腹腔干回顧：解剖變異、病理特征及現(xiàn)代血管內(nèi)管理的指征PPT課件

1、.,1,腹腔干回顧：解剖變異、病理特征及現(xiàn)代血管內(nèi)管理的指征,衛(wèi),.,2,腹腔干回顧,胚胎學(xué)特征 解剖結(jié)構(gòu) 病變 經(jīng)動脈干預(yù)腫瘤 結(jié)論,.,3,胚胎學(xué)特征,血管發(fā)育主要發(fā)生在孕期的前三個月。 第三周時，成對的背側(cè)主動脈沿著心臟生長發(fā)育，并向許多雙側(cè)對稱的腹部節(jié)段性動脈供血，這些階段性動脈供養(yǎng)腹部臟器。 隨著腸道的發(fā)育及兩層腸系膜在背側(cè)融合，成對的腹部節(jié)段性動脈在中線合并。這是一個從頭部向尾部形成腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈的過程。 同時，剩下的外側(cè)主動脈分支融合形成外側(cè)節(jié)段性動脈，用以供養(yǎng)中腎，并且最終形成腎動脈。,.,4,在成對的腹部節(jié)段性動脈融合時，融合失敗或者動脈成對融合過程的其他

2、變異都會導(dǎo)致許多腹腔干的解剖變異。 因?yàn)楦骨桓伞⒛c系膜上動脈、腸系膜下動脈、腎動脈，都是同時融合的。 常常只要有一對成對的動脈發(fā)生分裂，就會造成其他成對動脈發(fā)生解剖變異。,胚胎學(xué)特征,.,5,解剖結(jié)構(gòu),腹腔干是三支不成對動脈的第一支動脈，它起源于腹主動脈，一般在第一椎體上方。穿過前下方，經(jīng)過正中弓狀韌帶，然后又向前上方走形。腹腔干通過許多動脈網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)前腸的血液供應(yīng)，為肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、胃、末梢食管、近端十二指腸供血。 腹腔干的動脈網(wǎng)絡(luò)是很重要的，因?yàn)樵诼跃衷钚匀毖獣r，他們可以成為動脈供血的重要來源。 腹腔干及其分支的病變可發(fā)生在任何地方。 在制作有效的治療方案時，對這些動脈網(wǎng)絡(luò)的了解是

3、至關(guān)重要的。 最突出的動脈網(wǎng)絡(luò)是胃網(wǎng)膜左右動脈（都是腹腔干分支）、胰弓（腹腔干分支和腸系膜上動脈分支）,.,6,解剖結(jié)構(gòu),腹腔干及其分支圖,.,7,解剖變異,許多腹腔干的解剖變異存在，當(dāng)制定血管內(nèi)或者外科干預(yù)治療方案時，了解這些解剖變異是至關(guān)重要的。 51%89%病例，典型的腹腔干結(jié)構(gòu)供應(yīng)了肝、脾、胃的動脈。 這些對于腹腔干變異的多數(shù)研究都是基于不同的腹腔干分支的分類的。 50%76%病例，是兩叉分支，也是腹腔干最常見的分類，1.胃左動脈LGA；2.肝脾動脈干。 10%19% 病例，是三叉分支，1.肝總動脈；2.脾動脈；3.胃左動脈 這三支動脈，直接起源于腹腔干 10% 病例， 四叉分支甚至是

4、五叉分支也是存在的, 還可有背側(cè)胰腺動脈、胰十二指腸動脈GDA、肝左動脈、肝右動脈可以潛在地直接起源于腹腔干。,.,8,解剖變異,腹腔干分支的分類,.,9,解剖變異,有十四種非標(biāo)準(zhǔn)的解剖變異存在； 有三種最常見的變異。 1.胃左動脈起源于腹主動脈，既不是腹腔干，也不是肝脾動脈干。 2. 胃脾動脈干和肝腸系膜動脈干 ，直接起源于腹主動脈。 3. 腹腔干-腸系膜動脈共干 其他變異很少見。,.,10,矢狀位CT血管重建圖： 1.胃左動脈直接起源于主動脈。 2. 腎下的腹主動脈瘤,第一種,.,11,第二種,矢狀位和橫斷位CT： 1.胃脾動脈干 (white arrow) 和肝腸系膜動脈干 (black

5、 arrow) 2.胃脾動脈干口比較狹窄。,.,12,第三種,矢狀位CT（兩個患者）： 1.腹腔干-腸系膜動脈共干； 2. (a)腎下主動脈瘤 (b) 胃左動脈LGA直接起源于腹主動脈。.,.,13,其他罕見變異,矢狀位CT： 1.胃左動脈 LGA (white arrow)； 2. 脾動脈 artery (black arrow) ； 3.肝總動脈 (arrowhead). 4.這里沒有腹腔干。,.,14,其他罕見變異,橫斷位CT： 1.胃左動脈 (white arrow) 2. 脾動脈 (black arrow) 3.都直接起源于主動脈。,.,15,其他罕見變異,橫斷位CT： 肝右動脈起源

6、于腸系膜上動脈.,.,16,腹腔干和肝動脈之間的解剖變異,腹腔干和肝動脈復(fù)雜的連接在一起，伴有多種來自于腹腔干和腸系膜上動脈的肝動脈血液供應(yīng)的變異 在 76%的人口中，肝總動脈直接起源于腹腔干，并且分成胃十二指腸動脈和肝固有動脈，肝固有動脈又分成肝左動脈和肝右動脈。 另外兩種最常見的變異： 1. 肝左動脈起源于腹腔干，肝右動脈起源于腸系膜上動脈； 2.四叉腹腔干，肝左右動脈直接起源于腹腔干，沒有肝總動脈,.,17,腹腔干和肝動脈之間的解剖變異,a,來源于肝總動脈，肝總動脈來自腹腔干 b, 四叉腹腔干，肝左右動脈直接起源于腹腔干， 沒有肝總動脈 c, 肝左動脈起源于腹腔干，肝右動脈起源于腸系膜上

7、動脈 SMA,.,18,腹腔干和肝動脈之間的解剖變異,只有1.5%的人口,肝動脈既不是部分起源于腹腔干，也不是全部起源于腹腔干。 腹腔干也可能起源于在橫膈膜上方的胸內(nèi)動脈，它能夠造成嚴(yán)重的腹腔干成角畸形，并且給血管內(nèi)介入治療造成了額外的挑戰(zhàn)。,.,19,腹部血管病變,慢性腸系膜缺血 急性腸系膜缺血 外源性壓迫 腹腔干夾層 上消化道出血 實(shí)質(zhì)性臟器出血 動脈瘤 血管畸形,.,20,慢性腸系膜缺血,慢性腸系膜缺血大多數(shù)是由動脈粥樣硬化引起的。 首發(fā)的平均年齡是60歲，女性居多 (3:1) 18%的超過65歲的患者腸系膜動脈狹窄至少50% ，但是只有少數(shù)人有癥狀。 雙支血管疾病、末梢損傷、和單支動脈

8、狹窄超過70%將會產(chǎn)生癥狀，提示需要臨床干預(yù)。,.,21,慢性腸系膜缺血-癥狀及診斷,慢性腸系膜缺血的典型癥狀是體重減輕、畏食（害怕吃東西）、餐后上腹部的或者臍周疼痛。 餐后疼痛典型地發(fā)生在餐后15-60分鐘并且持續(xù)幾個小時。這是由于口頭攝取食物減少了內(nèi)臟灌注。 進(jìn)展期可以導(dǎo)致腸梗阻、營養(yǎng)不良，并伴有較高的發(fā)病率和死亡率。 診斷慢性腸系膜缺血通常是當(dāng)影像檢查時發(fā)現(xiàn)顯著的狹窄或者動脈閉塞（通常是近端的），同時有明顯的癥狀。并且不能發(fā)現(xiàn)能夠解釋當(dāng)前癥狀的原因。 CTA已經(jīng)取代了DSA成為首選的檢查方法。,.,22,慢性腸系膜缺血,有慢性腸系膜缺血癥狀的患者。 (a)介入治療前矢狀位CTA：腹腔干口

9、較為狹窄，并伴有鈣化斑塊。隨后就放入了支架。 (b) 矢狀位CTA：幾年后的圖像顯示腹腔干及腸系膜上動脈內(nèi)明顯的支架（腸系膜上動脈內(nèi)的支架是最近放置的）,.,23,根據(jù)治療史，外科血管再形成是治療慢性腸系膜缺血的主要方法。但是，它伴有較高的發(fā)病率和死亡率，并且死亡率達(dá)到了12%。 經(jīng)皮經(jīng)管腔血管成形術(shù),和支架置入是現(xiàn)在多家醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。這種治療方法可以比得上外科手術(shù)，但是沒有侵入性外科手術(shù)方法的復(fù)雜。這對于有典型慢性腸系膜缺血并伴有其他進(jìn)展期動脈疾病表現(xiàn)和多種合并癥的患者，是特別重要的方法。 據(jù)報道，腹腔干支架置入術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)管腔血管成形術(shù)就治療效果的顯著性而言，是有相似的結(jié)果的。腸系膜

10、上動脈經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)有一個比支架置入術(shù)有更明顯的結(jié)果。 若腹腔干和腸系膜上動脈狹窄同時超過70%，那么就需要對這兩支血管進(jìn)行治療。,慢性腸系膜缺血-治療,.,24,腹部血管病變,慢性腸系膜缺血 急性腸系膜缺血 外源性壓迫 腹腔干夾層 上消化道出血 實(shí)質(zhì)性臟器出血 動脈瘤 血管畸形,.,25,急性腸系膜缺血,急性腸系膜缺血是最常見的促進(jìn)動脈栓塞的因素。大概占據(jù)了40% 50% 的案例。 動脈栓塞更多的影響了腸系膜上動脈而不是腹腔干。 急性腸系膜缺血的高危因素包括了年齡大、女性、動脈粥樣硬化、血容量減少、心臟疾?。ò穆墒С：托呐K衰竭）、腹內(nèi)惡性腫瘤及腸炎 。 據(jù)報道，死亡率將近80%，主要

11、地歸因于診斷的延誤，那時腸壞死已經(jīng)發(fā)生。 急性腸系膜缺血會使慢性腸系膜缺血復(fù)雜化，將導(dǎo)致慢性腸系膜缺血急性爆發(fā)。,.,26,急性腸系膜缺血,CT能夠同時識別動脈損傷和顯示胃腸道貧血的特征，包括了腸壁增厚、腸氣腫、腸穿孔。 血管內(nèi)治療的策略與慢性腸系膜缺血相似，當(dāng)伴有腸道缺血壞死時，剖腹手術(shù)切除壞死腸道也是通常需要的。,.,27,急性腸系膜缺血,慢性腸系膜缺血的急性爆發(fā) (a)橫斷位CT靜脈相：增厚的腸壁環(huán) (arrows (b) CTA矢狀位重建：近端腹腔干和腸系膜上動脈明顯狹窄，明顯狹窄的腸系膜下動脈沒有顯示。由于急性表現(xiàn)，支架已經(jīng)置入兩支血管中。 (c) 球狀擴(kuò)張支架已經(jīng)置入腹腔干狹窄處,

12、.,28,腹部血管病變,慢性腸系膜缺血 急性腸系膜缺血 外源性壓迫 腹腔干夾層 上消化道出血 實(shí)質(zhì)性臟器出血 動脈瘤 血管畸形,.,29,外源性壓迫,1.解剖學(xué)壓迫-正中弓狀韌帶。 2.病理壓迫-腫瘤、淋巴瘤等。,.,30,外源性壓迫-解剖學(xué)壓迫,正中弓狀韌帶連接了橫隔左右隔腳，形成了一個拱門，它是主動脈裂孔的一個部分，主動脈、不成對的靜脈和胸導(dǎo)管由此經(jīng)過。 正中弓狀韌帶通常在腹腔干的上方（大概在第一腰椎的部位）穿過腹主動脈的前面 ，但是大概有10%24%的病例穿過腹腔干的前方，由此造成腹腔干和附近結(jié)構(gòu)的壓迫，包括神經(jīng)節(jié)壓迫。不同程度的正中弓狀韌帶壓迫在無癥狀的人中是常見的，特別在呼吸相很明顯

13、。嚴(yán)重的壓迫僅占了人口的1%。,.,31,外源性壓迫-解剖學(xué)壓迫,(12) 矢狀位靜脈相CT：患者有餐后腹部疼痛、體重減輕（暗示了可能有慢性腸系膜缺血），圖中顯示了“J”形腹腔干，寬大的正中弓狀韌帶向下凹進(jìn)。沒有別的可能的原因能夠識別，并且有主動脈顯著的動脈粥樣硬化，多普勒超聲沒有發(fā)現(xiàn)明顯的狹窄。腹部疼痛考慮為功能性的。,(13) 矢狀位MRA：一個健康人志愿者典型地正中弓狀韌帶 壓迫腹腔干，并有狹窄后膨脹擴(kuò)張。這個發(fā)現(xiàn)頻地出現(xiàn)的全身MRA掃描中（超過1500健康人志愿者參與掃描）,.,32,外源性壓迫-解剖學(xué)壓迫-癥狀,正中弓狀韌帶的壓迫確然是存在的,但是卻沒有臨床表現(xiàn)，這是因?yàn)楦骨桓珊湍c系

14、膜上動脈之間的豐富的側(cè)支循環(huán)。 但是，有少部分人（通常是20-40歲的女性）會出現(xiàn)正中弓狀韌帶綜合征或者Dunbar綜合征的癥狀。 征象和癥狀是多變的，包括了腹痛（不一定是餐后的）、 體重減輕，并且會隨著呼吸運(yùn)動向腹上部傳播。,.,33,外源性壓迫-解剖學(xué)壓迫-檢查方法,在呼氣時，由于腹腔干在正中弓狀韌帶綜合征中的影響更顯著，多普勒超聲能特別地顯示在深呼氣時的血流速度。 在正中弓狀韌帶綜合征中，CTA、 MRA、導(dǎo)管血管造影顯示了特征性的“J”形或者鉤形。 這種表現(xiàn)與動脈粥樣硬化狹窄的原因有區(qū)別, 它只是典型在腹腔干口狹窄。 血管造影還可以顯示鄰近主動脈狹窄的邊界和側(cè)支循環(huán)的形成。 正中弓狀韌

15、帶和腹腔干之間的關(guān)系的評估對于診斷是必要的，它要求做橫斷面的影像掃描。 CT在評估引起這些癥狀的可能原因中特別有用。,.,34,外源性壓迫-解剖學(xué)壓迫-治療,正中弓狀韌帶的管理是有爭議的。 用血管擴(kuò)張劑的藥物治療對于那些癥狀不是很嚴(yán)重、不足以行侵入性干預(yù)治療的患者可能是很恰當(dāng)?shù)摹?但是外科手術(shù)是主要的治療方法，它包含了正中弓狀韌帶的橫切、通過再植入術(shù)的血管再行成、開辟旁支。外科干預(yù)對于40-60歲有餐后腹痛、體重減輕超過9Kg、有狹窄后膨脹、側(cè)支循環(huán)形成的患者更有效。 經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)或者支架置入術(shù)只能在短期內(nèi)使癥狀減輕，并且沒有處理潛在的原因。 據(jù)報道，正中弓狀韌帶綜合征的總體成功率達(dá)到了

16、53%79% 。,.,35,病理壓迫典型地發(fā)生在腹膜后腫瘤 ，它包繞了腹腔干及其分支。 腫瘤的增大將會導(dǎo)致血管受壓或者血管被侵入。 病變可以導(dǎo)致腹腔干供給前腸的血液減少，病變范圍大而常見，包含了腹膜后纖維化、淋巴瘤、胰癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹膜后肉瘤。 外在壓迫導(dǎo)致動脈輪廓清晰光滑的狹窄，并形成鈍角，但是局部侵犯經(jīng)常是模糊的，界限欠清。,外源性壓迫-病理壓迫,.,36,外源性壓迫-病理壓迫,橫斷位CT： 1.腹腔干狹窄，顯示不規(guī)則； 2.來自胰腺惡性軟組織(arrows)在腹腔干及其分支周圍擴(kuò)大； 3.脾動脈閉塞； 4.肝總動脈近端狹窄。,.,37,腹部血管病變,慢性腸系膜缺血 急性腸系膜缺血 外源

17、性壓迫 腹腔干夾層 上消化道出血 實(shí)質(zhì)性臟器出血 動脈瘤 血管畸形,.,38,腹腔干夾層,在腹腔干內(nèi)，單純腹腔干夾層發(fā)生率次于主動脈壁夾層形成蔓延至腹腔干而造成腹腔干夾層。在最早的現(xiàn)象中很罕見，在文獻(xiàn)描述中只有20例左右。 腹腔干夾層可能被低估，大部分的患者是無癥狀的, 可能是因?yàn)橄嚓P(guān)小腸缺血相對的、不頻繁發(fā)展，并且前腸的側(cè)支循環(huán)擴(kuò)張。 腹腔干夾層通常是醫(yī)源性的，但是這個原因是次于動脈粥樣硬化、懷孕、創(chuàng)傷、纖維肌性發(fā)育異常、動脈囊性中層變性及發(fā)炎或者感染的疾病。 它更常見于男性，平均年齡在55歲左右被診斷。,橫斷位薄層CT： 1.腹腔干夾層形成； 2.相關(guān)主動脈瘤和壁內(nèi)血腫形成。,.,39,腹

18、腔干夾層,橫斷位(a)和矢狀位(b)薄層 CT ：主動脈夾層延伸至腹腔干-腸系膜共干，這是比僅僅延伸至腹腔干更為重要的表現(xiàn)。胸主動脈支架置入六個月后，患者仍然存活，有進(jìn)行性腹痛，卻沒有腸缺血。,.,40,腹腔干夾層,急性夾層可會有疼痛，因?yàn)樗婕暗搅藘?nèi)臟，例如傳播至脾動脈。 如果延伸至腸系膜上動脈，將會導(dǎo)致腸缺血。 慢性腹腔干夾層能導(dǎo)致慢性腸系膜缺血型癥狀，例如餐后腹痛。 動脈瘤的形成將會使腹腔干夾層復(fù)雜化，并伴有相關(guān)的危險，破裂和出血。,.,41,腹腔干夾層-檢查方法,CTA是檢查腹腔干夾層的一種方法，多普勒超聲、DSA、MRA亦可以促進(jìn)腹腔干夾層的診斷。 CT影像的特征性表現(xiàn)為內(nèi)膜的拍打。

19、 但是，這并不總是能夠看見的，腹腔干內(nèi)偏心性的附壁血栓將可能是唯一的診斷線索。 伴隨著許多其他的敏感CTA診斷，過度信賴MIP（maximum intensity projection最大密度投影法）應(yīng)當(dāng)避免，因?yàn)橹亟ㄋ惴〞宄碗[藏小的內(nèi)膜拍打。,.,42,腹腔干夾層-治療,外科干預(yù)是急性腹腔干夾層并發(fā)癥的最可靠的治療方法。 謹(jǐn)慎地評估側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)，進(jìn)行血管內(nèi)療法也是一種選擇。 保守治療對有限的動脈夾層的治療是很恰當(dāng)?shù)?，以防止血栓栓塞并發(fā)癥、抗凝、優(yōu)化血壓為目的。,.,43,腹部血管病變,慢性腸系膜缺血 急性腸系膜缺血 外源性壓迫 腹腔干夾層 上消化道出血 實(shí)質(zhì)性臟器出血 動脈瘤 血管畸

20、形,.,44,上消化道出血,上消化道出血占據(jù)消化道出血的75% ，有將近0.1%的發(fā)生率和高死亡率。 腹腔干起源的動脈出血是僅次于消化性潰瘍的最常見的原因。 內(nèi)窺鏡檢查和治療是首選的方法。 但是，內(nèi)窺鏡下止血治療失敗也是很常見的，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞療法提供了一個有效的二線療法，并且早于外科干預(yù)之前，成功率超過了92%。,.,45,上消化道出血-診斷,當(dāng)有活動性出血的時候，CT對消化道出血的起源的檢測，有超過90%的敏感性。但是，當(dāng)患者伴有隱匿性消化道出血的時候，CT的敏感性就會降低到少于50%。 這些百分比對來源于腹腔干出血的有效性還是有質(zhì)疑的，因?yàn)樵S多研究并沒有在結(jié)果中區(qū)分上下消化道出血。 在隱

21、匿性出血的病例中，可以選擇的檢查方法有，例如膠囊內(nèi)鏡或者用锝-99標(biāo)記紅細(xì)胞的放射性掃描。 在急性出血的病例中，在臨床上區(qū)分上下消化道出血也許是很困難的。黑糞癥和便血能夠發(fā)生在任意位置的消化道出血；嘔血是上消化道出血的一種更可靠的指示。 在用內(nèi)窺鏡診斷為上消化道出血而不能用其止血的病例中，直接使用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)，不需要經(jīng)過干預(yù)調(diào)查，是一種常見做法。但是術(shù)前CT能夠恰當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)，識別部分出血穩(wěn)定的患者相關(guān)的腹腔干解剖變異和病變，這些情況可能導(dǎo)致了上消化道出血，并且也有能使經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)更具有技術(shù)挑戰(zhàn)（例如腹腔干嚴(yán)重的動脈粥樣硬化）,.,46,上消化道出血,內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)起源于胃

22、底部的出血，并且不能用內(nèi)窺鏡控制出血。,(a)圖像并沒有明確顯示出血的起源，基于臨床猜疑，嘗試著對胃左動脈(arrow)進(jìn)行栓塞，但是由于血管角度的問題，栓塞不成功。 (b)圖像顯示了被膜支架穿過胃左動脈的起源置入，使之不能參與血液循環(huán) (這是一個克服不利的解剖結(jié)構(gòu)因素有用的技術(shù)）。這個支架的置入是因?yàn)榛颊咛幱诰o急狀況，沒有外科手段治療的適應(yīng)癥，也沒有其他治療方法可供選擇。,.,47,上消化道出血,橫斷面CT發(fā)現(xiàn)氣腹（內(nèi)窺鏡檢查過程中導(dǎo)致近端十二指腸穿孔）和血液凝結(jié)在十二指腸（arrow）。 隨后的血管造影發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動脈GDA(arrow)痙攣，并進(jìn)行近端遠(yuǎn)端的栓塞。,內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指

23、腸潰瘍出血，但是不能控制出血,.,48,上消化道出血,內(nèi)窺鏡無法控制的來自于較小的消化性潰瘍的出血。,（a）重建CT顯示了胃左動脈LGA (black arrow)出血，胃左動脈直接起源于主動脈。圖片顯示了穿孔 (white arrow)、出血及外科金屬夾 (arrowhead) （b）圖片顯示了經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)-胃左動脈LGA，這個案例強(qiáng)調(diào)了術(shù)前CT的重要性，并且對要對解剖變異真正識別。,.,49,上消化道出血,當(dāng)對胃腸道出血進(jìn)行CT掃描時，經(jīng)常使用三相位掃描，并且不使用口服造影劑，因?yàn)樗鼤谏w出血的焦點(diǎn)。 (a)強(qiáng)化前相位以區(qū)別出血和其他地方的高密度影（例如縫合線或者藥片) (b)動脈相可

24、以看見集中的高密度影在動脈出血部位 (c)延遲相動脈出血在大小和衰減上都有增加。據(jù)報道，動脈期和門靜脈期在識別胃腸道出血同樣有效。,.,50,上消化道出血,橫斷面CT顯示一個Mirizzi綜合征的患者。 延遲相 (a, b)和平掃(c, d)（在增強(qiáng)掃描前）顯示了膽道支架和類圓形的高密度有(arrow in a and c), 一個持續(xù)存在的膽結(jié)石影。 延遲相顯示了十二指腸內(nèi)的密集分層 (arrow in b)。這個特征容易被放射科醫(yī)生忽略，在這時沒有對上消化道出血進(jìn)行臨床關(guān)注?；颊唠S后發(fā)展成為黑糞癥，在CT掃描后的一天內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，看見了活動性的出血。最后患者經(jīng)過對胃十二指腸動脈GDA進(jìn)

25、行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)，成功止血。這些圖像強(qiáng)調(diào)了增強(qiáng)掃描前的平掃的重要性。.,.,51,腹部血管病變,慢性腸系膜缺血 急性腸系膜缺血 外源性壓迫 腹腔干夾層 上消化道出血 實(shí)質(zhì)性臟器出血 動脈瘤 血管畸形,.,52,實(shí)性臟器出血,腹腔干分支動脈出血也可以發(fā)生在供給實(shí)質(zhì)性臟器的動脈上，通常是在炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的（典型的是急性胰腺炎）、腫瘤、最常見的外傷。 肝脾是最常見的受傷易腹部內(nèi)臟，而且是腹部鈍性外傷 。選擇性的對脾動脈進(jìn)行栓塞而不是用外科手術(shù)，使剖腹手術(shù)和脾切除術(shù)的發(fā)生率顯著降低，并且沒有外科手術(shù)的副作用。 血管內(nèi)治療脾動脈出血有其額外的優(yōu)點(diǎn)，可以避免醫(yī)源性并發(fā)癥。由于內(nèi)窺鏡、腹腔鏡、經(jīng)皮手術(shù)（

26、包括活組織檢查和引流）的普及，而不是傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)，醫(yī)源性肝動脈損傷的發(fā)生率增加。 據(jù)報道，嚴(yán)重出血是由于急性胰腺炎的大概有1%的案例。胰腺炎影響了腹腔干的分支，包括脾動脈、胃十二指腸動脈GDA、胃左動脈。,.,53,實(shí)性臟器出血,慢性酒精性胰腺炎的急性爆發(fā)的患者先前已接受了脾動脈的經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞手術(shù)。 (a)橫斷面的CT重建顯示了在假性囊腫內(nèi)部的GDA胃十二指腸動脈的假動脈瘤。 (b) 血管造影顯示了胃十二指腸動脈栓塞術(shù)后近端和遠(yuǎn)端的假動脈瘤,.,54,實(shí)性臟器出血,DSA顯示了汽車碰撞之后的外傷性假性動脈瘤 ，起源于脾動脈分支。 急性肋骨骨折(*)。 近端脾動脈栓塞術(shù),.,55,實(shí)性臟器出

27、血,患者有嚴(yán)重的血紅蛋白減少，胸腔引流術(shù)后。 (a)橫斷面動脈相CT顯示了肝右葉活動性的溢血(arrow)。 (b)血管造影確診了肝右葉的活動性溢血(black arrow)，顯示了肋間引流管(white arrow)，隨后成功栓塞。,.,56,腹部血管病變,慢性腸系膜缺血 急性腸系膜缺血 外源性壓迫 腹腔干夾層 上消化道出血 實(shí)質(zhì)性臟器出血 動脈瘤 血管畸形,.,57,動脈瘤,內(nèi)臟性動脈瘤，包括了真性動脈瘤（涉及了動脈壁的全層）、假性動脈瘤 (可見于上消化道出血和實(shí)質(zhì)性臟器出血、并沒有涉及動脈壁的全層）。 內(nèi)臟性動脈瘤可以發(fā)生在腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、腎動脈以及他們的分支。 腎動

28、脈瘤是相對較為常見的內(nèi)臟動脈瘤， 而且是明顯存在的，他們有不同的臨床表現(xiàn)。 內(nèi)臟性動脈瘤是很少見的（在解剖驗(yàn)尸中的僅占了0.2% ），具有潛在致命性。 20%的內(nèi)臟性動脈瘤表現(xiàn)為臨床急性病，有8.5%的患者死亡。 更為多見的是，患者是在CT或者超聲檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，在他們有癥狀或者破裂之前。,.,58,動脈瘤,老年腹腔干動脈瘤患者 DSA 從左上肢接近動脈瘤。 顯示了肝總動脈 (black arrow)內(nèi)的閉塞栓子和脾動脈的閉塞(white arrows)。 (c) 在動脈瘤近端頸部(arrow)成功進(jìn)行栓塞，流入肝總動脈的的末梢的血液是來自腸系膜上動脈并通過胰弓逆行流動的。,.,59,動脈瘤,

29、大多數(shù)的內(nèi)臟動脈瘤是有動脈壁的變性造成。 據(jù)報道，動脈瘤的發(fā)生率如下： 60%80%在脾動脈 20%在肝動脈，5.5%在腸系膜上動脈 4%在腹腔干 4%在胃和胃網(wǎng)膜動脈 4%胃十二指腸動脈和胰腺動脈的分支 3%在空回腸動脈 低于1%在腸系膜下動脈.,.,60,動脈瘤,脾動脈瘤最常發(fā)生于女性，并且與懷孕或者病變有關(guān)，例如胰腺炎。 這可能與荷爾蒙松弛肽有關(guān)聯(lián)。 脾動脈瘤的破裂通常在懷孕的第三個月，導(dǎo)致70%的母親及90%的胎兒的死亡率。 肝內(nèi)介入手術(shù)的出現(xiàn)（例如經(jīng)皮膚經(jīng)膽道術(shù)和肝移植術(shù)）使創(chuàng)傷性肝動脈瘤在某些情況下成為最常見的內(nèi)臟動脈瘤。 肝動脈瘤大多發(fā)生在男性2：1 。,.,61,動脈瘤,在40

30、%的病例中，腹腔干動脈瘤與其他內(nèi)臟動脈瘤有關(guān)。 在20%的案例中，腹腔干動脈瘤與主動脈動脈瘤有關(guān)。 胃十二指腸動脈瘤和胰腺動脈分支的動脈瘤經(jīng)常是胰腺炎或者是胰腺手術(shù)后的并發(fā)癥。在其他健康人中，它們也可能是由于憎生不良或者變性造成。 CTA是評估內(nèi)臟動脈瘤的一種比較權(quán)威的方式。,.,62,動脈瘤-治療,介入手術(shù)治療的指征包括了動脈瘤破裂、增大（增大2.5-3cm）、癥狀的發(fā)展（例如，次于動脈瘤包塊的影響）、門靜脈高壓。 內(nèi)臟動脈瘤可以用血管內(nèi)方法進(jìn)行治療，包括了動脈栓塞術(shù)和被膜支架的置入。 在許多醫(yī)院，血管內(nèi)治療正在成為內(nèi)臟動脈瘤治療優(yōu)先選擇，而且對于外科手術(shù)可能特別困難或者冒險的患者來說，不再

31、持保留的態(tài)度。,.,63,腹部血管病變,慢性腸系膜缺血 急性腸系膜缺血 外源性壓迫 腹腔干夾層 上消化道出血 實(shí)質(zhì)性臟器出血 動脈瘤 血管畸形,.,64,血管畸形,血管內(nèi)畸形的血管內(nèi)皮細(xì)胞通常是靜止的不活動的 ，被認(rèn)為是血管形態(tài)的不合格品。 因此，大多數(shù)情況下發(fā)生在出生時期，臨床表現(xiàn)不一定很明顯，但卻會一直存在于人生中。 血管內(nèi)畸形偶爾（包括醫(yī)源性血管內(nèi)畸形）也會后天的，這些最常見于高流態(tài)的血管畸形，也可有創(chuàng)傷（鈍性的或者銳利的）導(dǎo)致 腹腔干及其分支的血管畸形包含了動靜脈畸形、動靜脈瘺、血管瘤、血管擴(kuò)張，據(jù)報道，最常見的與肝臟有關(guān)。,.,65,血管畸形-動靜脈畸形,動靜脈畸形以在動脈和靜脈之間

32、的異常的多條血管（巢）流通為特征。 這些血管允許血液通過毛細(xì)血管網(wǎng)，但是正常的血管負(fù)性調(diào)節(jié)不再存在。 肝動靜脈畸形是先天性的，并且持續(xù)地連接肝動脈和肝靜脈或者門靜脈。 它的形成是由于在感染部位胚胎靜脈叢完全分化并形成成熟的毛細(xì)血管床的失敗造成的。（例如，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張）,.,66,血管畸形-動靜脈畸形,臨床表現(xiàn)取決于大小、病因、以及穿過異常血管通道的血流。 小的動靜脈畸形可能表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)。 大的動靜脈畸形可能引起的臨床表現(xiàn)包括門靜脈高壓、腸系膜血管阻塞，例如腹水、腹痛或者腹瀉。 在極端病例，高流態(tài)血管動靜脈畸形會導(dǎo)致右心衰竭。,.,67,血管畸形-動靜脈畸形,供給胃腸道器官的腹腔干

33、分支的動靜脈畸形是很罕見的，可能是無癥狀的或者表現(xiàn)為嘔血、黑便、缺鐵性貧血。 基于內(nèi)窺鏡表現(xiàn)的診斷可能存在質(zhì)疑。潛在的胃腸道動靜脈畸形的猜疑應(yīng)在那些內(nèi)窺鏡無法識別的上消化道出血的病例中提出來。 影像診斷對評估動靜脈畸形的大小、性質(zhì)以及引導(dǎo)治療是很重要的。三相位CT（看見上消化道出血）在這些病例中是權(quán)威性的優(yōu)先選擇的檢查方法。,.,68,血管畸形-動靜脈畸形-治療,大多數(shù)的動靜脈畸形不需要立即治療，但是定期隨訪是必須的。擴(kuò)大的動靜脈畸形需要積極地監(jiān)視 動靜脈畸形治療取決于許多因素，包括臨床特征、大小、部位、及癥狀。 表現(xiàn)為急性出血的動靜脈畸形將需要緊急治療，并且通常是多學(xué)科聯(lián)合治療才是有效及恰當(dāng)?shù)摹?動靜脈畸形在醫(yī)學(xué)史上是一種難以治療的一種疾病。 在近幾年中，傳統(tǒng)的主要治療方法和外科干預(yù)，已經(jīng)被最低限度的侵入性療法所取代。,.,69,血管畸形-動靜脈瘺,動靜脈瘺是以動脈和靜脈之間單一的血管流通為特征的。 動靜脈瘺比動靜脈畸形更常見，將會發(fā)展于鈍性或者銳性創(chuàng)傷、相鄰血管的炎癥性壞死、動脈破裂進(jìn)入鄰近靜脈，或者次于醫(yī)源性的原因，例如經(jīng)肝膽汁引流術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查,，或者肝動脈手術(shù)。 先天性的動靜脈瘺是很罕見的。,.,70,血管畸形-動靜脈瘺,急性肝前門靜脈瘺是不常見的，但是發(fā)生率在增長，