最新國際心肺復(fù)蘇CPR指南ppt課件.ppt

1、2019美國心臟協(xié)會 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南,新觀點,1,內(nèi)容大綱,基礎(chǔ)生命支持 電除顫 高級生命支持 加強的心臟驟停后治療,2,針對所有施救者的主要問題,2019 年前后發(fā)表的研究表明： (1) 盡管在實施2019 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高 (2) 各個急救系統(tǒng) (EMS) 中的院外心臟驟停存活率相差較大 (3) 對于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對其進行心肺復(fù)蘇,3,繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次 成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童

2、的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4厘米，兒童大約為5厘米） 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過度通氣,4,繼續(xù)強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,對于成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒），單人施救者的按壓通氣比率建議值 (30:2) 并未更改 仍然建議以大約每秒鐘1次的速率進行人工呼吸 實施高級氣道管理后，可繼續(xù)進行胸外按壓 （速率為每分鐘至少 100 次）且不必與呼吸同步 之后，可按照大約每 6 至 8 秒鐘 1 次呼吸的速率進行人工呼吸（每分鐘大約8至10次呼吸）,5,從 A-B-C 更改為 C-A-B,建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A

3、-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸） 心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對所有曾學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重新進行培訓(xùn) 參與制定指南的人員及相關(guān)專家一致認(rèn)為付出努力是值得的,6,2019與2019年AHA心肺復(fù)蘇 主要更改的內(nèi)容,2019年 A-B-C 2019年 C-A-B,7,成人生存鏈,立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng) 盡早進行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓 快速除顫 有效的高級生命支持 綜合的心臟驟停后治療,8,年齡劃分,嬰兒： 不足1歲 兒童： 1 歲至青少年（青春期） 成人： 青春期以上,9,1. 判斷意識和呼吸 2. 啟動EMSS(呼救）

4、3. 判斷脈搏（C） 4. 胸外按壓（A） 5. 開放氣道和人工通氣（B） 6. CPR（30：2） 7. 早期除顫（AED）,成人基礎(chǔ)生命支持流程,10,判斷意識和呼吸,確定現(xiàn)場安全”現(xiàn)場安全“ 拍打雙側(cè)肩膀，大聲呼叫：“你還好嗎?”，左右耳各叫一次 觀察有無正常呼吸（瀕死呼吸）,11,指南改變及原因,1. 觀察有無正常呼吸 改變：取消“一看、二聽、三感覺” 方法：觀察胸、腹部呼吸運動 瀕死呼吸、喘息 按無呼吸處理 Why？ 減少時間延誤，盡早胸外按壓 簡化流程，易于操作,12,啟動EMSS(呼救）,啟動EMS系統(tǒng)（） 注意事項： 單人：先120、AED，再CPR 多人：一人CPR，其他12

5、0、AED 心臟原因：先120、AED，再CPR 淹溺、窒息：先5周期CPR，再120 注：AED（體外自動除顫）,13,根據(jù)不同場景確定呼叫內(nèi)容： 病房“請您快叫護士，帶搶救物品和AED” 院內(nèi)非病房區(qū)域“請您趕快通知急診科醫(yī)護人員 過來搶救病人，拿AED” 院外“請您幫打120，拿AED 盡快回來幫忙” 注意：呼叫時一定要指定某人， 并確定該人已去呼救,啟動EMSS(呼救）,14,更改：A-B-C C-A-B,A-B-C: 開放氣道 人工通氣 胸外按壓 C-A-B: 胸外按壓 開放氣道 人工通氣 Why? 于存活方面，無明顯益處 胸外按壓是最簡單的技術(shù)， 所以是進行復(fù)蘇時遇最小障礙的,15

6、,心臟驟停患者需氧量較平常相比沒有明顯增加 突發(fā)心臟驟?；颊叩难簝?nèi)剩余的氧氣可以維持患者最初幾分鐘的供氧,“無明顯益處. . .為什么?,心臟驟停患者可承受相對較長時間的呼吸停止而非長時間的血液循環(huán)停止,16,部分成人心臟驟?；颊哂行氖依w維性顫動(VF)/無脈性心室心搏過速(VT),所以必須 胸外按壓 及時除顫 胸外按壓可以迅速開始（不需器材） 打開氣道和提供通氣將會延緩救治措施 通氣只會延遲18秒或更少,17,從 A-B-C 更改為 C-A-B,大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進行心肺復(fù)蘇 這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是 A-B-C 程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困

7、難的步驟，即開放氣道并進行人工呼吸 如果先進行胸外按壓，即C-A-B，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復(fù)蘇,18,判斷脈搏（C）,患者體位： 仰臥在硬質(zhì)的平面 擺放方法： 患者面朝下時，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個軸線上,19,醫(yī)務(wù)人員：檢查脈搏 非醫(yī)務(wù)人員：不需要檢查脈搏 方法：用食、中手指找到甲狀軟骨，平行側(cè)滑到與搶救者同側(cè)的胸鎖乳突肌與頸前肌之間的肌間溝內(nèi) 注意事項： 檢查時間小于10秒（5-10秒）,判斷脈搏（C）,20,胸外按壓（A）,按壓頻率至少100次/分 按壓與放松時間各占50 按壓深度：至少5cm 位置：胸骨下二

8、分之一(乳頭連線法),21,胸外按壓方法 肘關(guān)節(jié)伸直，雙上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直 雙手呈重疊或相加 按壓幅度為至少5cm 每次按壓后使胸廓充分回彈，但雙手不要離開胸壁,胸外按壓（A）,22,改變： 胸外按壓頻率至少100次 Why？ 按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)以及存活后的良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。 按壓次數(shù)是由按壓速率以及按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間決定。 大多數(shù)研究顯示更多按壓可提高存活率 強調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。,指南改變及原因,23,改變： 胸外按壓深度至少5厘米 Why？ 多個建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解困難。 施救者往往沒有以足夠幅度按

9、壓胸部。 研究表明， 按壓至少 5 厘米比按壓 4 厘米更有效。,指南改變及原因,24,開放氣道和人工通氣（B）,開放氣道方法 非醫(yī)務(wù)人員 壓額抬頦法 醫(yī)務(wù)人員 無頸椎外傷者 壓額抬頦法 疑有脊柱損傷者托頜法 觀察口腔有無異物（見到異物才清除）,25,每次人工呼吸時間1秒 每次人工呼吸潮氣量足夠，能觀察到胸廓明顯起伏 緩慢均勻吹氣，“避免給氣過力”的人工呼吸 若已建立人工氣道，且二人CPR，通氣頻率 810次/分，呼吸與胸外按壓不需同步,開放氣道和人工通氣（B）,26,潮氣量： 500-600 mL/次，必須看到胸廓起伏 1L球囊1/22/3； 2L球囊1/3 呼吸頻率： 無自主循環(huán) 8-10

10、 次/min 有自主循環(huán) 10-12 次/min 吸入氧濃度： 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時使用氧，盡量用100%的純氧， 至少40%,開放氣道和人工通氣（B）,27,方 式 口對口人工呼吸 口對鼻人工呼吸 口對氣管造口人工呼吸 口對阻隔裝置人工呼吸 口對面膜人工呼吸 口對面罩人工呼吸 球囊-面罩通氣技術(shù),開放氣道和人工通氣（B）,28,開放氣道和人工通氣（B）,口對口人工呼吸,注意事項： 要確保氣道通暢 捏住患者的鼻孔，防止漏氣 把患者的口全罩住，呈密封狀 每次吹氣應(yīng)1秒鐘 吹氣后“正?！焙粑砷_捏鼻手 通氣頻率8-10/min 潮氣量500-600mL/次,29,球囊面罩通氣技術(shù),單人法 雙人法,30

11、,面罩的固定方法,單手固定法（EC） 雙手固定法（雙E或雙EC）,31,清除異物手法,32,CPR（30：2）,在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不改變手的位置 每周期按壓與呼吸比為 30：2 每5周期后重新評估 若為雙人，每5個周期（約2min）換位,33,預(yù)防 盡早進行心肺復(fù)蘇 啟動急救系統(tǒng) 有效的高級生命支持 綜合的心臟驟停后治療,兒童生存鏈,34,肱動脈 口對口鼻呼吸,嬰兒意識判斷： 拍足底，呼叫患兒，確認(rèn)意識喪失,35,嬰兒胸外心臟按壓方法,（1）二指按壓： 單人：用中指、無名指或中指、食指按壓 雙人：用雙手拇指環(huán)抱按壓 （2）壓力均勻，不可使用瞬間力量 （3）按壓部位在胸骨中線

12、、雙乳頭連線略下方 （4）按壓頻率至少100次分 （5）按壓深度約為胸部前后徑的13，每次按壓后胸廓完全彈回，保證按壓與松開時間基本相等,36,潮氣量： 6 8mL/kg，必須看到胸廓起伏 充氣壓力20 40cmH2O （新生兒） 呼吸頻率： 無自主循環(huán) 8 10 次/min 有自主循環(huán) 12 20 次/min 40 60 次/min（新生兒） 氧流量： 68L/min（供氧濃度為40% 60% ）,球囊面罩通氣技術(shù),37,胸外按壓與人工呼吸比率 單人：302 雙人：152,38,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要,1、按壓速率至少為每分鐘100次 2、成人按壓幅度至少為5cm；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸

13、部前后徑的1/3（嬰兒 4cm，兒童 5cm） 3、保證每次按壓后胸部回彈 4、盡可能減少胸外按壓的中斷 5、避免過度通氣,39,40,2019（新）：從為嬰兒和兒童進行胸外按壓而不是人工呼吸開始心肺復(fù)蘇（C-A-B 而不是 A-B-C）。從 30 次按壓（單人施救者）或 15 次按壓（兩名醫(yī)務(wù)人員為嬰兒和兒童進行復(fù)蘇）而不是 2 次通氣開始心肺復(fù)蘇。 2019（舊）：在胸外按壓之前，從開放氣道和 2 次人工呼吸開始心肺復(fù)蘇。,41,理由： 因為大多數(shù)兒童心臟驟停是窒息性而非原發(fā)性心臟驟停，所以兒童心肺復(fù)蘇顯然需要通氣和按壓，直覺和臨床觀察也支持這一結(jié)論。 但與成人（原發(fā)性）心臟驟停相比，兒童

14、心臟驟停比較少見， 所以許多施救者因無法確定而不執(zhí)行任何操作。大多數(shù)兒童心臟驟?；颊呶唇?jīng)任何旁觀者實施心肺復(fù)蘇，所有使提高旁觀者更有可能采取行動的策略都會拯救生命。所以，為所有年齡段的患者應(yīng)用 C-A-B 方法，希望可提高旁觀者實施心肺復(fù)蘇的幾率。 在理論上，新程序只會導(dǎo)致人工呼吸延誤大約 18 秒（進行 30 次按壓需要的時間）或更短（如果有 2 名施救者）。,42,早期除顫（AED）,目標(biāo): 在患者倒下后3分鐘內(nèi)給予電擊 時機：目擊狀態(tài)下應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇， 并盡快使用除顫器或 AED 能量：雙相波200 J 單向波360 J 兒童 2-4 J/Kg (可根據(jù)生廠商推薦能量從最小能量

15、開始）,43,AED的使用流程,打開電源,貼電極片,離開、分析,離開、放電,44,電擊治療,1次電擊方案與3次電擊程序治療室顫的比較 雙相波和單相波的比較 第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量 的比較,45,先給予電擊與先進行心肺復(fù)蘇,2019（重新確認(rèn)的 2019 版建議）： 當(dāng)施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有 AED時，應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用 AED 在醫(yī)院和其他機構(gòu)使用現(xiàn)場的 AED 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇，并且盡早使用準(zhǔn)備好的 AED/除顫器,46,先給予電擊與先進行心肺復(fù)蘇,如果有兩名或三名施救者在場，應(yīng)進行心肺復(fù)蘇，同時拿到除顫器 對

16、于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進行心肺復(fù)蘇 對于有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應(yīng)超過 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時進行心肺復(fù)蘇,47,先給予電擊與先進行心肺復(fù)蘇,理由： 如果發(fā)生心室顫動已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量，進行短時間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動（除顫）并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性 兩項研究證明了先進行心肺復(fù)蘇而不是先給予電擊的好處，雖然在給予電擊之前進行 1 至 3 分鐘的心肺復(fù)蘇并不能提高心室顫動的整體存活率，但是從呼救到急救人員抵達時間為 4 至 5 分鐘或更長時，先進行心肺復(fù)蘇的策略確實可提高心室顫動患者的存

17、活率,48,1 次電擊方案與 3 次電擊程序,2019 （未更改 2019 版本的內(nèi)容）： 兩項新發(fā)表的人體研究對使用 1 次電擊方案與 3 次電擊方案治療心室顫動導(dǎo)致的心臟驟停進行了比較 證據(jù)表明，與 3 次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率,49,除顫波形和能量級別,2019（未更改 2019 版本的內(nèi)容）： 數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于 200 J 或更低的單相波電擊，則終止心室顫動成功率相當(dāng)或更高 不過，尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量，亦不能確定哪種波形對提高ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波） 如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器 不

18、同制造商采用不同的雙相波形電擊配置，并未直接比較為人體使用這些配置的相對有效性 急救人員應(yīng)使用制造商為其對應(yīng)波形建議的能量劑量（120 至 200J），如果劑量未知，可以考慮使用最大劑量,50,除顫波形和能量級別,固定能量和增強能量 2019（未更改 2019 版本的內(nèi)容）： 尚未確定首次電擊或后續(xù)電擊的最佳雙相波能量級別，故無法針對后續(xù)雙相波除顫嘗試的所選能量給出確定的建議值 根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當(dāng)?shù)哪芰考墑e，如果可行，可以考慮使用更高能量級別,51,簡化的高級生命支持流程及新流程,2019（新）： 傳統(tǒng)高級生命支持心臟驟停流程經(jīng)過簡化

19、和綜合，以強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）的重要性，并強調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級生命支持操作 推出新的環(huán)形流程圖,52,簡化的高級生命支持流程及新流程,2019 指南中注明，最好通過監(jiān)護生理參數(shù)來指導(dǎo)心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和早期除顫，同時由高級生命支持操作者評估并治療可能的心臟驟?；静∫?目前，沒有確定性的臨床證據(jù)可證明早期插管或藥物治療可提高神經(jīng)功能正常和出院存活率,53,54,高級心血管生命支持,心肺復(fù)蘇質(zhì)量 用力（5 厘米）、快速（100 次/分鐘）按壓并等待胸壁回彈 盡可能減少按壓的中斷 避免過

20、度通氣 每 2 分鐘交換一次按壓職責(zé) 如果無高級氣道，采用 30：2 的按壓：通氣比率 二氧化碳波形圖定量分析：如果 P ETCO210 mm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 有創(chuàng)動脈壓力：如果舒張階段（舒張）壓力 20 mm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇的質(zhì)量,55,高級心血管生命支持,恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC) 脈搏和血壓 P ETCO2突然持續(xù)增加（通常 40 mm Hg） 自主動脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動脈波動 電擊能量 雙相波： 制造商建議值 (120-200 J)；如果該值未知，使用可選的最大值 第二次及后續(xù)的劑量應(yīng)相當(dāng)，且可考慮提高劑量 單相波：300J,56,高級心血管生命支持,藥物治療 腎上腺

21、素靜脈/骨內(nèi)注射劑量:每 3-5 分鐘 1 mg 血管升壓素靜脈/骨內(nèi)劑量: 40 個單位即可替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素 胺碘酮靜脈/骨內(nèi)劑量:首劑量：300 mg 推注;第二次劑量：150 mg 高級氣道 聲門高級氣道或氣管插管 用于確認(rèn)和監(jiān)測氣管插管位置的二氧化碳波形圖 每分鐘 8-10 次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓,57,不再強調(diào)裝置、藥物和其他操作,兩版高級生命支持流程都使用簡單格式，主要探討對結(jié)果會產(chǎn)生最大影響的干預(yù) 為此，已改為強調(diào)為心室顫動/無脈性室性心動過速患者實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫 雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按

22、壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊,58,新的用藥方案,2019（新）： 不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉 成人高級生命支持和兒科高級生命支持 (PALS) 中對無脈性心電活動/心搏停止的治療保持一致 建議使用腺苷，因為它在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助 必須注意腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動過速，因為它會導(dǎo)致室顫 為成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩時，建議輸注增強心律藥物以作為起搏的一種替代治療,59,新的用藥方案,2019（舊）： 阿托品過去包含在高級生命支持

23、的無脈性心臟驟停流程中：對于心搏停止或出現(xiàn)緩慢無脈性心電活動的患者，可考慮使用阿托品 在心動過速流程中，僅建議在可能發(fā)生規(guī)則的窄 QRS 波群折返室性心動過速時給予腺苷 在心動過緩流程中，增強心律藥物輸注列在阿托品之后，且需要在等待起搏或起搏無效時使用,60,新的用藥方案,理由： 現(xiàn)有證據(jù)表明，在無脈性心電活動或心搏停止期間常規(guī)性地使用阿托品對治療并無好處 因為有了安全和有效性的新證據(jù)，可考慮在未分化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中使用腺苷，前提是心律規(guī)則 對于有癥狀或不穩(wěn)定型心動過緩，建議靜脈 (IV) 輸注增強心律藥物，因為在阿托品無效的情況下，這與經(jīng)皮起搏同

24、樣有效,61,加強的心臟驟停后治療,2019（新）： “心臟驟停后治療”是2019 指南中的新增部分 為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥?，應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一的方式實施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系（圖） 治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持 應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (PCI) 由于在心臟驟停后往往會發(fā)生癲癇癥狀，應(yīng)進行腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復(fù)自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進行監(jiān)測,62,加強的心臟驟停后治療,2019（舊）： 2019 指南的高級生命支持部分包括心臟驟停后的治療 建議采取低溫治療，以便在發(fā)生心室顫動心律時，提高有目擊

25、者室顫型心臟驟停的昏迷成人患者的存活率 提出了相關(guān)建議以優(yōu)化血流動力、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)支持，確定并治療可逆的驟停病因，監(jiān)測體溫并考慮對體溫調(diào)節(jié)異常進行治療 不過，目前支持這些建議的證據(jù)有限,63,加強的心臟驟停后治療,理由： 2019 年以來，兩項使用同步對照組的非隨機研究以及使用歷史性對照的其他研究顯示，在發(fā)生院內(nèi)心臟驟停和院外心臟驟停并出現(xiàn)無脈性心電活動/心搏停止后，進行低溫治療存在一定優(yōu)勢,64,加強的心臟驟停后治療,程序化心臟驟停后治療強調(diào)采用多學(xué)科程序，主要包括優(yōu)化血流動力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療），可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)患者的出院存活率 雖然還無法確定上述集束化多項治療的單獨療效，但通過將這些治療組合為一個整體系統(tǒng)，則可以達到提高