膝關(guān)節(jié)韌帶損傷不穩(wěn)定及其修復(fù)方法參考幻燈片.ppt

1、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷不穩(wěn)定及其修復(fù)方法,1,膝關(guān)節(jié)為身體中最大及最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，主要是屈戍關(guān)節(jié)，但在屈膝時，亦能作輕度磨動與旋轉(zhuǎn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時，股骨亦必須作一定旋轉(zhuǎn)動作。由此可見，膝關(guān)節(jié)是一種多少改變了的屈戍關(guān)節(jié)。在屈曲或半屈曲時，可以沿縱軸作一定旋轉(zhuǎn)運動，可視為車軸屈戍關(guān)節(jié)。,2,膝關(guān)節(jié)的主要功能為負(fù)重、傳遞載荷、參加運動為小腿活動提供力偶，膝關(guān)節(jié)被固定后，行走仍不致受太多影響。膝在伸直時具有最大穩(wěn)定性，屈曲時又有相當(dāng)靈活性，以適應(yīng)在不平地面的走、跑、跳等運動，膝關(guān)節(jié)不如髖關(guān)節(jié)靈活，主要為屈伸運動。但因其位于下肢的中部，位于身體兩個最大杠桿臂之間，承受較大的力，易引起扭傷及骨折。,3,在體育活動中

2、，韌帶及半月板亦較易受傷。特別是，交通日異發(fā)展，交通肇事，膝關(guān)節(jié)損傷的日趨常見，我們必須掌握膝關(guān)節(jié)損傷的處理方法。,4,膝關(guān)節(jié)根據(jù)其解剖生理的特點，按照一定的方法和規(guī)律進(jìn)行運動，在運動過程中，其穩(wěn)定則由組成關(guān)節(jié)的骨骼結(jié)構(gòu)、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊及有關(guān)肌肉共同維持。肌肉為動力穩(wěn)定因素，骨骼、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)囊為靜力穩(wěn)定因素。無論是動力還是靜力穩(wěn)定因素，當(dāng)其失去作用時，即會不同程度、不同方位的不穩(wěn)定。,5,例如： 骨骼結(jié)構(gòu)異常，膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂，股四頭肌麻痹等。而其中最常見、最主要的因素則為韌帶損傷，因此一般所謂膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，主要是指韌帶損傷。,6,韌帶損傷后，其制導(dǎo)作用和限制作用遭到破壞，如未及時

3、修復(fù)或修復(fù)不當(dāng)，或是在某組韌帶失效后，其它韌帶因長期慢性牽拉而繼發(fā)松馳，膝關(guān)節(jié)在某種運動狀態(tài)時即可能出現(xiàn)不穩(wěn)定。,7,不穩(wěn)定基本上可分為二大類：1、直向不穩(wěn)定側(cè)方直向：表示在額狀面上前后直向不穩(wěn)定：表示在矢狀面上的異常活動。2、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,8,68年有 人提出膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶斷裂后引起脛骨髁向前旋轉(zhuǎn)半脫位的概念，稱為前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。此后，即相繼以一側(cè)脛骨髁向前或向后旋轉(zhuǎn)半脫位的非生理運動，統(tǒng)稱為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。分為前內(nèi)、前外、后外、及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。此時其旋轉(zhuǎn)軸（垂直軸）必然出現(xiàn)相應(yīng)的移動。,圖一,9,10,不穩(wěn)定經(jīng)常是復(fù)合的，較常見的復(fù)合形式有： 1、內(nèi)前內(nèi)； 2、內(nèi)前內(nèi)前外； 3、前內(nèi)前

4、外； 4、前外后外； 5、外前外。,11,對各種形成不穩(wěn)定的因素及創(chuàng)傷解剖存在不少觀點上的分歧。但必須十分注意區(qū)別旋轉(zhuǎn)范圍的增加和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。某組韌帶的損傷可以造成旋轉(zhuǎn)范圍的增加。但卻不一定引起旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，為了便于理解，首先介紹不穩(wěn)定的檢查方式。,12,一、 檢查方式,13,診斷膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床手段1、臨床體征；2、應(yīng)力X線片；3、關(guān)節(jié)造影；4、關(guān)節(jié)鏡檢查。 臨床體征是基本的，為了便于說明不穩(wěn)定的特征以及對不穩(wěn)定的診斷依據(jù)上的不同認(rèn)識，先將臨床體征的檢查方法介紹如下：,14,（一）側(cè)方應(yīng)力試驗： 在額狀面上的檢查先將膝關(guān)節(jié)置于0位，然后再置于屈膝30位，分別作外翻及內(nèi)翻應(yīng)力試驗，與健側(cè)對比，

5、檢查有無超出正常范圍的活動如作外翻應(yīng)力試驗為（） ，則稱內(nèi)側(cè)直向不穩(wěn)定。如內(nèi)翻應(yīng)力試驗為（）則稱為外側(cè)直向不穩(wěn)定。,15,做此檢查時應(yīng)注意勿使患者屈髖，以放松腘繩肌，在0位和30位的結(jié)果可以不同。說明不同結(jié)構(gòu)的損傷。此體征往往和應(yīng)力X線片對照，以明確效果。,16,（二）抽屜試驗： 在矢狀面上的檢查?；颊咂脚P床上屈膝90 ，屈髖45 ，將雙足平置于床上。助手固定骨盆，檢查者或坐床上，輕壓患者雙足作為固定；或用雙肘壓住患者足部，雙手拇指及其余四指分別放在患者的膝關(guān)節(jié)前后，做向前或向后的推拉。前前（） 稱為前直向不穩(wěn)定；后后（） 稱為后直向不穩(wěn)定。,17,有時不易區(qū)分異?；顒邮窍蚯斑€是向后，注意觀察

6、對比雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)前突的高度可有所幫助，例如可屈髖屈膝各90，檢查者以手托患者雙足，使小腿平行床面，如發(fā)現(xiàn)脛骨上端后沉，脛骨結(jié)節(jié)低于對側(cè)，則可能為后抽屜試驗 （），有時后抽屜試驗 （）也會被誤認(rèn)為是前抽屜試驗 （）。,18,其原因是在自然體位時，或患者屈膝肌緊張時，脛骨上端已向后沉，處于后抽屜試驗 （）位，而以此為起點做前抽屜試驗 時，脛骨上端由后沉被拉回正常位似乎前抽屜試驗 （）。因此必須從側(cè)方觀察對比兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)隆起的高度，以免出現(xiàn)失誤。,19,（三）軸移試驗： 所謂的軸移并非用來描寫某種病理情況的解剖名詞，而是觀察患膝突然錯動的一種主觀感覺。 患者往往申訴在行動中于膝30位左右，突然出現(xiàn)患

7、膝前后錯動，即疼痛，又使患者感到極不安全，因此十分恐懼。而軸移試驗則是通過體驗使軸移現(xiàn)象再現(xiàn)的一種檢查方法。其實質(zhì)是脛骨外髁突然向前脫位股骨外髁同時滑向脛骨外髁的后坡，而做反向運動時，又在同一伸屈位突然復(fù)位。,20,檢查方法：患者平臥，檢查者一手置于患者膝外側(cè)，另一手抓住足部使之內(nèi)旋，膝外翻。將膝關(guān)節(jié)自0位逐漸屈曲，當(dāng)患膝脫離“扣鎖”位后，脛骨外髁即開始逐漸向前半脫位。當(dāng)達(dá)到屈曲30位時，脛骨突然復(fù)位出現(xiàn)錯動感受。反之從膝關(guān)節(jié)屈曲30位到伸直位0位出現(xiàn)錯動感。縱觀以上試驗，其出現(xiàn)之錯動感或為突然脫位或為突然復(fù)位。,21,（四）旋轉(zhuǎn)試驗： 將雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時置于屈膝90位被動內(nèi)外旋，測定其兩側(cè)放置

8、度的差異，然后再置于45、 0位重復(fù)檢查，如有差異，則說明一側(cè)旋轉(zhuǎn)范圍的改變。但并不意味存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，二者可以并存，但并非同一概念。,22,從新鮮尸體實驗研究獲得結(jié)果表明，單獨MCL、ACL或PCL的斷裂，均可造成旋轉(zhuǎn)范圍的增加，而單獨的ACL或MCL斷裂卻不能引起旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。換言之，只有在旋轉(zhuǎn)軸移位的情況下才會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。而單獨ACL或MCL的斷裂并不造成旋轉(zhuǎn)軸的移位，因此不應(yīng)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,23,在臨床上，必須仔細(xì)區(qū)別旋轉(zhuǎn)范圍的增加和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。當(dāng)做前抽屜試驗時，如出現(xiàn)有旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，則應(yīng)判明這種旋轉(zhuǎn)是否同時伴有前移，否則便只以認(rèn)為是旋轉(zhuǎn)范圍的改變。,24,二、各向不穩(wěn)定形成的因素,2

9、5,（一）內(nèi)側(cè)直向不穩(wěn)定： 當(dāng)有外翻應(yīng)力作用于膝部時，其內(nèi)側(cè)間隙張開，臨床檢查方式外翻應(yīng)力試驗0位，外翻應(yīng)力試驗 （）時，損傷部位包括內(nèi)側(cè)韌帶（MCL）和交叉韌帶（ACL、PCL）。如僅有內(nèi)側(cè)韌帶損傷時0位（）而30位（）。,26,（二）外側(cè)直向不穩(wěn)定： 當(dāng)膝關(guān)節(jié)承受內(nèi)翻應(yīng)力時，其外側(cè)間隙張開，臨床檢查方式為內(nèi)翻應(yīng)力試驗 0及 30位。如外側(cè)韌帶（LCL）斷裂則無論0或 30位均為（）。前交叉韌帶（ACL）損傷會加重此體征。但單獨外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷即使在30位也不會出現(xiàn)（）。,27,（三）前直向不穩(wěn)定： 當(dāng)應(yīng)力自后方向前作用于脛骨上端時，脛骨兩髁同時出現(xiàn)異常的前移，其臨床檢查方式為前抽屜試驗

10、（ADT）。ADT中立位（）時，表明除了前交叉韌帶（ACL）斷裂外。還有內(nèi)側(cè)或外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。所以還必須結(jié)合外旋位及內(nèi)旋的前抽屜試驗結(jié)果來分析。前抽屜試驗中立位（），經(jīng)常是和另一體征的抽屜試驗（）并存的，單獨的ACL斷裂在急診很難查出前抽屜試驗（）。,28,（四）后直向不穩(wěn)定： 脛骨上端承受來自前方的壓力時，脛骨兩髁同時向后方移位，臨床上用后抽屜試驗（PDT）來驗證。只有后交叉韌帶（PCL）斷裂時，才有可能出現(xiàn)后抽屜試驗 （）。而且后抽屜試驗 中立位（）總是和外旋位（）同時存在。對這一現(xiàn)象的臨床解釋和理解有所不同。,29,（五）前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 脛骨內(nèi)髁向前旋轉(zhuǎn)半脫位。其旋轉(zhuǎn)軸向前外側(cè)移位，

11、臨床上的檢查手段和診斷依據(jù)主要是前抽屜試驗，即在中立位和外旋位均為（），前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的形成主要是內(nèi)側(cè)韌帶和前交叉韌帶的損傷。,30,（六）前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 脛骨外髁向前旋轉(zhuǎn)半脫位，其旋轉(zhuǎn)軸向前內(nèi)側(cè)移位。臨床表現(xiàn)為內(nèi)旋位前抽屜試驗ADT（），其最基本的因素是前交叉韌帶斷裂。同時可伴有外側(cè)韌帶的損傷。,31,（七）后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 脛骨外髁向后旋轉(zhuǎn)半脫位，其旋轉(zhuǎn)軸移向后面。在臨床上依靠外旋位后抽屜試驗（PDT）以及外旋過伸試驗來加以檢查。,32,（八）后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： 脛骨內(nèi)髁向后旋轉(zhuǎn)半脫位，其旋轉(zhuǎn)軸移向后外，在臨床依靠內(nèi)旋位后抽屜試驗（PDT）來明確。對后側(cè)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，爭論很多，有人

12、認(rèn)為后交叉韌帶斷裂時，膝關(guān)節(jié)已失去其以PCL為軸的旋轉(zhuǎn)運動，因此不能成為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，而是膝關(guān)節(jié)脫位，同時又提出在PCL完整時，可以出現(xiàn)后側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,33,三、診 斷,34,（一）了解外傷的方式： 外力的方向等損傷機(jī)制十分重要，在傷因與造成的不穩(wěn)定損傷部位之間往往有一定的規(guī)律。盡管有些病史不清，而且這一規(guī)律也非絕對不變的，但病史卻經(jīng)?？梢越o予一定的啟示和幫助分析判斷。損傷機(jī)制大體可歸為以下四類。,35,1*屈曲、外展、外旋損傷： 最為多見，外力多來自膝或小腿之前外側(cè)，或在身體向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時扭傷。最先傷及內(nèi)側(cè)韌帶，然后是半月板和ACL 。外展應(yīng)力較強(qiáng)者可合并脛骨外髁骨折，ACL的斷裂處多在股骨髁

13、附著面。,36,2*過伸損傷： 一般認(rèn)為單純過伸損傷所涉及的組織主要是ACL的斷裂，后關(guān)節(jié)囊撕裂，然后是PCL牽拉或部分損傷。但也有人認(rèn)為過伸損傷PCL首當(dāng)其沖，可以出現(xiàn)PCL斷裂而ACL的完整。另一種認(rèn)識是過伸損傷往往合并有內(nèi)收內(nèi)旋損傷，其它涉及的組織主要是后交叉、外側(cè)韌帶、外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶。有時腓骨頭撕脫骨折以及腓總神經(jīng)損傷，過伸應(yīng)力造成的損傷我們認(rèn)為PCL損傷機(jī)會最大。,37,3*前后移位損傷： 膝關(guān)節(jié)屈曲位受到來自前方的暴力可造成PCL的斷裂，但反向暴力造成ACL斷裂的情況則幾乎沒有。,38,4*屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋損傷： 多傷及LCL、ACL以及腘肌腱，但此類損傷少見。,39,從損傷組合看

14、，ACL多合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，很少合并外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，而PCL合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷機(jī)會較少，機(jī)制也比較復(fù)雜。其中主要是屈曲位扭傷所致。嚴(yán)重者PCL與ACL同時損傷。,40,（二）體檢： 除去腫脹及壓痛部位可提供診斷的線索外，更主要的仍是前述的特殊檢查方式。,41,（三）X線攝片： 普通X線片可顯示有無合并脛骨髁骨折，腓骨頭撕脫骨折或脛骨隆突骨折。側(cè)方應(yīng)力X線片及前后應(yīng)力X線片很重要，需進(jìn)行測量，尤其是在前抽屜試驗或后抽屜試驗有所混淆時，必須依靠前后應(yīng)力X線片加以區(qū)別。,42,關(guān)節(jié)造影雖可作出更為細(xì)致的診斷，但在臨床診斷已基本明確并決定手術(shù)時，或在具備關(guān)節(jié)鏡的檢的條件下，造影并無更多的幫助。,43,（四）關(guān)

15、節(jié)鏡檢： 有以下情況時，關(guān)節(jié)鏡檢有其特殊意義,44,1、急性外傷性關(guān)節(jié)血腫，臨床體檢不肯定，或特殊體征陰性時，關(guān)節(jié)鏡檢有助于診斷。例如單獨的ACL斷裂，急性期除關(guān)節(jié)腫脹外，其它體征往往陰性，X線片又未顯示骨折，則需要借助關(guān)節(jié)鏡檢以明確診斷。,45,2、急性復(fù)合損傷，尤其涉及ACL及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時如高度懷疑有半月板損傷，則可通過關(guān)節(jié)鏡明確其損傷側(cè)。膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥，為內(nèi)側(cè)韌帶（MCL）前交叉韌帶（ ACL ）、內(nèi)側(cè)半月板撕裂，實際上，尚有更多的復(fù)合情況，如MCL、ACL和LSC，甚至雙側(cè)半月板撕裂。,46,3、前抽屜試驗、后抽屜試驗分辨不清，甚至前后應(yīng)力X線片也不肯定時，可先通過鏡檢明確是否需手術(shù)以

16、及手術(shù)入路。,47,（五）手術(shù)探查： 臨床檢查確定需手術(shù)治療后，在手術(shù)過程中，仍需注意探查某些較隱蔽的損傷。,48,1、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中，內(nèi)側(cè)副韌帶MCL在脛骨的附著面是否撕裂，有時需將鵝足掀起才能發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷，需分清是股骨半月板韌帶還是脛骨半月板韌帶斷裂，以及內(nèi)側(cè)半月板和它的關(guān)系。,49,2、前交叉及后交叉中，滑膜下的損傷往往需切開附于其上的滑膜才能發(fā)現(xiàn)，在股骨髁的附著，而有時也需將滑膜切開探查。PCL偏后部的損傷不易發(fā)現(xiàn)，在前方可用鋼針探鉤牽拉測試，必要時從后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切開探查。慢性病例也常需靠檢查其張力來作出推斷。,50,3、外側(cè)結(jié)構(gòu)中，除外側(cè)副韌帶LCL外，對腘肌腱的股骨外髁

17、附著點，弓形韌帶都應(yīng)探查。4、后關(guān)節(jié)囊，在過伸損傷或過伸試驗陽性的病例應(yīng)從后內(nèi)或后外側(cè)入路探查。,51,5、半月板：韌帶損傷合并半月板撕裂的機(jī)會頗不少見，不僅應(yīng)判明有無損傷以及何側(cè)，而且要查明損傷的具體情況。以決定如何處理。 手術(shù)探查是根據(jù)臨床的初步診斷而進(jìn)行的，無需做全面檢查。,52,四、早期不穩(wěn)定 晚期不穩(wěn)定,53,外傷造成的新鮮韌帶損傷后引起的不穩(wěn)定屬于早期不穩(wěn)定或稱急性不穩(wěn)定。它的臨床表現(xiàn)可能由于某些因素而有所隱蔽，如疼痛、肌肉痙攣等。但其手術(shù)所見創(chuàng)傷解剖則應(yīng)該是清楚的、明確的。但有時交叉韌帶在斷裂之前已發(fā)生拉伸變形，這種損傷在手術(shù)探查時肉眼難以辯認(rèn)，治療上容易忽略。從而為發(fā)展成為松馳

18、晚期不穩(wěn)定奠定了基礎(chǔ)，臨床上對急性不穩(wěn)定往往習(xí)慣于直接診斷為何種韌帶損傷，而不統(tǒng)稱為不穩(wěn)定。,54,在傷后幾周、數(shù)月、甚至幾年發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定則屬于晚期不穩(wěn)定，或稱為慢性不穩(wěn)定。有些是早期未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，漏診或誤診造成的，有些是早期治療不當(dāng)或治療效果不佳而遺留的。但也有些是后期發(fā)展形成的。,55,當(dāng)一組韌帶損傷之后，可能早期并未發(fā)現(xiàn)出不穩(wěn)定，但由于韌帶組合整體穩(wěn)定作用的破壞，特別是“8”字結(jié)構(gòu)作用的破壞，使得膝關(guān)節(jié)在運動時失去了平滑而嚴(yán)格的規(guī)律性，加重了其它未受傷的韌帶和半月板的負(fù)擔(dān)，甚至反復(fù)的異常牽拉，某些韌帶或關(guān)節(jié)囊可漸漸松馳，半月板發(fā)生撕裂，終于引出了臨床上的晚期不穩(wěn)定。,56,例如：ACL損傷后早期無臨床不穩(wěn)定現(xiàn)象，以后外側(cè)結(jié)構(gòu)牽拉松馳，繼發(fā)形成前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，事實上，單獨一組韌帶損傷很少見。ACL的“單獨”損傷，多會有其它韌帶或關(guān)節(jié)囊的微小而難以在臨床上辨認(rèn)的損傷同時存在：如未經(jīng)合理治療，已存在微小損傷的組織就更容易繼發(fā)松馳。,57,不同學(xué)者之間，臨床醫(yī)師之間，在同樣病例的體征和手術(shù)探查中，會做出不同的解釋和結(jié)論（無論是新鮮的或是陳舊的）。乃至對各種韌帶損傷所引起的不穩(wěn)定存在若干不同的見解，其原因可能是：,58,1、手術(shù)探查不徹底，特別是外表