臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第

1、臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第 一,篇名含義,1.臟腑經(jīng)絡(luò)：雜病以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo) 臟腑病變 內(nèi)傷自病為主 經(jīng)絡(luò)病變 時(shí)病轉(zhuǎn)歸 雜病兼感外邪 2.先后?。?（1）傳變規(guī)律 （2）病有先后 （3）證有先后 （4）治 則：,臟腑間先后病 臟腑經(jīng)絡(luò)間先后病 痼疾 卒病 先血后便近血 先便后血遠(yuǎn)血 當(dāng)分緩急，治有先后,原文分析,一、病因、發(fā)病及預(yù)防 （一）已病防傳、虛實(shí)異治 【原文】 問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。 夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎

2、氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺；肺氣被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。 經(jīng)曰：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余”，是其義也。余臟準(zhǔn)此。（1）,【解析】 第1段：以肝病為例，說明臟腑相關(guān)及肝病的治法 1.為什么治未??？ 理論依據(jù)： 素問四氣調(diào)神大論“圣人不治已病治未病” 未病防病 難經(jīng)七十七難“所謂治未病者，見肝之病，則知肝 當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪?！?已病防傳 整體觀念：臟與臟之間相互資生，相互制約； 病理上相互影響。 臟腑學(xué)說 五行學(xué)說 臨床意義,理論依據(jù) 整體觀念 臟腑學(xué)說： 生理：肝

3、藏血主疏泄，疏泄脾胃以助運(yùn)化 脾統(tǒng)血主運(yùn)化，滋生肝血 病理：肝對(duì)脾的影響：肝失疏泄脾失健運(yùn) 脾對(duì)肝的影響：脾虛(思慮、勞倦),肝脾不調(diào)肝胃不和水濕內(nèi)停肝血不足黃疸,五行學(xué)說： “五臟相通，移皆有次”； 相生、相克、相乘、相侮,臨床意義：如肝炎最初表現(xiàn)腹脹、納呆、便溏、乏力等脾虛癥狀，而脅痛則隨后出現(xiàn)。,2.如何治未??？ 當(dāng)先實(shí)脾 四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之： 每季度末18天為脾土當(dāng)旺之時(shí)； 四季脾旺之時(shí)，或脾氣不虛，可不必實(shí)脾。,補(bǔ)：參、芪、術(shù)、炙草、蜂蜜、飴糖等 調(diào)：陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等,3.治未病的目的？ 已病防傳：防止疾病傳變、蔓延，保護(hù)未病臟腑。 4.學(xué)習(xí)上工，不作中工。,：

4、肝虛的治法調(diào)補(bǔ)助益法即酸甘焦苦并第2段用法： 1.酸甘焦苦并用法： 補(bǔ)用酸：酸入肝，肝虛補(bǔ)之以本味； 如：白芍、五味子、酸棗仁、山萸肉等。 助用焦苦：焦苦入心 益用甘味：甘入脾，調(diào)補(bǔ)脾氣 補(bǔ)土制水 培土榮木 如：參、芪、術(shù)、苓、木香、砂仁等。,心旺感氣于肝 心為肝之子，子令母實(shí) 補(bǔ)心血，養(yǎng)肝血。 如炒當(dāng)歸、炒丹參等 瀉心火，護(hù)肝陰。如炒地黃等,2.用五行生克制化原理，解釋酸甘焦苦并用法的治療意義： “酸入肝此治肝補(bǔ)脾之要妙也”十七句： “傷”字作“制”解。 心旺制約肺金，木不受邪乘而肝病自愈。,3.肝病辨虛實(shí)，雖當(dāng)異治，然顧脾則一。 肝虛則用此法，實(shí)則不在用之： 肝虛證：甘味藥培土以榮木，酸味

5、藥、滋膩藥影響脾運(yùn), 故應(yīng)健脾助運(yùn)，以防礙脾。脾氣旺盛，有助于 肝病的康復(fù)。 肝實(shí)證：木旺必乘土，即使脾臟不虛，瀉肝太過也易傷 脾，瀉肝之前，應(yīng)先調(diào)護(hù)脾臟，使脾氣健運(yùn)， 不受肝邪侵犯或藥害。,第3段：虛實(shí)異治為雜病的總治則 誤治 虛虛：虛證用瀉法，使虛者更虛 實(shí)實(shí)：實(shí)證用補(bǔ)法，使實(shí)者更實(shí) 正治 補(bǔ)不足虛則補(bǔ)之扶正 損有余實(shí)則瀉之祛邪 以肝病 實(shí)證瀉肝顧脾從相制方面以理肝用 為例 虛證補(bǔ)虛顧脾從相生方面以養(yǎng)肝體 余臟準(zhǔn)此： 肝病如此，他臟之疾可以類推。,【按語】,1.“脾旺不受邪”是仲景的重要立論。因脾為后天之本，營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源。脾氣充盛，可提高機(jī)體的抗病力和病后的康復(fù)能力，在雜病的防治中有重

6、要指導(dǎo)意義，所以要重視脾旺的問題。 2.五行生克制化原理不可機(jī)械推論。后世發(fā)展卻有臨床意義。,【臨床應(yīng)用】,臨床肝病傳脾之證很常見，治療時(shí)一定兼顧脾臟，會(huì)收到滿意的效果。對(duì)于肝實(shí)證脾虛應(yīng)實(shí)脾，即使脾不虛在瀉肝時(shí)也應(yīng)照顧脾臟。如仲師的小柴胡湯、四逆散。后世有逍遙散，方中白術(shù)、云苓、炙草即顧脾；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)肝體；柴胡、薄荷理肝用。,（二） 發(fā)病與預(yù)防,【原文】 夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室

7、、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。 若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會(huì)元真之處,為血?dú)馑ⅲ焕碚?是皮膚臟腑之文理也。（2）,【解析】 第1段：人與自然相關(guān)的整體觀念： “夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物。如水能浮舟，亦能覆舟” 人與自然密切相關(guān)正常氣候生存條件 不正常氣候致病因素 “若五臟元真通暢，人即安和” “正氣存內(nèi)，邪不可干?！奔膊】梢灶A(yù)防。 “客氣邪風(fēng)，中人多死”

8、 “邪之所湊，其氣必虛。”發(fā)病與否，正氣主導(dǎo)。,第2段：雜病發(fā)病的三條途徑： 經(jīng)絡(luò)受邪正氣無力抗邪入臟腑，為內(nèi)所因也 四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通 正氣尚能抵御外邪為外皮膚所中也 房室、金刃、蟲獸所傷（不內(nèi)外因） 仲景病因?qū)W與陳無擇三因論的區(qū)別,第3段：養(yǎng)慎內(nèi)外和諧，防病慎疾的原則 內(nèi)養(yǎng)正氣 若人能養(yǎng)慎 不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)：未病防病 外慎風(fēng)寒 適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之 早期治療、已病防傳 四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩 更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷 避免意外傷害 “不遺形體有 房室勿令竭乏 節(jié)制房室 衰，病則無 服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘 由入其腠理” 衣著、飲食適宜 ：未病防病,腠

9、理：腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也。 腠理是一種組織，為三焦所主，與皮膚、臟腑關(guān)系密切。它既是元真相會(huì)之處，又是血?dú)饬髯⒌牡胤?。如果人體對(duì)外防御能力減退時(shí)，它便成為外邪入侵的門戶。 不遺形體有衰，病則無由入其腠理 是養(yǎng)慎的目的。,【按語】,1.體現(xiàn)一個(gè)整體觀念； 2.揭示兩個(gè)傳變規(guī)律； 3.為“三因論”奠定了理論基礎(chǔ)； 4.闡述了預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想。 治未病,未病防?。骸叭粑迮K元真通暢，人即安和”，“養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干仵經(jīng)絡(luò)”， “不遺形體有衰，病則無由入其腠理” 已病防傳：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾” 早期治療：“適中經(jīng)絡(luò)；未流傳腑臟，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即

10、導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；”,（三）病因,1.反常氣候 【原文】（8） 【提示】 甲子夜半，少陽起，陽始生天氣溫和正常氣候 未得甲子，天因溫和 未至而至 天溫如盛夏 至而太過 已得甲子，天未溫和 至而不至 天大寒不解 至而不去,冬至之后,太過 異常氣候 致病因素 不及,2. 五邪中人,【原文】 清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，馨飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)。（13） 五邪中人的規(guī)律 以類相從原理，提示審證求因、病因辨證。,五邪中人，各有法度,二、病機(jī)

11、,【原文】 問曰：經(jīng)云：厥陽獨(dú)行，何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽。（10） 【解析】 厥陽獨(dú)行：陰氣衰竭，陽氣失去依附，有升無降。 臨床表現(xiàn)為肝陽上亢，面赤眩暈，甚至跌仆一類的病證。,三、四診舉例,（一） 望診 【原文】 問曰：病人有氣色見于面部，愿聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死；鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也，設(shè)微赤非時(shí)者死；其目正圓者痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風(fēng)，色黃者便難，色鮮明者有留飲。（3）,【解析】 1. 望氣色： 素問脈要精微論：“精明五色者，氣之華也?！?知臟腑之盛衰，氣血的虛實(shí)。 （1）古人以五部分屬五臟： 天庭心，地閣腎，

12、左頰肝，右頰肺， 鼻居中央脾 （2）以鼻頭為例，鼻為“面王”，內(nèi)應(yīng)于脾。,2. 注意面部分部： 五色分屬五臟：青色肝，黃色脾， 赤色心，白色肺， 黑色腎 3. 臨床主病舉例：,3.臨床主病舉例： （1）鼻頭 （2）面色 （3）目正圓：痙病肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，五臟之精氣亡絕，則病情危重或不治,色青：腹中痛肝乘脾，苦冷者死脾陽衰敗 微黑：有水氣腎水侮脾土,黃 白,胸上有寒：脾虛不運(yùn)，寒飲內(nèi)停 便難：濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾氣郁滯 (恍白無華)亡血也(失血血枯虛勞)：血不上榮于面 設(shè)微赤非時(shí)者死血去陰傷，虛陽上浮(病情危重) 痛血脈凝滯 勞腎精不足 風(fēng)陽邪,多從火化。風(fēng)熱上攻(外感)肝火上炎、肝陽上亢(內(nèi)傷) 面目浮腫水

13、飲上泛于面,青： 黑： 赤： 鮮明者：,【臨床應(yīng)用】,1. 望氣色要結(jié)合全身癥狀具體病情綜合分析。 2. 望診是重要內(nèi)容之一，應(yīng)結(jié)合四時(shí)氣候變化和個(gè)體差異，四診合參，方能辨證準(zhǔn)確。,【原文】 師曰：息而微數(shù)，其病在中焦，實(shí)也，當(dāng)下之即愈；虛者不治。在上焦者，其吸促。在下焦者，其吸遠(yuǎn)，此皆難治。呼吸動(dòng)搖振振者，不治。（6） 【提示】 論述望呼吸形態(tài)以辨別病位之上下，病情之虛實(shí)，說明治法及預(yù)后。（略）,（二）聞診,【原文】 師曰：病人語聲寂然喜驚呼者，骨節(jié)間??；語聲喑喑然不徹者，心膈間??；語聲啾啾然細(xì)而長(zhǎng)者，頭中病。（4） 【解析】 寂然喜驚呼者骨關(guān)節(jié)病 活動(dòng)不利，動(dòng)則痛劇而驚呼 語聲 喑喑然不徹

14、者心膈間病 氣道不暢，發(fā)聲低微不清澈 啾啾然細(xì)而長(zhǎng)者頭中病 頭痛大聲則愈甚，故聲不揚(yáng)，細(xì)小而長(zhǎng),（四）四診合參【原文】 師曰：息搖肩者，心中堅(jiān)；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫。（5）【提示】論察呼吸，望形態(tài)的診斷方法。（略）,（三）切診 【原文】 師曰：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強(qiáng)不能行，必短氣而極也。（9） 【解析】 寸脈浮(關(guān)前)其病在表(寒熱等表證) 外感病 尺脈浮(關(guān)后)其病在里(腰痛、背強(qiáng)、短氣等里證) 內(nèi)傷病,【原文】 師曰：寸口脈動(dòng)者，因其旺時(shí)而動(dòng)，假令肝旺色青，四時(shí)各隨其色。肝色青而反色白，非其時(shí)色脈，皆當(dāng)病。（7） 【解析】復(fù)習(xí)內(nèi)經(jīng)理論：

15、 五臟應(yīng)四時(shí)：肝旺于春，心旺于夏，肺旺于秋， 腎旺于冬，脾旺于四季末十八天 脈象應(yīng)四時(shí)：春弦夏洪秋毛冬石， 四時(shí)脾旺脈象和緩為平脈。 面色應(yīng)四時(shí)：春季面色青如翠羽，夏季面色赤如雞冠， 秋季面色白如豬膏，冬季面色黑如烏羽， 四季面色黃如蟹腹為常色。,寸口脈動(dòng)者，因其旺時(shí)而動(dòng)，四時(shí)各隨其色：(正常色脈)肝旺于春脈弦色青；心旺于夏脈洪色赤； 脾旺長(zhǎng)夏脈緩色黃；肺旺于秋脈毛色白； 腎旺于冬脈石色黑； 素問五臟生成篇：“能合脈色，可以萬全?！?非其時(shí)色脈,皆當(dāng)病：(病理現(xiàn)象) 春脈毛色白金乘木；夏脈石色黑水乘火； 秋脈洪色赤火乘金；冬脈緩色黃土乘水 長(zhǎng)夏脈弦色青木乘土；,【原文】 問曰：寸口脈沉大而滑，

16、沉則為實(shí)，滑則為氣，實(shí)氣相搏，血?dú)馊肱K則死，入腑則愈，此為卒厥，何謂也？師曰：唇口青，身冷，為入臟則死；如身和，汗自出，為入腑即愈。（11） 問曰：脈脫入臟即死，入腑即愈，何謂也？師曰：非為一病，百病皆然。譬如浸淫瘡，從口起流向四肢者，可治；從四肢流來入口者，不可治。病在外者可治，入里者即死。（12） 【提示】以脈癥合參論卒厥的病機(jī)及預(yù)后順逆。,【解析】 卒厥病機(jī)血之與氣，并走于上，陰陽一時(shí)不相順接 結(jié)合臨床判斷 唇口青,身冷內(nèi)閉外脫入臟即死 身和,汗自出血?dú)饣謴?fù)正常入腑即愈,脈 脫 浸淫瘡,脈脫： 指脈乍伏不見。是邪氣阻遏正氣，血脈一時(shí)不通所致。 正氣不返 “五臟藏而不瀉” 氣閉復(fù)通 “六腑

17、瀉而不藏” 從口流向四肢（向表） 病在外 可治順 從四肢流來入口（向里）病入里 不可治逆,四、論治,（一） 表里同病 【原文】 問曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。（14）,【解析】 病表病 醫(yī)下之誤下 續(xù)得下利清谷不止脾胃陽氣受損，里虛寒證表里同病 身體疼痛表證 里證為急 急當(dāng)救里尤在涇：“治虛證者，以養(yǎng)正為急?！?“蓋正氣不固，則無以御邪而卻疾。”,【按語】 表里同病的治法有三： 先表后里常法 表里同治兼顧法 先里后表變法 金匱 嘔吐噦下利病篇重復(fù)本條原文,其義強(qiáng)調(diào)表里同病的具體治療。,（二）痼疾加

18、卒病,【原文】 夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。（15） 【解析】 痼疾病久勢(shì)緩，難治，必須緩圖，否則欲速則不達(dá) 卒病新病勢(shì)急，易治，必須急治，否則遲則生變,【按語】 此兩條原文結(jié)合起來學(xué)習(xí)，有利于掌握雜病的論治原則，即當(dāng)分緩急，治有先后。 前條為表里同病，里證為急，治以先養(yǎng)正而后逐邪； 本條為新舊同病，新病為急，治以先祛邪而后扶正。 可見皆以“急者先治”為原則，較“急則治其標(biāo)，緩則治其本”更有針對(duì)性。,【臨床應(yīng)用】,1. 臨證治新病當(dāng)照顧到痼疾： 傷寒論“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳”，桂枝湯治中風(fēng)表虛之新病，厚樸、杏仁兼顧喘證舊病。 2. 視體質(zhì)： 如淋家、瘡家、亡血家病外感

19、，“不可發(fā)汗”宜用扶正解表法。 3.患有慢性腎炎、胃炎、肝炎、冠心病等的病人，又患感冒，當(dāng)先解表或新舊病兼治。,（三）審因論治,【原文】 夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。（17） 【解析】 夫諸病在臟病在里，是實(shí)證 欲攻之治療，應(yīng)用攻邪法 當(dāng)隨其所得而攻之所得，指病邪相結(jié)合 如渴者，與豬苓湯 熱邪水邪傷陰：口渴、小便不利豬苓湯,余皆仿此,熱邪瘀血 蓄血:熱結(jié)膀胱、少腹急結(jié)、如狂桃核承氣湯 熱邪痰邪結(jié)胸:心下硬滿、按之則痛小陷胸湯 熱邪宿食食積大小承氣湯,（四）飲食與調(diào)護(hù),【原文】 師曰：五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也。 （16） 【解析】 五臟病各有所得者愈：病人得到適合的飲食居處則向愈； 五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為?。?病人得不到適合的飲食居處則病重。 臨床除藥物治療外，要重視飲食與調(diào)護(hù)近其所喜 遠(yuǎn)其所惡 病者素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也 臟氣為邪氣所改變病態(tài)； “回光返照”的表現(xiàn)兇