診斷學(xué)-胸肺體格檢查ppt課件

1、胸肺體格檢查,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 王鳳燕,1,.,目錄,前言 胸部的體表標(biāo)志 胸壁、胸廓、乳房檢查 肺與胸膜：視、觸、叩、聽 呼吸系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn),2,.,【一般概念】,胸部：頸部以下和腹部以上的區(qū)域。 骨性支架：12個胸椎、12對肋骨、鎖骨和胸骨。 檢查內(nèi)容： 胸部外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱膈、支氣管、肺、胸膜、心臟等,3,.,檢查應(yīng)在溫暖和光線充足的環(huán)境中進(jìn)行； 應(yīng)盡可能暴露患者全部胸廓； 視病情或檢查需要，患者可采取坐位或臥位，按視、觸、叩、聽順序進(jìn)行全面檢查； 檢查順序，一般為前胸部及兩側(cè)胸部，再為背部。,【注意事項】,4,.,四角 四窩 三區(qū) 九線,一、胸部的體

2、表標(biāo)志,通過體表檢查對胸廓內(nèi)臟器定位； 標(biāo)記異常體征的部位和范圍；,5,.,胸 骨 角,腹 上 角,肋 脊 角,肩 胛 下 角,6,.,胸骨角，又稱路易角（Louis角）,1.氣管分叉。 2.心房上緣和第5胸 椎的水平。 3.與第二肋軟骨相接。 4.計算肋骨的重要 標(biāo)志。,7,.,腋窩,鎖骨下窩,鎖骨上窩,胸骨上窩,8,.,【三區(qū)】,肩胛上區(qū)（suprascapular region） 肩胛區(qū)（interscapular region） 肩胛下區(qū)（infrascapular region）,9,.,肩胛間區(qū),肩胛上區(qū),肩胛下區(qū),肩胛下區(qū)（左右）： 肩胛下角的連線與第十二 胸椎水平線之間的區(qū)域,

3、肩胛間區(qū)（左右）： 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域,肩胛上區(qū)（左右）： 肩胛崗以上的區(qū)域，上葉、肺尖的下部,10,.,1.前正中線 2.胸骨線 3.鎖骨中線 4.胸骨旁線 5.腋前線 6.腋后線 7.腋中線 8.肩胛線 9.后正中線,【九線】,11,.,1.前正中線 2.胸骨線 3.鎖骨中線 4.胸骨旁線 5.腋前線 6.腋后線 7.腋中線 8.肩胛線 9.后正中線,【九線】,12,.,1.前正中線 2.胸骨線 3.鎖骨中線 4.胸骨旁線 5.腋前線 6.腋后線 7.腋中線 8.肩胛線 9.后正中線,【九線】,13,.,胸壁、胸廓和乳房檢查,14,.,【胸壁chest wall】 1.靜 脈 2.皮下

4、氣腫：握雪感或捻發(fā)感 3.胸壁壓痛 4.肋間隙：“三凹征”膨隆,15,.,皮下氣腫（subcutaneous emphysema)： 產(chǎn)生原因：肺、氣管及胸膜外傷，使氣體進(jìn)入皮下所致。,16,.,三、胸廓的檢查,正常人胸廓形態(tài) 桶狀胸、扁平胸和佝僂病胸的定義及臨床意義,17,.,雞胸 漏斗胸,18,.,扁平胸（flat chest）,胸廓扁平 前后徑1/2左右徑 瘦長體型者,慢性消耗 性疾??；,19,.,脊柱側(cè)凸、后凸畸形,20,.,胸廓一側(cè)/局部變形,一側(cè)膨隆 大量胸腔積液、氣胸及代償性肺氣腫； 一側(cè)平坦或凹陷 肺不張、胸膜增厚或粘連； 局部隆起,21,.,【乳房檢查】,（一）視診（insp

5、ection） 雙側(cè)是否對稱、有無水腫、潰瘍、色素沉著、皮膚回縮 皮膚紅腫：炎癥 局部下陷:橘皮狀（乳腺癌）,乳頭位于鎖骨中線第四肋間,22,.,觸診（palpation）,外上外下內(nèi)下內(nèi)上象限乳頭 硬度、彈性、有無壓痛、有無包塊,23,.,肺與胸膜檢查,24,.,【視診】,（一）呼吸運(yùn)動 （二）呼吸頻率 （三）呼吸節(jié)律,25,.,1.正常成年男性和兒童：腹式呼吸為主， 女性：胸式呼吸為主。 2.胸腹矛盾呼吸(paradixic breathing)： 見于膈肌麻痹或疲勞。 3.呼吸困難(dyspnea)： 吸氣性呼吸困難、 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難,（一）呼吸運(yùn)動,26,.,（二）呼吸

6、頻率、節(jié)律及深度變化,正常情況（靜息狀態(tài)）： 成人呼吸頻率為1220次/分，呼吸/脈搏=14；新生兒一般為3050次/分。 節(jié)律規(guī)整。,27,.,呼吸過速（tachypnea） R20次/分 見于劇烈運(yùn)動，發(fā)熱、甲亢及氣胸等。 1，R增加4次/分 呼吸過緩（bradypnea） R12次/分 見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜藥過量；顱內(nèi)壓升高等,28,.,呼吸深度的變化 呼吸淺快 呼吸肌麻痹；腹腔病變； 肺實(shí)質(zhì)/胸膜病變：肺炎、胸膜炎、氣胸 呼吸深快：劇烈運(yùn)動；情緒激動等 呼吸深慢：酮癥酸中毒 尿毒癥酸中毒,29,.,呼吸節(jié)律變化,均勻而整齊，吸：呼=1:2； 病理狀態(tài)下，呼吸節(jié)律改變： 潮式呼吸淺慢-深快-

7、淺慢-暫停 間停呼吸深度相等 暫停時間長 嘆氣樣呼吸正常呼吸-深大呼吸,30,.,常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn),31,.,【觸診】,（一）胸廓擴(kuò)張度 （二）語音震顫 （三）胸膜摩擦感,32,.,（一）胸廓擴(kuò)張度（thoracic expansion）,呼吸時胸廓的動度 患者做深呼吸運(yùn)動，比較兩手動度是否一致 單側(cè)擴(kuò)張受限 大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張等 雙側(cè)擴(kuò)張受限：肺氣腫 。,33,.,前胸廓擴(kuò)張度 兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，拇指沿兩側(cè)肋緣指向劍突。,34,.,后胸廓擴(kuò)張度 兩手置背部，約第十肋水平；拇指與中 線平行；皮膚推向中線；,35,.,（二）語音震顫（vocal fremit

8、us）,被檢查者發(fā)出語音，沿氣道傳導(dǎo)至胸壁所引起的共鳴振動，由檢查者的手觸及。 根據(jù)振動的強(qiáng)弱，判斷胸內(nèi)病變性質(zhì)。,36,.,方法：1.手掌腹側(cè)；2.手掌尺側(cè) 被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi聲”,37,.,上 下 內(nèi) 外,順 序,38,.,正常人語音震顫的強(qiáng)度受發(fā)音的強(qiáng)弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。 正常：成人兒童，體瘦體胖 右胸上部左胸上部，,語音震顫,39,.,語顫：1.肺實(shí)變 如大葉肺炎。 2.肺內(nèi)淺在大空洞 如肺結(jié)核、肺膿腫。 語顫：1.肺不張 2.胸腔積液、積氣肺泡內(nèi)含氣量過多: 肺氣腫，哮喘 3.胸膜增厚、粘連 4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多

9、）,語顫的病理變化,40,.,機(jī)制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼 吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，可由檢查者 的手在體表感覺到。 特點(diǎn)：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側(cè)部更明顯 病因：胸膜炎（干性）,（三）胸膜摩擦感 （pleural friction fremitus）,41,.,42,.,叩診音 被檢查者取坐位或仰臥位； 放松肌肉，呼吸均勻； 由鎖骨上窩開始，由上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診；,【叩診】,43,.,上 下 內(nèi) 外,順 序：前胸-側(cè)胸-背部,44,.,直接叩診：拳頭;指掌、手指并攏以指尖 間接叩診：扳指；叩診指,叩 診 手 法,45,.,叩診要領(lǐng),扳指平貼于肋間隙并與肋骨平行； 叩診

10、指：右手中指、指尖； 短而稍快的速度； 叩于扳指第二指節(jié)； 每次叩診2-3次； 腕關(guān)節(jié)運(yùn)動；,46,.,16字真言： 一接四起，放平貼緊， 腕指靈活，快叩快起。 4點(diǎn)扣分： 四指沒翹起 肩肘關(guān)節(jié)動 右中指不垂直，右中指最后沒彈起,47,.,清音(resonance) 濁音(dullness) 實(shí)音(flatness) 過清音(hyperresonnance) 鼓音(tympany),叩診音分類,48,.,清音（Resonance）： Lung 實(shí)音（Flat）: Muscles and Bones 心臟、肝濁音（Dull）: over Heart and Liver 胃泡鼓音（Tympanic

11、）: over Stomach,（一）正常叩診音分布-前胸,49,.,清音（Resonance）: Lung 肩胛、腎實(shí)音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩診音分布-背部,50,.,胸部叩診音的類型和特點(diǎn),51,.,正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時則為異常叩診音， 異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。,（二）胸部異常叩診音,52,.,胸部異常叩診音及常見病變類型,53,.,1.肺上界即肺尖的寬度。 正常人為46cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。 肺上界變?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺腫瘤等。 肺上界增寬：肺氣腫、氣胸、肺大

12、泡等。 2.肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的濁音界。 擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液 縮?。悍螝饽[ 3.肺下界 降低：肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。 上升：肺不張和胸腔積液，腹內(nèi)壓升高。,(三)肺界的叩診,54,.,4.肺下界移動度相當(dāng)于深呼吸時橫膈移動范圍。,正常人肺下界移動度68cm。 肺下界移動度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。,55,.,肺下界移動度異常及常見病變病因,56,.,聽診（Auscutation）,采用一定的方法、使用合適的工具 臟器活動的聲音；,57,.,氣體傳導(dǎo)通路,氣管,主支氣管,肺泡囊,呼吸性支氣管,支氣管,肺泡管,終末支氣管,肺泡壁,腺泡,58,.

13、,聽診的注意事項,環(huán)境溫暖，檢查者手溫適宜，聽診器胸件用手摩擦溫暖。 患者最好取坐位，這種體位肺部活動自如，且可防止床面對呼吸音的影響。但病重者取臥位。 聽診時囑受檢者微張口均勻呼吸，必要時深呼吸或咳嗽。,59,.,聽 診 部 位 及 方 法,一般由肺尖開始自上而下，左右對比，而后上下對比，由前胸到側(cè)胸，最后聽背部。,60,.,正常呼吸音 異常呼吸音 啰音 語音共振 胸膜摩擦音,【聽診內(nèi)容】,61,.,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處,前 胸,正常呼吸音的分布,62,.,背部,支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處

14、肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處,正常呼吸音的分布,63,.,聽診,（一）正常呼吸音 1.支氣管呼吸音(bronchial breath sound) 音調(diào)高，音響強(qiáng)。 呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、 音調(diào)高且時間較長。 聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近。,64,.,2.支氣管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 又稱混合呼吸音， 兼具有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。 聽診部位： 胸骨兩側(cè)第1、2肋間， 肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖。,65,.,3.肺泡呼吸音(vesicular breath sound) 音調(diào)較低，音響

15、較弱。 吸氣音比呼氣音音響強(qiáng)、 音調(diào)較高且時間較長。 聽診部位： 除另兩種呼吸音部位外的其余部位。,66,.,67,.,異常肺泡呼吸音（減弱或消失、增強(qiáng)、呼氣延長、 斷續(xù)性呼吸音、粗糙性呼吸音） 異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音） 異常支氣管肺泡呼吸音,（二）異 常 呼 吸 音,68,.,胸腔積液 氣胸,一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失,69,.,機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時。 缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等。 酸中毒刺激呼吸中樞。 一側(cè)增強(qiáng)見于對側(cè)肺或胸膜疾病，健側(cè)代償。,肺泡呼吸音增強(qiáng),70,.,下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄。 肺組織彈性減退，使呼吸驅(qū)動力減（COPD）。,呼氣延長

16、,71,.,異常支氣管呼吸音,凡在肺泡呼吸音的部位聽診到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸音，又稱為管狀呼吸（tubular breath sound）。常見于以下疾?。?肺組織實(shí)變 壓迫性肺不張 肺內(nèi)大空腔,72,.,異常支氣管呼吸音,大葉性肺炎,73,.,異常支氣管呼吸音,胸腔積液,74,.,異常支氣管肺泡呼吸音（混合性）,肺組織實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織 參雜并存時 深部實(shí)變區(qū)被正常肺組織遮蓋時 見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期,75,.,定義:呼吸音以外的附加音； 正常情況不存在； 分類: 干啰音(Rhonchi) 濕啰音(moist Crackles, Rale),（crackle

17、or rales）,（三）啰音,76,.,斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)； 吸氣時或吸氣終末時較為明顯； 部位比較固定和局限； 大中小水泡音可同時存在； 咳嗽或排痰后可減輕或消失；,濕啰音的特點(diǎn),77,.,機(jī)制： 吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物 時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音 由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉， 當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆 裂音,濕 啰 音,78,.,按支氣管口徑的大小和腔內(nèi)滲出物 的多少分為: 粗濕啰音 發(fā)生于吸氣早期 中濕啰音 發(fā)生于吸氣中期 細(xì)濕啰音 發(fā)生于吸氣晚期,濕 啰 音 的 分 類,79,.,大水泡音（粗濕啰音）,多出現(xiàn)在吸氣早期，產(chǎn)生于氣管，主支氣管或

18、空洞部位。見于昏迷或瀕死的患者、心力衰竭、肺水腫、支擴(kuò)等。,80,.,中水泡音（中濕啰音）,發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎。,81,.,小水泡音（細(xì)濕啰音）,發(fā)生在細(xì)小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎。,82,.,Velcro羅音,發(fā)生在彌漫性肺纖維化的患者，吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕羅音，音調(diào)高，聲音近耳，“尼龍”拉鏈。,83,.,捻發(fā)音（crepitus）,極細(xì)而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用,手指捻發(fā)的聲音,特征: 音調(diào)高，大小一致，深吸氣末聽及,咳嗽后不消失,生理性：老年人，長期臥床的病人。,4.病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全 。,肺實(shí)質(zhì)性炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎,84,.,細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音。,捻發(fā)音的機(jī)制,85,.,滿布雙肺-急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎。 兩側(cè)肺底-心衰所致肺淤血、支氣管肺炎。 局限性-局部病變、結(jié)核、支擴(kuò)，高調(diào)提示空洞存在。 細(xì)小濕啰音-支氣管炎或細(xì)支氣管炎。,濕啰音的臨床意義,86,.,機(jī)制: 氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過時，產(chǎn)生湍流或粘稠分泌物振動產(chǎn)生的。,干啰音(哮鳴音) wheeze or rhonchi,管腔狹窄 分泌物 新生物或受壓,87,.,持續(xù)時間較長； 帶樂音的呼吸附加