放療 質(zhì)子/重離子放療,NSCLC的放射治療,39,.,化療的目的是根除腫瘤細(xì)胞 肺癌病人在診斷時(shí)大部分(2/3)超越了手術(shù)切除的范圍,1/2已經(jīng)有了臨床或潛在的播散,因此化療在NSCLC的治療中占有重要的地位,NSCLC的化學(xué)治療,NSCLC主要化療藥物,40,.,體力狀態(tài)可耐受的患者首選含鉑雙藥方案為標(biāo)準(zhǔn)化療方案 含鉑化療方案共46周期 不能耐受的患者可考慮不含鉑的聯(lián)合雙藥方案或單藥化療方案,NSCLC的化學(xué)治療,41,.,NSCLC的化放療,含鉑/不含鉑雙藥聯(lián)合同步或序貫放療用于早期或局部晚期NSCLC 同步
22、化放療療效由于序貫,但副反應(yīng)較大 化療藥物的放射增敏作用(5-Fu、鉑類、紫杉醇、吉西他濱),42,.,各種抗癌藥共有的不良反應(yīng):出現(xiàn)較早,大多發(fā)生于增殖迅速的組織 骨髓抑制 胃腸道反應(yīng) 脫發(fā) 局部刺激 過(guò)敏反應(yīng),部分抗癌藥的特殊不良反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):MTX,Ara-C 呼吸系統(tǒng)反應(yīng):MTX 心臟反應(yīng):蒽環(huán)類 肝臟反應(yīng): Ara-C 泌尿系統(tǒng)反應(yīng):大劑量CTX 皮膚反應(yīng):CTX,化療的不良反應(yīng)和優(yōu)化原則,化療的優(yōu)化原則: 劑量強(qiáng)度/時(shí)間強(qiáng)度 劑量提高: 治療間歇期不變,增加每次用藥劑量 用藥密度增加:每次用藥劑量不變而縮短用藥間歇時(shí)間 提高耐受性 運(yùn)用耐受性好的藥物,以增加劑量強(qiáng)度 運(yùn)用支持
23、療法減少骨髓抑制等副作用,后期出現(xiàn)的不良反應(yīng) 不育 第二原發(fā)腫瘤 白血病:蒽環(huán)類,43,.,分子靶向治療的定義: 腫瘤分子靶向治療是利用具有一定特異性的載體,將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位,把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi),而不影響正常細(xì)胞、組織或器官的功能,從而提高療效、減少毒副作用的一種方法。 NSCLC治療中的分子靶向治療藥物: 貝伐單抗 Bevacizumab/Avastin 西妥昔單抗 Cetuximab/Erbitux/愛必妥 吉非替尼 Gifitinib/Iressa/易瑞沙 厄洛替尼 Erlotinib/Tarceva/特羅凱,
24、NSCLC的分子靶向治療,44,.,作用于受體細(xì)胞外區(qū)的單克隆抗體:愛比妥 作用于受體細(xì)胞內(nèi)區(qū)的小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKI): 特羅凱、易瑞沙,特羅凱,易瑞沙,EGFR突變狀態(tài)對(duì)EGFR-TKI的親和力的影響,EGFR突變狀態(tài)對(duì)EGFR-TKI療效的預(yù)測(cè)作用,NSCLC的分子靶向治療:靶向EGFR的分子靶向藥物,45,.,止痛藥:阿司匹林、醋氨酚、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、可的松、鴉片類、類固醇 止吐藥:滅吐靈、氟呱丁苯、氯丙嗪5HT3拮抗劑 針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的治療:雙膦酸鹽 抗瀉藥:Lomotil, Imodium 抗抑郁藥/抗焦慮藥:Tricyclics 輸血/紅細(xì)胞生成素 醫(yī)學(xué)知識(shí)/
25、心理咨詢 營(yíng)養(yǎng)/惡液質(zhì):營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持,NSCLC的支持治療和其他治療,46,.,準(zhǔn)確的臨床分期是決定治療策略的前提關(guān)鍵:病史和體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、術(shù)中冰凍檢查、術(shù)后病理報(bào)告等。治療前、中、后動(dòng)態(tài)評(píng)估。 早期NSCLC 局部晚期NSCLC 晚期NSCLC 每個(gè)病人的條件不同,可能會(huì)具有很多復(fù)雜因素,且會(huì)隨著治療和疾病的進(jìn)展發(fā)生轉(zhuǎn)化,需要進(jìn)行個(gè)體化、動(dòng)態(tài)的治療策略分析,不同治療策略,NSCLC的治療策略,NSCLC的分期和治療與預(yù)后密切相關(guān),47,.,早期NSCLC,I期,II期,手術(shù)治療為主,結(jié)合放療或輔助化療;若不能行手術(shù)則行根治性放療,術(shù)前新輔助化療地位尚有爭(zhēng)議,手
26、術(shù)治療為主,結(jié)合放療和輔助化療;若不能行手術(shù)則行根治性放療,早期NSCLC治療策略,48,.,早期NSCLC治療策略,49,.,早期NSCLC治療策略,50,.,早期NSCLC治療策略,疾病復(fù)發(fā)限制了外科手術(shù)的治愈率 主要的復(fù)發(fā)方式為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 只有小部分患者為局部復(fù)發(fā) 影響生存的主要因素為隱藏的微小轉(zhuǎn)移灶的存在 PET在常規(guī)檢查認(rèn)為可手術(shù)的患者中可發(fā)現(xiàn)1114存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 48的根治術(shù)后的I、II期患者,免疫組化技術(shù)發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)存在微轉(zhuǎn)移灶,這部分患者的生存期下降 輔助治療的重要性,51,.,IALT: 關(guān)于早期NSCLC手術(shù)后輔助化療的期隨機(jī)對(duì)照臨床研究,早期NSCLC治療策略:輔助治療,已經(jīng)
27、根治性手術(shù)切除并經(jīng)病理確認(rèn)的I、II或III期NSCLC (n=1867),對(duì)照組(n=932):不做化療,輔助化療組(n=935):順鉑依托泊苷/長(zhǎng)春瑞濱等輔助化療,后續(xù)治療,后續(xù)治療,主要研究終點(diǎn):OS 次要研究終點(diǎn):無(wú)病生存期、第二原發(fā)腫瘤、安全性,52,.,總生存期 HR0.86 0.76-0.98, P0.03,無(wú)病生存期 HR0.83 0.74-0.94, P0.003,早期NSCLC輔助治療的IALT研究,53,.,早期手術(shù)患者大部分在5年之內(nèi)復(fù)發(fā),27%,42%,58%,83%,54,.,局部晚期NSCLC治療策略,局部晚期NSCLC的概念:伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)和鎖骨上淋
28、巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3),侵犯肺尖部和縱隔重要結(jié)構(gòu)(T4),但用現(xiàn)有的檢查方法未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NSCLC 主要包括 IIIA 和 IIIB 期 從臨床角度,可分為“可切除”和“不可切除”兩大類,可切除的局部晚期NSCLC:,新輔助化療,手術(shù),術(shù)后輔助化放療,不可切除的局部晚期NSCLC:,約占 NSCLC的2030 傳統(tǒng)治療是局部放射治療 平均中位生存期 8-10月 平均3年生存率 10% 現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)治療:化放療,55,.,晚期NSCLC治療策略,晚期NSCLC治療現(xiàn)狀: 以化療為基礎(chǔ):含鉑雙藥標(biāo)準(zhǔn)方案 生物靶向治療嶄露頭角 預(yù)后較差 中位生存期810個(gè)月 1年生存率 3035 2年生存率 1015,
29、56,.,一線治療 最為關(guān)鍵,二線治療,三線治療,進(jìn)展,進(jìn)展,晚期NSCLC治療策略,晚期NSCLC: 不能手術(shù)的 IV 期(TNM7版以前包括濕性 IIIB期) 根據(jù)患者體力狀態(tài)選擇治療方法 PS 0-2:化療分子靶向藥物 PS 3-4:最佳支持治療 多線治療的概念:針對(duì)未進(jìn)行針對(duì)晚期NSCLC的全身性治療而言,57,.,*Nonsquamous NSCLC,C = cisplatin; Cb = carboplatin D = docetaxel; G = gemcitabine P = paclitaxel,標(biāo)準(zhǔn)療法和不作分子選擇(1線)的治療進(jìn)展緩慢,1. Lilenbaum et a
30、l., J Clin Oncol 2005; 23:190-196 2. Schiller et al., New Engl J Med 2002; 346:92-98 3. Sandler et al., New Engl J Med 2006; 355:2542-2550,*非鱗狀非小細(xì)胞肺癌,C = 順鉑; Cb = 卡鉑 D = 多西他賽; G = 吉西他濱 P = 紫杉醇,標(biāo)準(zhǔn)療法和不作分子選擇(2/3線)的治療取得中等客觀緩解率和總生存期的進(jìn)展,1. Shepherd et al., J Clin Oncol 2000; 18:2095-2103 2. Fossella et al
31、., J Clin Oncol 2000; 18:2354-2362 3. Hanna et al., J Clin Oncol 2004; 22:1589-1597 4. Shepherd et al., New Engl J Med 2005; 353:123-132,診斷年份,5年總生存期 (%),過(guò)去30年肺癌5年總生存期延長(zhǎng)緩慢,, Accessed July 21, 2011,傳統(tǒng)的腫瘤治療模式,在不斷嘗試轉(zhuǎn)換治療手段的同時(shí),疾病的嚴(yán)重程度也不斷加重,Deaths,61,.,傳統(tǒng)的化療療效已達(dá)到平臺(tái),總體而言, 70%-100%的患者化學(xué)治
32、療無(wú)效,62,.,NCCN非小細(xì)胞肺癌指南 2013第二版,EGFR = 表皮生長(zhǎng)因子受體; NOS = 未確定組織學(xué)類型; PS = 體能狀態(tài)評(píng)分 a參見病理評(píng)審原則(NSCL-A)。b.鱗狀細(xì)胞癌患者中,觀察到的突變發(fā)生率是2.7%,鱗狀細(xì)胞癌患者中真實(shí)突變發(fā)生率的置信度3.6%。EGFR突變的頻率不能證明需要對(duì)所有腫瘤標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。Forbes et al. Curr Protoc Hum Genet 2008;chapter 10:unit 10.11. c Maemondo et al. N Engl J Med 2010;362(25):2380-2388. Mitsudomi
33、 et al. Lancet Oncol 2010;11(2):121-128. d For PS 0-4.e.世界范圍吉非替尼可用的地區(qū),可用于替代厄洛替尼。f Janne et al. J Clin Oncol 2010;28(Suppl 15):abstract 7503. g Cappuzzo et al. Lancet Oncol 2010;11(6):521-529. 注釋:所有建議都是針對(duì)2A類,除非另行說(shuō)明。 臨床試驗(yàn):NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都是在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。 來(lái)源:NCCN. /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.,THERAPY FOR RECURRENCE OR METASTASES,FIRST-LINE THERAPY,Establish histologic subtypea,Adenocarcinoma Large Cell NSCLC NOS,Squamous cell carcinoma,EGFR mutation testing not routinely recommendedb,EGFR mutation testinga (category 1) ALK testinga,EGF
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