質(zhì)控流程(醫(yī)療部分)

1、太原市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量控制流程（醫(yī)療部分）太原市中醫(yī)醫(yī)院806 / 812文檔可編輯前 言醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，抓好醫(yī)療質(zhì)量是每一個醫(yī)務(wù)人員、管理人員義不容辭的責(zé)任，需要百倍的認真與勤奮，而醫(yī)療質(zhì)量控制就是實現(xiàn)優(yōu)良醫(yī)療質(zhì)量的過程，醫(yī)療質(zhì)量控制的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院的生死存亡。中醫(yī)是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，是一門博大精深的科學(xué)，中醫(yī)醫(yī)院及其人員更需要運用醫(yī)療質(zhì)量控制使中醫(yī)診療活動走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。我院在醫(yī)療質(zhì)量控制上訂立并實施了一系列制度措施，但是隨著醫(yī)院的發(fā)展、規(guī)模的不斷擴大、新技術(shù)新項目的不斷增多，我院醫(yī)療質(zhì)量控制的軟肋日益凸顯出來。我院在多年工作的基礎(chǔ)上歸納總結(jié)、繼承創(chuàng)新，參考其他先進醫(yī)

2、院的標(biāo)準(zhǔn)、博采眾長，編寫出了這本醫(yī)療質(zhì)量控制流程。該流程較為全面地反映了門診和病房工作中容易出現(xiàn)的“風(fēng)險點”，相信該流程能為全院的醫(yī)療質(zhì)量控制提供一個“與時俱進”的“新標(biāo)準(zhǔn)”。該書要做到人手一冊，使醫(yī)務(wù)人員在實際工作中主動避免觸及“風(fēng)險點”，使全院醫(yī)務(wù)人員自覺成為遵守規(guī)章制度的模范，由此促進我院醫(yī)療質(zhì)量的進一步提高。祝中醫(yī)事業(yè)、中醫(yī)管理事業(yè)走向世界、走向輝煌！ 二一一年七月本流程編寫人員主 編：焦國梅副主編：劉克勤編 委：劉 偉 宮樹珍 王映萍主 審：楊慧莉目 錄臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（門診部分）1門診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖2門診患者收費流程質(zhì)量控制圖5抗菌素分級制度流程質(zhì)量控制圖（門診

3、）6中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診）8侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）10醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）13臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（住院部分）15醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖16主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖18主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖20住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖22疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖25死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖27危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖28會診流程質(zhì)量控制圖30轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖32術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖34手術(shù)分級管理質(zhì)量控制圖35臨床輸血管理制度流程質(zhì)量控制圖37抗菌素分級制度流程質(zhì)量控制圖（住院）39中成藥臨床合理應(yīng)用流程

4、質(zhì)量控制圖（住院）41侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（住院）43住院患者收費流程質(zhì)量控制圖46醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（住院）48醫(yī)?；颊吡鞒藤|(zhì)量控制圖50 各臨床科室適用的質(zhì)量控制流程52附：太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）55太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）63臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（門診部分）侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）門診患者收費流程質(zhì)量控制圖門診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖接 診門診收費醫(yī)療糾紛侵入操作門診患者藥 品抗菌素分級制度流程質(zhì)量控制圖（門診）中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診）門診醫(yī)師接診患者

5、流程質(zhì)量控制圖患 者接診并登記詢問病史體格檢查書寫病歷初步診斷完善輔助檢查醫(yī) 囑診斷不明確辨證施治診斷明確復(fù) 診需住院患者住院（無病房科室可考慮轉(zhuǎn)上級醫(yī)院）開具處方請上級醫(yī)師及相關(guān)科室會診34121、要求：門診醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：詢問病史采用診斷學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第一篇 問診”之標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診斷學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之

6、標(biāo)準(zhǔn)；書寫門診病歷采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）“第一章 基本要求”、“第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求”之標(biāo)準(zhǔn)；開具處方采用中藥處方格式及書寫規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號）正文及中醫(yī)飲片處方舉例、中成藥處方舉例的標(biāo)準(zhǔn)； 完善輔助檢查采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定（2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）跳過必要程序，造成診斷依據(jù)不充分實施門診治療（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C04d。（常見）跳過必要程序，造成入院治療依據(jù)不充分直接收入院治療（圖例2所示）；處罰

7、：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C04d。（常見）不認真書寫門診登記本，應(yīng)包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、就診日期、初診復(fù)診、病名（初步診斷、包括證型）、發(fā)病日期、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等10項。（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號B01。（常見）門診病歷書寫質(zhì)量：對初診患者，醫(yī)師須在一本通上完整填寫就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷（包括證型）、診斷診療計劃和醫(yī)師簽名等12項。復(fù)診記錄：包括復(fù)診時間、主訴、現(xiàn)病史、必要的體檢和輔助檢查及結(jié)果，診斷（包括證型，含補充診斷）

8、，診斷診療計劃和醫(yī)師簽全名等；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號B02。（常見）應(yīng)檢查項目出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；“太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗申請報告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、年齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋章（圖例4所示）；“放射科檢查會診報告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫申請日期、第X次X線檢查、門診號、姓名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見、臨床診斷、檢查部位，申請醫(yī)師簽字并蓋章（圖例4所示）；“CT申請單” 填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、住址、醫(yī)院及科別、聯(lián)系電話、臨床癥狀及體征，有其他檢查結(jié)果時必須填

9、寫（圖例4所示）；“彩超檢查申請單” 填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、申請科室、申請醫(yī)生、申請日期、如有其他特殊檢查要求必須填寫（圖例4所示）；“心電圖申請單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、血壓、臨床診斷及要求、申請日期、申請醫(yī)師，有其他檢查結(jié)果、用藥情況的必須如實填寫（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號B03a、B03b。其他注意事項。門診患者收費流程質(zhì)量控制圖患者自行到收費處劃價、繳費由醫(yī)師、護士代患者劃價、繳費患者保存發(fā)票、診療科室保存小票醫(yī)師實施診療、開具交費

10、單門診患者、病情病情醫(yī)師、護士未將發(fā)票交至患者手中11離院通知出院住院收費室審核費用出院結(jié)算打印發(fā)票離院通知出院住院收費室審核費用出院結(jié)算打印發(fā)票1、要求：醫(yī)師、護士必須指導(dǎo)患者依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格（山西省物價局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月）之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項：如果醫(yī)師、護士代患者劃價、繳費，相關(guān)醫(yī)師、護士必須將發(fā)票交至患者手中才算合格，否則視同收取現(xiàn)金；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C04b；必要時由紀檢、行風(fēng)辦、監(jiān)察室將會同醫(yī)務(wù)科、門診部、質(zhì)控科、核算辦共同進行專項整治，對已發(fā)現(xiàn)并查實存在此問題

11、的科室、個人嚴懲、決不姑息遷就。 交費單上的項目必須符合山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格（山西省物價局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月）之標(biāo)準(zhǔn)，以免引發(fā)不必要的糾紛；處罰：由審計科會同門診部等相關(guān)科室查處。 其他注意事項?？咕胤旨壷贫攘鞒藤|(zhì)量控制圖（門診）抗菌素分級特殊使用限制使用非限制使用住院醫(yī)師及以上主任（副主任）醫(yī)師或科主任簽字主治醫(yī)師以上簽字輕度與局部感染患者首先選用使 用嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感121、要求：醫(yī)師必須對抗菌素分級制度有足夠、清醒的認識，在自身權(quán)限范圍內(nèi)使用抗菌素，并做好相關(guān)知識的儲備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整

12、治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號、關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號、關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200913號、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號、山西省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法（試行）(晉衛(wèi)醫(yī)200719號)之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：住院醫(yī)師對限制使用的抗菌素未經(jīng)過中級職稱以上醫(yī)師簽字（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C14。副主任醫(yī)師以下醫(yī)師使用特殊使用抗菌素時未經(jīng)副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任簽字（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C1

13、4。其他注意事項。中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診） 含毒性中藥材的中成藥臨床應(yīng)用管理A辯證使用是防止中毒的關(guān)鍵注意合理配伍注意用量毒性藥物的保管、驗收、調(diào)配、核對等制度加強中成藥不良反應(yīng)監(jiān)測認真執(zhí)行中藥嚴重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案建立嚴重病例報告追蹤調(diào)查制度嚴格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報告制度BC開展中成藥臨床應(yīng)用監(jiān)測中成藥處方點評制度臨床藥師制度111321、要求：醫(yī)師必須對中成藥合理應(yīng)用有足夠、清醒的認識，做到合理使用中成藥，并做好相關(guān)知識的儲備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201030號）之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：辨證使用、合理配伍、注意用量是醫(yī)師使用含毒

14、性中藥材的中成藥最應(yīng)注意的地方，也是醫(yī)師最容易出現(xiàn)過度自信導(dǎo)致應(yīng)用此類中成藥不當(dāng)、甚至引發(fā)中毒的地方（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C11a。有無中藥嚴重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案，是否認真執(zhí)行，是對付中藥材不良反應(yīng)的重點（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C11b。嚴格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報告制度（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C11d。其他注意事項。侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項情況中醫(yī)傳統(tǒng)療法實施完畢醫(yī)師

15、或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上如實填寫傳統(tǒng)療法實施完畢后各項內(nèi)容醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上如實填寫傳統(tǒng)療法實施前各項內(nèi)容門診患者具備采用侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療的適應(yīng)癥、病情病情醫(yī)師選取治療部位清點器械、數(shù)量必須相符、問題器械（損毀、殘舊）報廢27683門診患者必須簽署侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書、病情病情醫(yī)師妥善消毒醫(yī)師妥善止血、封閉治療部位醫(yī)師實施治療55414門診患者無需簽署侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書、病情病情醫(yī)師區(qū)分是否強制性簽署侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書、病情病情順利治療治療并發(fā)癥1、要求：實施中醫(yī)傳統(tǒng)療法的醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：總體

16、上采用中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實施的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)針灸技術(shù)操作規(guī)范GB/T21709.1202008；穴位選取采用中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會于2006年9月18日發(fā)布、同年12月1日實施的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)腧穴的名稱與定位GB/T123462006，于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日實施的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位GB/T137342008；操作部位消毒、妥善止血、封閉治療部位等亦可按照采用外科學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編吳在德 吳肇漢，

17、2008）“第二章 無菌術(shù)”進行操作；選取治療部位、實施治療、治療并發(fā)癥等亦可采用中醫(yī)針灸學(xué)（21世紀課程教材，人民衛(wèi)生出版社，徐恒澤主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書采用我院醫(yī)務(wù)科發(fā)布之標(biāo)準(zhǔn)格式。3、注意事項：（常見）跳過必要的程序?qū)τ谖以阂?guī)定必須簽署太原市中醫(yī)醫(yī)院侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書的侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法項目，出現(xiàn)了患者未簽署該同意書，或者未完整填寫該同意書上的各項內(nèi)容即實施治療（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C12a。（常見）跳過必要的程序醫(yī)師或助手未在中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上如實填寫傳統(tǒng)療法實施前各項內(nèi)容（圖例2所

18、示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C12c。（常見）醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項情況，尤其是器械的完好情況（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C12b。（常見）醫(yī)師未準(zhǔn)確選取治療部位、或?qū)嵤┲委煏r未按標(biāo)準(zhǔn)實施治療（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C12b。（常見）醫(yī)師或助手未對患者進行妥善消毒、術(shù)后止血、封閉治療部位（圖例5所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C12b。（常見）醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)療法實施后清點器械數(shù)量出現(xiàn)不相符

19、、問題器械不舍得報廢，此類器械必須報廢（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C12d。（常見）中醫(yī)傳統(tǒng)療法實施完畢后，醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上未如實填寫傳統(tǒng)療法實施完畢后的各項內(nèi)容，或者出現(xiàn)填寫不全的情況（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C12c。（常見）將中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上傳統(tǒng)療法實施前、實施后的各項內(nèi)容在同一時間填寫的違規(guī)情況（圖例5所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C12c、C12d。其他注意事項。醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事

20、人(醫(yī)護人員)負責(zé)寫出事實經(jīng)過，同時向患者或家屬做好溝通、解釋、解答工作科主任組織本科人員討論總結(jié)制定杜絕類似糾紛的制度科主任書寫討論意見科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋報醫(yī)務(wù)科備案解釋、調(diào)解有效醫(yī)療糾紛解決解釋、調(diào)解無效及早上報醫(yī)務(wù)科附書面材料醫(yī)務(wù)科調(diào)查了解醫(yī)務(wù)科組織科主任和相關(guān)人員向患者或家屬作解釋解釋、調(diào)解無效醫(yī)務(wù)科上報市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解無效、患者申請事故鑒定法律辦聘請律師，并組織醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)科室準(zhǔn)備應(yīng)訴調(diào)解無效、患者提起訴訟醫(yī)務(wù)科、科主任及當(dāng)事人提供材料醫(yī)療事故鑒定協(xié)商解決成功協(xié)商解決無效、患者提起訴訟法院判決醫(yī)院、當(dāng)事人無過錯醫(yī)院、當(dāng)事人有過錯處罰科室及當(dāng)事人完善類似

21、糾紛的防范措施211、要求：醫(yī)師、護士必須避免可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，對于顯著存在的風(fēng)險應(yīng)盡力解決。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用醫(yī)療事故處理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第351號）衛(wèi)生部醫(yī)院投訴管理辦法（試行）、太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度等相關(guān)規(guī)定。3、注意事項：容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛解決后未及時上報醫(yī)務(wù)科備案的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C17c。容易出現(xiàn)由于種種情況導(dǎo)致拖延向醫(yī)務(wù)科上報的情況（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（門診部分）編號C17d。其他注意事項。臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（住院部分）核心制度住院患者醫(yī)師接

22、診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖手術(shù)分級管理質(zhì)量控制圖住院患者收費流程質(zhì)量控制圖術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖外科專用會診流程質(zhì)量控制圖接 診疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖中醫(yī)治療侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（住院）危重處置醫(yī)療糾紛費 用醫(yī)?；颊吡鞒藤|(zhì)量控制圖醫(yī) 保藥 品抗菌素分級制度流程質(zhì)量控制圖（住院）輸 血臨床輸血管理制度制度流程質(zhì)量控制圖中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（住院）死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖查 房醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（住院）醫(yī)師接診新入院

23、患者診治流程質(zhì)量控制圖患者入院、病情病情科主任例會主管醫(yī)師接診、病情病情科主任例會采集病史、病情病情科主任例會體格檢查、病情病情科主任例會12下 達 醫(yī) 囑開 具 處 方完 善 檢 查健 康 教 育3書寫病歷、病情病情科主任例會1、要求：主管醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：詢問病史采用診斷學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第一篇 問診”之標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診斷學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，

24、季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；書寫住院病歷采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）“第一章 基本要求”、“第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求”之標(biāo)準(zhǔn)；開具處方采用中藥處方格式及書寫規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號）全文之標(biāo)準(zhǔn)；下達醫(yī)囑采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第29條之標(biāo)準(zhǔn)；完善輔助檢查采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定（2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）跳過必要程序，直接開具醫(yī)囑、書寫病歷（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A05。（常見

25、）跳過必要的下達醫(yī)囑、開具處方、完善檢查、健康教育等程序直接書寫病歷（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A05。（常見）應(yīng)檢查項目出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；“太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗申請報告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、年齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋章（圖例3所示）；“放射科檢查會診報告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫申請日期、第X次X線檢查、門診號、姓名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見、臨床診斷、檢查部位，申請醫(yī)師簽字并蓋章（圖例3所示）；“CT申請單” 填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、住址、醫(yī)院及

26、科別、聯(lián)系電話、臨床癥狀及體征，有其他檢查結(jié)果時必須填寫（圖例3所示）；“彩超檢查申請單” 填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、申請科室、申請醫(yī)生、申請日期、如有其他特殊檢查要求必須填寫（圖例3所示）；“心電圖申請單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、血壓、臨床診斷及要求、申請日期、申請醫(yī)師，有其他檢查結(jié)果、用藥情況的必須如實填寫（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A07a。其他注意事項。主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難 危重患者隨時查

27、房每周查房兩次以上72小時內(nèi)查房擬定診療計劃記錄病程查看檢查報告詢 問 病 情詢 問 病 情體 格 檢 查體 格 檢 查查看檢查報告審核診治方案審核診療方案與家屬溝通修正醫(yī)囑記錄相關(guān)醫(yī)療文書記錄病程111333221、要求：主任（副主任）醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：主任（副主任）醫(yī)師查房采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)，按照主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級醫(yī)師查房要求，尤其是“背”、“查”、“問”、“講”、“解”的程序進行；詢問病情采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)“查房程序和標(biāo)準(zhǔn)”中“主任（副主任）醫(yī)師查房”里“查”的標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診

28、斷學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）之標(biāo)準(zhǔn)；檢查報告采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定（2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）未及時完成所要求的按時查房，未按太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)的要求進行查房，存在敷衍

29、了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06a、A06c。（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢查報告等程序直接審核診療（診治）方案（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06b。（常見）未及時記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書，并及時簽字（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06d。其他注意事項。主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖2所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難 危重患者隨時查房每周查房兩次以上48小時內(nèi)查房擬定診療計劃下達醫(yī)囑查看檢查報告

30、詢 問 病 情詢 問 病 情體 格 檢 查體 格 檢 查查看檢查報告審核診治方案審核診療方案與家屬溝通下達醫(yī)囑記錄相關(guān)醫(yī)療文書記錄病程11144422記錄病程向上級醫(yī)師匯報351、要求：主治醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：主治醫(yī)師查房采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)，按照主治醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級醫(yī)師查房要求，尤其是“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”的程序進行；詢問病情采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)“查房程序和標(biāo)準(zhǔn)”中“主治醫(yī)師查房”里“查”的標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診斷學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“

31、第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；下達醫(yī)囑采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第29條之標(biāo)準(zhǔn)；病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；檢查報告采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定（2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）未及時完成查房，未按太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)的要求進行查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科

32、室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06a、A06c。（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢查報告等程序直接制定或者審核診療（診治）方案、下達醫(yī)囑、記錄病程（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06b。（常見）容易忽略向上級醫(yī)師匯報環(huán)節(jié)（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06。（常見）未及時記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書，并及時簽字（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06d。應(yīng)注意與家屬的溝通（圖例5所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

33、（病房部分）編號A17a、A17b、A17c、A17d。其他注意事項。住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖2所管轄患者新入院患者普通住院患者疑難 危重患者隨時查房每日上下午查房病房各一次擬定診療計劃下達醫(yī)囑查看檢查報告詢 問 病 情詢 問 病 情體 格 檢 查體 格 檢 查查看檢查報告向上級醫(yī)師匯報擬定診療計劃調(diào)整治療方案下達或修改醫(yī)囑記錄醫(yī)療過程記錄病程11534記錄首次病程與家屬溝通體 格 檢 查采 集 病 史5初步診斷561、要求：住院醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：詢問病史采用診斷學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第一篇 問診”

34、之標(biāo)準(zhǔn)；體格檢查操作采用診斷學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）“第二篇 體格檢查”之標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標(biāo)準(zhǔn)；下達或修改醫(yī)囑采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第29條之標(biāo)準(zhǔn)；住院醫(yī)師查房采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)，按照住院醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級醫(yī)師查房要求，尤其是“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”的程序進行；詢問病情采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)“查房程序和標(biāo)準(zhǔn)”中“住院醫(yī)師查房”里“察、問、聽”的標(biāo)準(zhǔn)；首次

35、病程記錄、病程記錄、醫(yī)療過程記錄采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第23條規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)；檢查報告采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定（2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）未及時完成查房，未按太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標(biāo)準(zhǔn)的要求進行查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06a、A06c。（常見）跳過必要的采集病史、體格檢查、查看檢驗報告等程序直接作出初步診斷、擬定診療計劃、甚至下達醫(yī)囑、書寫首次病程記錄（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院

36、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A05、A06b。（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢驗報告等程序直接擬定診療計劃、下達醫(yī)囑、甚至記錄病程（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A05、A06b。（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢驗報告等程序、在未向上級醫(yī)師匯報的情況下擅自調(diào)整治療方案、并記錄相關(guān)文書（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06b、A17a、A17b、A17c、A17d。（常見）未及時書寫首次病程記錄、記錄病程、記錄相關(guān)醫(yī)療文書，并及時簽字（圖例5所示）；處罰

37、：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A06d。對于疑難、危重患者尤其應(yīng)注意與家屬的溝通（圖例6所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A17a、A17b、A17c、A17d。其他注意事項。疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖上級醫(yī)師同意科主任批準(zhǔn)確定討論時間準(zhǔn)備病歷 召開討論會主管醫(yī)師申請組織實施討論確定討論病例、病情病情查閱資料明確診斷制定診療方案1完善記錄21、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“疑難病例討論制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項：組織實施討論時出現(xiàn)討論不充分情形（圖例1

38、所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A09b。記錄不完善（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A09a。其他注意事項。死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖上報醫(yī)務(wù)科備案結(jié) 論準(zhǔn)備死亡病例相關(guān)資料確定討論會時間與參會人員召開討論會明確死亡原因分析救治方案總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)完善記錄121、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“死亡病例討論制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)時容易出現(xiàn)不認真的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）

39、編號A10b。記錄不完善的情況（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A10b、A10a。其他注意事項。危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖危重患者正常上班時間重大搶救非正常上班時間或特殊情況主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)值班醫(yī)師負責(zé)科主任、醫(yī)務(wù)科、甚至院領(lǐng)導(dǎo)參加搶救主管醫(yī)師適時與家屬溝通，書面或口頭（搶救時）告知病危家屬簽字同意嚴格遵守搶救規(guī)程和預(yù)案醫(yī)師補充醫(yī)囑口頭醫(yī)囑護士口頭復(fù)述搶救記錄護士執(zhí)行醫(yī)囑及時記錄具體到分鐘及時補充記錄醫(yī) 囑正 式 醫(yī) 囑確保搶救設(shè)施的完好性、藥品的完整性1234651、要求：醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采

40、用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“危重患者搶救制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：搶救科室容易出現(xiàn)藥品、設(shè)施不到位的情況，應(yīng)在日常加以檢查核對（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A11e。判定為重大搶救時未及時通知科主任、醫(yī)務(wù)科、甚至院領(lǐng)導(dǎo)（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A11d。未及時與患者家屬溝通、告知病危，甚至造成不必要的糾紛（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A11f。醫(yī)師在護士執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后未及時補醫(yī)囑（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量

41、考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A11g。執(zhí)行口頭醫(yī)囑前護士未口頭復(fù)述（圖例5所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A11g。醫(yī)師的記錄未具體到分鐘（圖例6所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A11c。其他注意事項。會診流程質(zhì)量控制圖確定會診時間主管醫(yī)師準(zhǔn)備資料會 診科主任提出申請院內(nèi)會診院外會診科主任提出申請醫(yī)務(wù)科同意并組織確定會診時間科間會診記 錄確定是否執(zhí)行會診意見主管醫(yī)師提出申請上級醫(yī)師同意填寫會診申請受邀科室醫(yī)師到位準(zhǔn)備相關(guān)資料醫(yī)務(wù)科組織實施會診明確診斷制定實施方案2131、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個過程

42、才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“會診制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項：邀請會診科室容易出現(xiàn)過于自信、延誤請求會診時機的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A08e。受邀科室醫(yī)師容易出現(xiàn)到位時間延誤情況（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A08c。未執(zhí)行會診意見，應(yīng)詳細記錄未執(zhí)行會診意見的原因（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A08b。其他注意事項。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖患者情況尚可與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系、征得同意請轉(zhuǎn)入科室會診并同意轉(zhuǎn)入科內(nèi)討論

43、或科主任提出；充分告知患者或家屬限于技術(shù)、設(shè)備條件對患者無法進行診治、病情病情業(yè)務(wù)副院長或總值班或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院并記錄于轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本1432患者情況差，可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡留院處置已度過危險病情穩(wěn)定醫(yī)護人員陪送+攜帶病歷摘要轉(zhuǎn)出科室派人陪送到轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師下醫(yī)囑、書寫記錄，住院處登記向轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師交代情況轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄、通知住院處AB56轉(zhuǎn)出科室記錄于轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本5離院通知出院住院收費室審核費用出院結(jié)算打印發(fā)票1、要求：發(fā)生轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情況時，醫(yī)師、護士必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項：容易

44、出現(xiàn)與家屬未進行充分溝通、甚至造成醫(yī)療糾紛的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A12b。容易出現(xiàn)患者情況差、可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡，醫(yī)師未對患者進行留院處置直到病情穩(wěn)定、或者已度過危險，造成了一定的醫(yī)療風(fēng)險（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A12c。容易出現(xiàn)病情較重患者在轉(zhuǎn)院途中無醫(yī)護人員陪送的情況（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A12d。容易出現(xiàn)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系不充分的情況（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編

45、號A12。容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時無人陪送的情況（圖例5所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A12d、A12e。容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出科室未通知住院處已將患者轉(zhuǎn)出的情況（圖例6所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A12f。其他注意事項。術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖上級醫(yī)師同意科主任批準(zhǔn)確定時間準(zhǔn)備病歷 召開討論會確定手術(shù)方案及時間主管醫(yī)師申請中大型手術(shù)、病情病情完善記錄查閱資料討論手術(shù)、麻醉可行性及方案11、要求：相關(guān)科室必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“術(shù)前病例討論制度

46、”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項：討論手術(shù)、麻醉可行性及方案時出現(xiàn)討論不充分情形（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A14b。其他注意事項。手術(shù)分級管理質(zhì)量控制圖手術(shù)醫(yī)師分級資格準(zhǔn)入類手術(shù)醫(yī)院臨床技術(shù)管理委員會最終裁定手術(shù)醫(yī)師是否可進行相應(yīng)級別的手術(shù)院科兩級管理并實施手術(shù)分級制度進行年度動態(tài)管理醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)醫(yī)師進行相應(yīng)級別的手術(shù)手術(shù)醫(yī)師對自身分級的意見醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)醫(yī)師進行相應(yīng)的特殊手術(shù)同意不同意根據(jù)病情提升手術(shù)級別科主任負責(zé)日常監(jiān)督科主任負責(zé)日常監(jiān)督醫(yī)師報請科主任增派相應(yīng)手術(shù)級別醫(yī)師主持手術(shù)醫(yī)師越級繼續(xù)手術(shù)手術(shù)終止科主任干預(yù)麻醉科停

47、手術(shù)繼續(xù)手術(shù)ABC1完成手術(shù)丙級病歷甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛是否降低手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級別1、要求：實施手術(shù)的醫(yī)師必須遵守上述管理制度。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中“手術(shù)分級管理制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意事項：越級手術(shù)醫(yī)師繼續(xù)違規(guī)完成手術(shù)、判定為丙級病歷、甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A15b。其他注意事項。臨床輸血管理制度流程質(zhì)量控制圖患者出現(xiàn)臨床輸血指征患者簽署知情同意書醫(yī)師開具配血檢驗單護士取血、查對患者姓名、年齡、性別、診斷、血型、配血試驗結(jié)果主管醫(yī)師和兩名護士共同審核供血者和受血者的姓名、年齡、性別、血型、配血試驗結(jié)

48、果，做好完善記錄，在病程中簽字確認為患者輸血觀察患者在輸血過程中的表現(xiàn)、是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)實驗室取血配血型121、要求：醫(yī)護人員必須對臨床輸血管理制度有足夠、清醒的認識，為患者安全輸血，并做好相關(guān)知識的儲備。2、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：采用醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000 184號、關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009151號、太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度的“臨床用血管理制度”之標(biāo)準(zhǔn)。3、注意問題：主管醫(yī)師和兩名護士共同供血者和受血者的姓名、年齡、性別、血型、配血試驗結(jié)果，做好完善記錄，在病程中簽字確認，避免發(fā)生人為失誤（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A13c。注意觀察患者在輸血期間的表現(xiàn)，特別注意輸血反應(yīng)的發(fā)生（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（病房部分）編號A13d。其他注意事項?？咕胤旨壷贫攘鞒藤|(zhì)量控制圖（住院）抗菌素分級特殊使用限制使用非限制使用住院醫(yī)師及以上主任（副主任）醫(yī)師或科主任簽字主治醫(yī)師以上簽字輕度與局部感染患者首先選用使 用嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感121、要求：醫(yī)