非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識(shí)診斷篇治療篇

1、非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識(shí)（診斷部分）,1,.,病歷特點(diǎn),姓 名:徐友田 職 業(yè):務(wù)農(nóng) 性 別:男 民 族:漢族 工作單位: 年 齡:55歲 婚 姻:已婚 供史者:徐友田(本人) 住 址:江蘇鹽城鹽都區(qū)萬(wàn)勝村一組36號(hào) 出生地:江蘇鹽城鹽都區(qū) 入院時(shí)間:2016年10月25日08時(shí) 記錄時(shí)間:2016-10-25 9:44:59,2,.,病歷特點(diǎn),主 訴:咳嗽、咳痰伴痰中帶血一月余。 現(xiàn)病史:患者一月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰以白粘痰為主，無(wú)明顯黃膿痰，后出現(xiàn)痰中帶血，鮮紅色，咳嗽時(shí)感右側(cè)胸痛，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，后至我院門診查血常規(guī)示白細(xì)胞:6.49*1

2、09/L、中性細(xì)胞比率:60.0%、中性粒細(xì)胞:3.89*109/L、血紅蛋白:108.0g/L、血小板:267.0*109/L、超敏C反應(yīng)蛋白:7.99mg/L，胸部CT示右中肺小片炎癥；縱隔軟組織影，縱隔型肺MT伴淋巴結(jié)腫大可能，淋巴結(jié)腫大融合不除外，予“云南白藥膠囊、裸花紫珠片、柴芩清寧膠囊”口服癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，住院后完善胸部增強(qiáng)CT示右上中肺小片炎癥；右肺門影稍增厚，氣管及右肺上葉支氣管受壓變窄，考慮MT所致；縱隔內(nèi)軟組織影，考慮淋巴結(jié)腫大融合，腫瘤指標(biāo)示CEA：29.65ng/ml，后至長(zhǎng)海醫(yī)院查電子支氣管鏡示氣管下段及右主、右上葉支氣管新生物伴狹窄，行活檢檢查，出院時(shí)病理結(jié)果未歸，

3、現(xiàn)為進(jìn)一步診治再次入住我科。目前患者神志清，精神一般，仍有咳嗽、咳痰，痰中帶血，食納睡眠一般，二便尚正常。,3,.,病歷特點(diǎn),既往史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無(wú)藥物、食品過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。 個(gè)人史:出生并生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)血吸蟲疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)等接觸史，長(zhǎng)期吸煙史約1包多/天*20余年，未戒煙，否認(rèn)性病冶游史。 婚育史：適齡婚育，育有一子一女，體健。 家族史:否認(rèn)高血壓、糖尿病及腫瘤等病史。 遺傳史:否認(rèn)血友病等遺傳病等病史。,4,.,病歷特點(diǎn),體 格 檢 查 體溫36.3 脈搏80次

4、/分 呼吸18次/分 血壓120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，無(wú)貧血貌，神志清楚，精神一般，步入病房，自主體位，檢查合作。皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣、皮疹、紫癜。頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛、腫塊，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)水腫，眼球無(wú)凸出，結(jié)膜無(wú)充血、水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3mm，對(duì)光反射靈敏。耳無(wú)畸形，耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙耳聽力正常。鼻無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔無(wú)異常分泌物，鼻中隔不偏曲，副鼻竇無(wú)壓痛?？谇粺o(wú)異味，無(wú)張口呼吸，口唇無(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)腫脹，伸舌居中，頰粘膜無(wú)發(fā)疹潰瘍，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大，發(fā)音清晰。頸軟，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直感，頸靜脈不充盈，氣管居中，甲狀

5、腺不腫大。胸壁無(wú)壓痛，胸壁無(wú)靜脈曲張，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音；心率80次/分，心律齊，未聞及明顯雜音。,5,.,病歷特點(diǎn),腹平坦，未見胃腸蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌反射、跟腱反射等等生理反射正常；巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征等病理反射未引出；腦膜刺激征陰性。 實(shí) 驗(yàn) 室 及 器 械 檢 查 1、胸部CT（本院、2016-10-11）示右中肺小片炎癥；縱隔軟組織影，縱

6、隔型肺MT伴淋巴結(jié)腫大可能，淋巴結(jié)腫大融合不除外。 2、電子支氣管鏡（長(zhǎng)海醫(yī)院、2016-10-21）示氣管下段及右主、右上葉支氣管新生物伴狹窄。,6,.,病歷特點(diǎn),血常規(guī)：白細(xì)胞:6.49109/L、中性細(xì)胞比率:60.0%、紅細(xì)胞:3.681012/L、血紅蛋白:108.0g/L、血小板:267.0109/L 生化指標(biāo)：總膽紅素:9.3umol/L、直接膽紅素:2.9umol/L、總蛋白:69.9g/L、球蛋白:31.6g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:15.3U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:14.3U/L、鉀:4.21mmol/L、鈉:139.0mmol/L、氯:102.2mmol/L、鈣:2.18mmol/L、

7、尿素氮:5.15mmol/L、肌酐:73.0umol/L、葡萄糖:4.62mmol/L、果糖胺:1.60mmol/L； 凝血檢驗(yàn)：凝血酶原時(shí)間:12.6秒、凝血酶原時(shí)間比值:1.10、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):1.09、活化部分凝血活酶時(shí)間:35.6秒、凝血酶時(shí)間:16.6秒、纖維蛋白原:4.37g/L、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物:2.20mg/L、抗凝血酶III活性:100.16%、D二聚體:0.21mg/L ； 肺癌常規(guī)：癌胚抗原:29.65ng/ml、神經(jīng)元特異烯醇化酶:11.52ng/ml、細(xì)胞角蛋白19片段:5.20ng/ml 痰培養(yǎng)時(shí)：正常菌群:菌、 痰抗酸染色:未找到抗酸桿菌,7,.

8、,2012年肺癌發(fā)病率,全球年估計(jì)值1 160萬(wàn)新病例 （2008年數(shù)據(jù)） 美國(guó)年估計(jì)值2 226,160 新病例 約85%的肺癌是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）3 50%的非小細(xì)胞肺癌是在晚期診斷出的 （淋巴結(jié)受侵或轉(zhuǎn)移）4,1. Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;62:1029 3. American Cancer Society, Cancer Facts 61:69-90 2. Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012;6

9、2:1029,肺癌居于致死癌癥首位,肺癌 結(jié)直腸癌 乳腺癌 前列腺癌,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，肺癌的存活率因診斷癌癥的不同階段不同。 IIIB/IV期非小細(xì)胞肺癌 的5年存活率很低。 根據(jù)2001-2007年間對(duì)美國(guó)患者的統(tǒng)計(jì)，診斷為非小細(xì)胞肺癌晚期階段（已轉(zhuǎn)移的癌癥）的患者相對(duì)5年存活率為3.8%。,. Accessed Oct 4th, 2012,肺癌的死亡,所有階段 局部 區(qū)域 遠(yuǎn)處 無(wú)分期,估計(jì)的全球新癌癥病例和死亡人數(shù)(GLOBOCAN),Jemal et al., CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90,發(fā)達(dá)國(guó)家,全球,新病例

10、,死亡人數(shù),肺癌的病因,空氣污染 油煙，汽車廢氣，工業(yè)廢氣等 職業(yè)致癌因子 石棉，無(wú)機(jī)砷，氡，鉻，煤煙 電離輻射 自然界，醫(yī)療儀器產(chǎn)生的射線 飲食與營(yíng)養(yǎng) 維生素A，胡蘿卜素等抑制致癌物質(zhì)攝入不足 遺傳因素 原癌基因突變，抑癌基因失活 其它因素 病毒感染，慢性肺部疾病如：肺結(jié)核,慢支炎等,美國(guó)人口肺癌發(fā)生率與吸煙率的關(guān)系：20年的間隔,12,.,肺的解剖結(jié)構(gòu)大體結(jié)構(gòu),左肺2葉，右肺3葉,13,.,肺的解剖結(jié)構(gòu)支氣管分級(jí)和淋巴結(jié)分組,Detterbeck FC, et al. Chest. 2009,136: 260,14,.,肺癌的病理學(xué)分類大體類型,中央型，主支氣管或葉支氣管，肺門處腫塊,周圍

11、型，近周邊部，與支氣管關(guān)系不明顯,彌漫型，多個(gè)粟粒狀結(jié)節(jié)，較少見,15,.,小細(xì)胞肺癌(SCLC ) 約占肺癌的1/5，惡性度高 發(fā)病年齡較輕（4050歲） 多位于肺門附近的大支氣管 生長(zhǎng)快，侵襲力強(qiáng) 轉(zhuǎn)移早 對(duì)放療和化療較敏感,非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) 鱗狀細(xì)胞癌squamous 腺癌adeno（包括細(xì)支氣管肺泡癌BAC） 腺鱗癌 (腺癌混雜亞型) 大細(xì)胞肺癌large cell 依不同組織學(xué)類型，表現(xiàn)不同 對(duì)放化療敏感性較差,肺癌的組織學(xué)分型,小細(xì)胞肺癌 正常肺組織 肺腺癌 正常肺組織 肺鱗癌 大細(xì)胞肺癌,16,.,* 因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，總和不等于 100%。,Ginsberg RJ,

12、 et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.dui,30% 鱗狀細(xì)胞癌,18% 小細(xì)胞肺癌,40% 腺癌,15% 大細(xì)胞癌,肺癌的組織學(xué)分型,17,.,鱗癌 多發(fā)于大支氣管，中央型多見 發(fā)病年齡較大 根據(jù)分化程度可分為高、中、低分化 高分化者可見角化珠、細(xì)胞間橋等鱗狀上皮特征 預(yù)后差，化療較不敏感,腺癌 女性多見 多發(fā)生于較小支氣管上皮，周圍型多見 分化程度不等，分化最好的為細(xì)支氣管肺泡癌 歷史上術(shù)后療效較鱗癌差，目前隨著新化療藥物的出現(xiàn)，預(yù)后提高,大細(xì)胞癌：分化差的腺癌或鱗癌，惡性程度較

13、高,肺癌主要組織學(xué)類型的特征,18,.,2012,Unknown KRAS mutation EGFR mutation BRAF mutation ALK rearrangement MEK mutation PIK3CA mutation HER2 mutation ROS1 fusion RET translocation MET amplification,個(gè)體化治療是指以標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)記物來(lái)識(shí)別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長(zhǎng)的基因或基因譜，以此確定針對(duì)特異性靶點(diǎn)的治療方法 。 非小細(xì)胞肺癌以前被認(rèn)為是單一的疾病，目前研究其為一系列導(dǎo)致致癌作用的不同分子畸變形成的分散性惡性腫瘤。,

14、Mok et al., Expert Rev. Anticancer Ther. 2010; 10:16011611 Figures adapted from Pao and Girard, Lancet Oncol 2011; 12:17580and Heist and Engelman, Cancer Cell 2012; 21:448.e2,非小細(xì)胞肺癌的個(gè)體化治療:一種新思路,腺癌 鱗癌 大細(xì)胞癌,未知,傳統(tǒng)觀點(diǎn),未知 KRAS突變 EGFR突變 BRAF突變 ALK重排 MEK突變 PIK3CA突變 HER2突變 ROS1融合 RET易位 MET擴(kuò)增,早期肺癌癥狀隱匿，早期診斷困難，

15、大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)病變已進(jìn)展 臨床表現(xiàn)與部位、大小、 類型、發(fā)展階段、有無(wú)并發(fā)癥有關(guān) 肺癌四大癥狀： 原發(fā)腫瘤引起的癥狀 咳嗽，痰中帶血，胸痛，喘鳴，胸悶，氣急，體重下降，發(fā)熱等 腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀 呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難，上腔靜脈綜合征，上腫疼痛等 癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 頭痛、嘔吐、骨痛，病理性骨折，厭食、肝區(qū)疼痛等 肺外表現(xiàn) 激素、抗原、酶,肺癌的診斷：臨床表現(xiàn),20,.,影像學(xué)檢查 胸部X線檢查，胸部CT檢查； PET；磁共振（MRI），支氣管造影 組織細(xì)胞學(xué)檢查 痰脫落細(xì)胞檢查 胸腔積液者：胸水癌細(xì)胞，胸膜活檢 CT引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)檢查 組織活檢 經(jīng)氣管鏡肺活檢 CT導(dǎo)向下，行經(jīng)

16、皮肺穿刺活檢 胸腔鏡，縱隔鏡，開胸探查 頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)活檢,肺癌的診斷：客觀檢查,21,.,22,.,支氣管鏡 77:1949-1995.,肺癌的分期：臨床診斷時(shí)的肺癌分期,28,.,最重要的預(yù)后因素之一：體力狀態(tài)評(píng)分,29,.,活檢病理報(bào)告,30,.,非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)樣式,右肺上葉腺癌T3N2M1（骨） IV期 c右肺上葉腺癌T3N2M1（骨） IV期,31,p右肺上葉腺癌T2N1M0 IIb期,.,總結(jié),非小細(xì)胞肺癌占肺癌患者的大部分，65%左右確診時(shí)已是晚期 中早期患者首選手術(shù)切除，但大部分患者均會(huì)復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)即為晚期患者 個(gè)體化治療的前提是獲取NSCLC患者的腫瘤組織

17、小活檢：氣管鏡、肺穿刺（細(xì)胞學(xué) NO） 大活檢：手術(shù)切除、鎖骨上淋巴結(jié)活檢,32,.,非小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)知識(shí)（治療部分）,33,.,肺癌是一種花費(fèi)很高的疾病，不論是直接費(fèi)用（比如治療和資源使用）還是間接費(fèi)用（比如生產(chǎn)力的損失）。 住院治療是肺癌直接費(fèi)用的主要原因。 早期治療失敗會(huì)造成治療費(fèi)用的顯著增加。,肺癌每月平均總治療費(fèi)用分布（美國(guó)）,Kutikova et al., Lung Cancer 2005; 50:143-54,肺癌的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),門診化療9%,門診化驗(yàn)2%,門診就診35%,住院49%,門診處方4%,急診就診1%,早期NSCLC 治愈為目標(biāo) 防止復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移 促進(jìn)恢復(fù) 避免治療的長(zhǎng)期不

18、良健康影響 選擇獲益的患者,目標(biāo) 通過(guò)治愈或延緩病變進(jìn)展來(lái)延長(zhǎng)生存期 緩解癥狀 改善生活質(zhì)量 最大限度地減少治療所帶來(lái)的不良反應(yīng),晚期NSCLC 提高生存為目標(biāo) 緩解癥狀 預(yù)防并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量 延長(zhǎng)生存期,治療目標(biāo),35,.,多學(xué)科綜合治療原則：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度提高治愈率。 規(guī)范化治療原則：由權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織多學(xué)科專家顧問(wèn)團(tuán)經(jīng)討論，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，結(jié)合臨床實(shí)踐和最新的臨床研究進(jìn)展，對(duì)某種腫瘤的診斷和治療提出標(biāo)準(zhǔn)化診治策略和手段。 權(quán)威性：權(quán)威專家推薦，得到廣泛的認(rèn)可和證實(shí)，能有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐

19、 實(shí)用性：符合臨床實(shí)踐的需要并具有可操作性 時(shí)效性：定期更新，根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和研究進(jìn)展不斷修改完善 適用性：臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)需要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行討論修改 參考性：需要臨床醫(yī)生根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行綜合的判斷 個(gè)體化治療原則：腫瘤治療的發(fā)展方向。,治療原則,36,.,NSCLC多學(xué)科綜合治療中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)治療方式主要包括：,治療方法,手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 生物靶向治療 支持治療,37,.,全肺切除術(shù)（20世紀(jì)4050年代） 1933年Graham施行全肺切除術(shù)治療肺癌，創(chuàng)立肺癌外科里程碑 肺葉切除術(shù)(60年代) 開始認(rèn)識(shí)到全肺切除術(shù)并不是理想術(shù)式，肺葉切除術(shù)更為優(yōu)越 多種改進(jìn)術(shù)式（

20、70年代） 以最大限度切除肺癌和最大限度保留肺功能為指導(dǎo)思想，創(chuàng)立了各種支氣管、隆突切除成形術(shù)式 區(qū)域淋巴結(jié)清掃（80年代） 完成了國(guó)際統(tǒng)一的肺癌胸腔淋巴結(jié)分區(qū)和分組的劃定 心血管外科技術(shù)（90年代） 用于局部晚期肺癌的擴(kuò)大切除和心臟大血管的重建 21世紀(jì)：手術(shù)治療成為多學(xué)科綜合治療的有機(jī)組成部分,NSCLC的手術(shù)治療,并發(fā)癥減少,針對(duì)性提高,38,.,較敏感，作為綜合方法之一 不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的各期NSCLC 早期NSCLC術(shù)后放療 晚期NSCLC局部姑息性放療 轉(zhuǎn)移灶的姑息性放療,放療的副作用 近期副作用： 放療部位的皮膚灼傷/潰瘍 脫發(fā) 疲勞 惡心、嘔吐 骨髓抑制 遠(yuǎn)期副作用：第二原

21、發(fā)瘤,放療的方式 傳統(tǒng)放療 三維適形放療（3DCRT） 調(diào)強(qiáng)放療（IMRT） 化放療 質(zhì)子/重離子放療,NSCLC的放射治療,39,.,化療的目的是根除腫瘤細(xì)胞 肺癌病人在診斷時(shí)大部分（2/3）超越了手術(shù)切除的范圍，1/2已經(jīng)有了臨床或潛在的播散，因此化療在NSCLC的治療中占有重要的地位,NSCLC的化學(xué)治療,NSCLC主要化療藥物,40,.,體力狀態(tài)可耐受的患者首選含鉑雙藥方案為標(biāo)準(zhǔn)化療方案 含鉑化療方案共46周期 不能耐受的患者可考慮不含鉑的聯(lián)合雙藥方案或單藥化療方案,NSCLC的化學(xué)治療,41,.,NSCLC的化放療,含鉑/不含鉑雙藥聯(lián)合同步或序貫放療用于早期或局部晚期NSCLC 同步

22、化放療療效由于序貫，但副反應(yīng)較大 化療藥物的放射增敏作用（5-Fu、鉑類、紫杉醇、吉西他濱）,42,.,各種抗癌藥共有的不良反應(yīng)：出現(xiàn)較早，大多發(fā)生于增殖迅速的組織 骨髓抑制 胃腸道反應(yīng) 脫發(fā) 局部刺激 過(guò)敏反應(yīng),部分抗癌藥的特殊不良反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：MTX，Ara-C 呼吸系統(tǒng)反應(yīng)：MTX 心臟反應(yīng)：蒽環(huán)類 肝臟反應(yīng)： Ara-C 泌尿系統(tǒng)反應(yīng)：大劑量CTX 皮膚反應(yīng)：CTX,化療的不良反應(yīng)和優(yōu)化原則,化療的優(yōu)化原則： 劑量強(qiáng)度/時(shí)間強(qiáng)度 劑量提高: 治療間歇期不變，增加每次用藥劑量 用藥密度增加:每次用藥劑量不變而縮短用藥間歇時(shí)間 提高耐受性 運(yùn)用耐受性好的藥物，以增加劑量強(qiáng)度 運(yùn)用支持

23、療法減少骨髓抑制等副作用,后期出現(xiàn)的不良反應(yīng) 不育 第二原發(fā)腫瘤 白血病：蒽環(huán)類,43,.,分子靶向治療的定義： 腫瘤分子靶向治療是利用具有一定特異性的載體，將藥物或其他殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運(yùn)送到腫瘤部位，把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi)，而不影響正常細(xì)胞、組織或器官的功能，從而提高療效、減少毒副作用的一種方法。 NSCLC治療中的分子靶向治療藥物： 貝伐單抗 Bevacizumab/Avastin 西妥昔單抗 Cetuximab/Erbitux/愛必妥 吉非替尼 Gifitinib/Iressa/易瑞沙 厄洛替尼 Erlotinib/Tarceva/特羅凱,

24、NSCLC的分子靶向治療,44,.,作用于受體細(xì)胞外區(qū)的單克隆抗體：愛比妥 作用于受體細(xì)胞內(nèi)區(qū)的小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKI): 特羅凱、易瑞沙,特羅凱,易瑞沙,EGFR突變狀態(tài)對(duì)EGFR-TKI的親和力的影響,EGFR突變狀態(tài)對(duì)EGFR-TKI療效的預(yù)測(cè)作用,NSCLC的分子靶向治療：靶向EGFR的分子靶向藥物,45,.,止痛藥：阿司匹林、醋氨酚、非甾體類抗炎藥（NSAIDs)、可的松、鴉片類、類固醇 止吐藥：滅吐靈、氟呱丁苯、氯丙嗪5HT3拮抗劑 針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的治療：雙膦酸鹽 抗瀉藥：Lomotil, Imodium 抗抑郁藥/抗焦慮藥：Tricyclics 輸血/紅細(xì)胞生成素 醫(yī)學(xué)知識(shí)/

25、心理咨詢 營(yíng)養(yǎng)/惡液質(zhì)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持,NSCLC的支持治療和其他治療,46,.,準(zhǔn)確的臨床分期是決定治療策略的前提關(guān)鍵：病史和體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查、術(shù)中冰凍檢查、術(shù)后病理報(bào)告等。治療前、中、后動(dòng)態(tài)評(píng)估。 早期NSCLC 局部晚期NSCLC 晚期NSCLC 每個(gè)病人的條件不同，可能會(huì)具有很多復(fù)雜因素，且會(huì)隨著治療和疾病的進(jìn)展發(fā)生轉(zhuǎn)化，需要進(jìn)行個(gè)體化、動(dòng)態(tài)的治療策略分析,不同治療策略,NSCLC的治療策略,NSCLC的分期和治療與預(yù)后密切相關(guān),47,.,早期NSCLC,I期,II期,手術(shù)治療為主，結(jié)合放療或輔助化療；若不能行手術(shù)則行根治性放療,術(shù)前新輔助化療地位尚有爭(zhēng)議,手

26、術(shù)治療為主，結(jié)合放療和輔助化療；若不能行手術(shù)則行根治性放療,早期NSCLC治療策略,48,.,早期NSCLC治療策略,49,.,早期NSCLC治療策略,50,.,早期NSCLC治療策略,疾病復(fù)發(fā)限制了外科手術(shù)的治愈率 主要的復(fù)發(fā)方式為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 只有小部分患者為局部復(fù)發(fā) 影響生存的主要因素為隱藏的微小轉(zhuǎn)移灶的存在 PET在常規(guī)檢查認(rèn)為可手術(shù)的患者中可發(fā)現(xiàn)1114存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 48的根治術(shù)后的I、II期患者，免疫組化技術(shù)發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)存在微轉(zhuǎn)移灶，這部分患者的生存期下降 輔助治療的重要性,51,.,IALT: 關(guān)于早期NSCLC手術(shù)后輔助化療的期隨機(jī)對(duì)照臨床研究,早期NSCLC治療策略：輔助治療,已經(jīng)

27、根治性手術(shù)切除并經(jīng)病理確認(rèn)的I、II或III期NSCLC (n=1867),對(duì)照組（n=932）：不做化療,輔助化療組（n=935）：順鉑依托泊苷/長(zhǎng)春瑞濱等輔助化療,后續(xù)治療,后續(xù)治療,主要研究終點(diǎn)：OS 次要研究終點(diǎn)：無(wú)病生存期、第二原發(fā)腫瘤、安全性,52,.,總生存期 HR0.86 0.76-0.98, P0.03,無(wú)病生存期 HR0.83 0.74-0.94, P0.003,早期NSCLC輔助治療的IALT研究,53,.,早期手術(shù)患者大部分在5年之內(nèi)復(fù)發(fā),27%,42%,58%,83%,54,.,局部晚期NSCLC治療策略,局部晚期NSCLC的概念：伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）和鎖骨上淋

28、巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3），侵犯肺尖部和縱隔重要結(jié)構(gòu)（T4），但用現(xiàn)有的檢查方法未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NSCLC 主要包括 IIIA 和 IIIB 期 從臨床角度，可分為“可切除”和“不可切除”兩大類,可切除的局部晚期NSCLC：,新輔助化療,手術(shù),術(shù)后輔助化放療,不可切除的局部晚期NSCLC：,約占 NSCLC的2030 傳統(tǒng)治療是局部放射治療 平均中位生存期 8-10月 平均3年生存率 10% 現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)治療：化放療,55,.,晚期NSCLC治療策略,晚期NSCLC治療現(xiàn)狀： 以化療為基礎(chǔ)：含鉑雙藥標(biāo)準(zhǔn)方案 生物靶向治療嶄露頭角 預(yù)后較差 中位生存期810個(gè)月 1年生存率 3035 2年生存率 1015,

29、56,.,一線治療 最為關(guān)鍵,二線治療,三線治療,進(jìn)展,進(jìn)展,晚期NSCLC治療策略,晚期NSCLC: 不能手術(shù)的 IV 期（TNM7版以前包括濕性 IIIB期） 根據(jù)患者體力狀態(tài)選擇治療方法 PS 0-2：化療分子靶向藥物 PS 3-4：最佳支持治療 多線治療的概念：針對(duì)未進(jìn)行針對(duì)晚期NSCLC的全身性治療而言,57,.,*Nonsquamous NSCLC,C = cisplatin; Cb = carboplatin D = docetaxel; G = gemcitabine P = paclitaxel,標(biāo)準(zhǔn)療法和不作分子選擇（1線）的治療進(jìn)展緩慢,1. Lilenbaum et a

30、l., J Clin Oncol 2005; 23:190-196 2. Schiller et al., New Engl J Med 2002; 346:92-98 3. Sandler et al., New Engl J Med 2006; 355:2542-2550,*非鱗狀非小細(xì)胞肺癌,C = 順鉑; Cb = 卡鉑 D = 多西他賽; G = 吉西他濱 P = 紫杉醇,標(biāo)準(zhǔn)療法和不作分子選擇（2/3線）的治療取得中等客觀緩解率和總生存期的進(jìn)展,1. Shepherd et al., J Clin Oncol 2000; 18:2095-2103 2. Fossella et al

31、., J Clin Oncol 2000; 18:2354-2362 3. Hanna et al., J Clin Oncol 2004; 22:1589-1597 4. Shepherd et al., New Engl J Med 2005; 353:123-132,診斷年份,5年總生存期 (%),過(guò)去30年肺癌5年總生存期延長(zhǎng)緩慢,, Accessed July 21, 2011,傳統(tǒng)的腫瘤治療模式,在不斷嘗試轉(zhuǎn)換治療手段的同時(shí)，疾病的嚴(yán)重程度也不斷加重,Deaths,61,.,傳統(tǒng)的化療療效已達(dá)到平臺(tái),總體而言， 70%-100%的患者化學(xué)治

32、療無(wú)效,62,.,NCCN非小細(xì)胞肺癌指南 2013第二版,EGFR = 表皮生長(zhǎng)因子受體； NOS = 未確定組織學(xué)類型； PS = 體能狀態(tài)評(píng)分 a參見病理評(píng)審原則（NSCL-A）。b.鱗狀細(xì)胞癌患者中，觀察到的突變發(fā)生率是2.7%，鱗狀細(xì)胞癌患者中真實(shí)突變發(fā)生率的置信度3.6%。EGFR突變的頻率不能證明需要對(duì)所有腫瘤標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。Forbes et al. Curr Protoc Hum Genet 2008;chapter 10:unit 10.11. c Maemondo et al. N Engl J Med 2010;362(25):2380-2388. Mitsudomi

33、 et al. Lancet Oncol 2010;11(2):121-128. d For PS 0-4.e.世界范圍吉非替尼可用的地區(qū)，可用于替代厄洛替尼。f Janne et al. J Clin Oncol 2010;28(Suppl 15):abstract 7503. g Cappuzzo et al. Lancet Oncol 2010;11(6):521-529. 注釋：所有建議都是針對(duì)2A類，除非另行說(shuō)明。 臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何癌癥患者的最佳管理都是在臨床試驗(yàn)中。特別鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。 來(lái)源：NCCN. /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.,THERAPY FOR RECURRENCE OR METASTASES,FIRST-LINE THERAPY,Establish histologic subtypea,Adenocarcinoma Large Cell NSCLC NOS,Squamous cell carcinoma,EGFR mutation testing not routinely recommendedb,EGFR mutation testinga (category 1) ALK testinga,EGF