內(nèi)科學(xué)高血壓病課件ppt

1、原發(fā)性高血壓 （高血壓?。?Primary hypertension 民勤縣人民醫(yī)院趙伯元 趙伯元,高血壓,指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征 原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95% 繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%,一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)高血壓防治指南(2004),中國(guó)高血壓防治指南(2004),SBP與DBP不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以高者為準(zhǔn) 既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷高血壓 單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級(jí),二、流行病學(xué),原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病 長(zhǎng)期高血壓是多種心、腦血管病的危險(xiǎn)因素 影響心、腦、腎

2、等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭,7,圖 四次全國(guó)高血壓調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率的比較,粗率,年齡標(biāo)化率,8,全國(guó)城市傳染病與三種非傳染性疾病死亡率變化,2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要,死亡率（/10萬(wàn)）,9,2009年全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要國(guó)家衛(wèi)生部,中國(guó)城市居民主要疾病導(dǎo)致死亡的百分比,心腦血管疾病,惡性腫瘤,呼吸系統(tǒng)疾病,損傷和中毒,消化系統(tǒng)疾病,內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝免疫疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,（）,2008年,10,高血壓控制狀況,美國(guó),NHANES I,1976-80,美國(guó),NHANES II,1988-91,中國(guó),高血壓調(diào)查,1991,知曉率,51%,73%,27%,治療率,

3、31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國(guó)高血壓雜志 1995。*: 內(nèi)部資料。,中國(guó),高血壓調(diào)查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,二、流行病學(xué),三高 患病率高 死亡率高 致殘率高,二、流行病學(xué),三低 知曉率低 服藥率低 控制率低,三、發(fā)病因素,原發(fā)性高血壓病因尚不清楚 目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致,14,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素,年齡 超重、肥胖 性別 膳

4、食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長(zhǎng)期超量飲酒 缺乏體力活動(dòng) 長(zhǎng)期精神緊張,其他因素,避孕藥 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS),四、發(fā)病機(jī)制,四、發(fā)病機(jī)制,一.血壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié) 二.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 三.腎性水鈉潴留 四.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 五.細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 六.胰島素抵抗 七.內(nèi)皮功能異常,五、病理改變,動(dòng)脈 細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 管壁增厚，管腔狹窄 血管壁重塑或重構(gòu) 大中動(dòng)脈粥樣硬化,五、病理改變,心臟 左心室肥厚、擴(kuò)大 心力衰竭 高血壓心臟病,五、病理改變,3.大腦 微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血腦出血 腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙

5、性腦梗死,腦出血,腦梗塞,五、病理改變,4.腎臟 腎小動(dòng)脈硬化 腎小球纖維化、萎縮 腎功能不全 腎功能衰竭,腎損害,5.視網(wǎng)膜損害,六、臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn) 多見于中老年人 起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無(wú)明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn),一般表現(xiàn),癥狀 頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等 癥狀與血壓水平不一定成比例,體征 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音 第四心音 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音 左心室肥大體征,三、惡性或急進(jìn)型高血壓,DBP130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎損害進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭

6、、腦卒中或心力衰竭,四、高血壓引起的并發(fā)癥,高血壓,心房顫動(dòng),主動(dòng)脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性 腦卒中,子癇,并發(fā)癥,（一）高血壓危象有誘因 血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。 兒茶酚胺分泌增高,（二）高血壓腦病 劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、煩燥不安、視力障礙、抽搐、意識(shí)模糊、甚至昏迷。 檢查：視乳頭水腫、顱內(nèi)壓增高,（三）腦血管病 腦動(dòng)脈硬化、腦血栓形成、腔 隙樣腦梗塞、腦出血、TIA （四）心力衰竭 （五）慢性腎功能衰竭 （六）主動(dòng)脈夾層,七、診斷與鑒別診斷,診斷 確定血壓

7、升高 非同日測(cè)量血壓2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) 排除繼發(fā)性高血壓 分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后,臨床病史和家族史,重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史 危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況 既往藥物治療,體格檢查,測(cè)量雙上肢血壓(必要時(shí)測(cè)量雙下肢血壓) 體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC) 檢查眼底,常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢 心電圖,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋

8、白尿、尿蛋白定量、胸片,鑒別診斷,排除繼發(fā)性高血壓 是指由某些確定的疾病或病因引起的動(dòng)脈血壓升高 占所有高血壓的5-10% 通過治療原發(fā)病可根治或控制,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 腎移植后 腎臟損害為主，出現(xiàn)較早,腎血管性高血壓,單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈先天性纖維肌性發(fā)育不良 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 腎動(dòng)脈粥樣硬化 上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,3.原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿 血漿醛固酮增多 血漿腎素活性降低,4.嗜鉻細(xì)胞瘤,陣發(fā)性高血壓 伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn) 血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧

9、基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高,2020/8/14,.,47,皮質(zhì)醇增多癥,Cushing 綜合征 高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高 尿17-羥和17-酮類固醇增多,主動(dòng)脈縮窄,多數(shù)先天性血管畸形 少數(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎 上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,妊娠高血壓,發(fā)生于妊娠中后期 分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓 部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓,注意繼發(fā)性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者 血壓升高明顯 多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳 急進(jìn)性或惡性高血壓 病情突然變化者,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血漿腎素活性 血、尿醛固酮 血、尿兒茶酚胺 大動(dòng)脈造影 腎臟和腎上腺超聲、CT或

10、MRI,高血壓患者臨床評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)血壓水平 排除或診斷繼發(fā)性病因 評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,心血管危險(xiǎn)因素水平分層,血壓（mmHg) 其他危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí) 和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 大于180或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 =110 I 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危很高危 III =3個(gè)危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危很高危 或糖尿病 IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,八、治療,一、目的與原則 最大限度地降低心血管病的死亡和

11、病殘的總危險(xiǎn) 降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素 適當(dāng)處理并存臨床情況,導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動(dòng)脈病變,粥樣硬化 左心室肥厚,危險(xiǎn)因子 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重構(gòu),心室擴(kuò)大,二、降壓目標(biāo) 一般情況140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，但舒張壓不能低于6570mmHg 合并糖尿病和或腎病130/80mmHg,高危組和極高危組,立即開始降壓治療 同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素 治療并存臨床情況 改善生活方式或

12、行為,中危組,可觀察血壓數(shù)周 同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素 改善生活方式或行為,低危組,可觀察血壓數(shù)月 改善生活方式或行為,改善生活方式或行為,合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒心理平衡,合理膳食 限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒,保持正常體重(BMI25kg/m2) 堅(jiān)持適量體力活動(dòng) 戒煙 保持良好心態(tài)，正確對(duì)待各種環(huán)境壓力,降壓藥物治療,利尿劑 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑(CCB) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體阻滯劑(ARB),給藥原則,長(zhǎng)期、終身治療 24h平穩(wěn)降壓 可耐受的最低水平 有效而無(wú)明顯副作用 不影響生活質(zhì)量,給藥原則,較小有效劑量 聯(lián)合用藥 不宜頻

13、繁換藥 長(zhǎng)效、方便、經(jīng)濟(jì) 遵循個(gè)體化給藥原則,利尿劑,雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mg qd,利尿劑尤其適宜于,老年收縮期高血壓 伴充血性心力衰竭 女性高血壓 合并肥胖 合并糖尿病,禁忌癥,絕對(duì)：痛風(fēng) 相對(duì)：妊娠,受體阻滯劑,美托洛爾25mg- 100mg bid 阿替洛爾50mg-100mg qd 比索洛爾5mg-10mg qd 卡維洛爾12.5-25mg qd-bid,受體阻滯劑尤其適用于,較年輕患者 心率較快患者 合并心絞痛 合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠,禁忌癥,絕對(duì)：-AVN、 病竇、哮喘、COPD、急性心

14、衰 相對(duì)：周圍血管病、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者,鈣通道阻滯劑CCB,硝苯地平5mg-10mg tid 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid,CCB,非洛地平緩釋片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（絡(luò)活喜） 5mg qd 拉西地平 4mg qd,CCB尤其適用于,老年收縮期高血壓 合并心絞痛 合并頸動(dòng)脈粥樣硬化 合并周圍血管病 妊娠,禁忌癥,相對(duì)：快速性心律失常、充血性心力衰竭,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,卡托普利 12.5mg-50mg bid-tid 依那普利 10mg-20mg bid 貝那普利 10mg-20mg qd 培哚普利

15、 4mg qd 雷米普利2.5-10mg qd,ACEI尤其適用于,伴充血性心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 合并糖耐量減低或糖尿病 合并糖尿病腎病 肥胖患者,禁忌癥,絕對(duì)：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,血管緊張素受體阻滯劑ARB,氯沙坦50mg-100mg qd 纈沙坦80mg-160mg qd 伊貝沙坦150mg-300mg qd,ARB尤其適用于,伴充血性心力衰竭 合并糖耐量減低或糖尿病 合并糖尿病腎病 ACEI所致咳嗽,禁忌癥,絕對(duì)：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,降壓治療方案,增強(qiáng)療效 減小劑量 減少副作用 血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,1、腦血管病 2、冠心病 3、心力衰竭 4、慢性腎衰竭 5、糖尿病,頑固性高血壓治療,服全劑