糖尿病的規(guī)范化治療ppt課件.ppt

1、糖尿病的規(guī)范化治療,定義 糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見的綜合征，由胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足和/或胰島素抵抗而引起的。 胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能缺陷是2型DM的基本特征。,發(fā)病率高,1,患者人數(shù)（億）,3,2.5,2,1.5,0.5,0,1.20,1.35,1.75,2.39,3.00,在發(fā)達(dá)國(guó)家上升45，在發(fā)展中國(guó)家上升200,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國(guó)家尤為明顯,WHO 2001,Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680.,對(duì)照,糖尿病,Ratio 2.5,Ratio 2.2,Rat

2、io 2.1,Whitehall Study,死亡率(deaths per 1000 patient-years),Paris ProspectiveStudy,Helsinki Policemen Study,糖尿病患者的死亡率顯著高于非糖尿病,2型糖尿病患者與正常人群各類嚴(yán)重疾病的患病率比較,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心腦血管疾病 失明 尿毒癥 截肢,在美國(guó)，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，占西方國(guó)家終末期腎病的首位。,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) WHO，1999,FBG 餐后 2 小時(shí)BG 正常血糖（NGR） 6 .1 7. 8 糖尿病 （DM） 7.0 11.1 糖耐量減低（IGT） 7.0

3、 7. 8 11.1 空腹血糖受損（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖單位為：mmol/L,1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.有糖尿病癥狀，同時(shí)任意血糖11.1mmol/L; 2.FPG7.0mmol/L; 3.OGTT中，2h血糖11.1mmol/L; 具備上述三項(xiàng)中任何一項(xiàng)，即懷疑糖尿病，具備其中任意兩項(xiàng)(可以同一項(xiàng)重復(fù))即可確診糖尿病。,2013年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn),目前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) HbA1C6.5%。 或 FPG7.0 mmol/L 空腹：至少8小時(shí)未攝入熱量。 或 OGTT2h血糖11.1 mmol/L。（75 g無(wú)水葡萄糖）或 在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者

4、，隨機(jī)血糖11.1 mmol/L。 如無(wú)明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。,血糖異常的病因?qū)W分型與臨床分期,分期,分型,正常血糖 高血糖,糖 尿 病,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型 妊娠糖尿病,正常 糖耐量,IGT 和/或 IFG,不需要 胰島素,需要胰島素 控制血糖,依賴胰島素生存,第1期-遺傳學(xué)易感性第2期-自動(dòng)自身免疫反應(yīng)第3期-免疫學(xué)異常第4期-進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能第5期-臨床糖尿病第6期-胰島B細(xì)胞完全破壞,1型糖尿病病因、發(fā)病機(jī)制和自然史,2型糖尿病病因、發(fā)病機(jī)制和自然史,第一階段-遺傳易感性 第二階段-胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷 第三階段-葡萄糖調(diào)節(jié)受損(IGT和IF

5、G) 第四階段-臨床糖尿病,糖尿病的治療,早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則，糾正代謝紊亂，防治并發(fā)癥 治療措施五駕馬車： 糖尿病健康教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 糖尿病監(jiān)測(cè) 藥物治療,糖尿病控制目標(biāo),Plasma glucose HbAlc* Blood Pressure Body mass index Total cholesterol HDL-cholesterol Triglycerides LDL-cholesterol,mmol/l % mmHg kg/m2 mmol/l mmol/l mmol/l calculated,Fasting: non-fasting:,Optimal 4.4-

6、6.1 4.4-8.0 1.1 1.5 2.5,Fair 7.0 10.0 6.5 7.5 130/80 140/90 M27 F26 4.5 1.1 0.9 2.2 2.5- 4.0,Poor 7.0 10.0 7.5 140/90 M27 F26 6.0 0.9 2.2 4.0,* with method gives non-diabetic HbA1c6.0%,亞洲-太平洋地區(qū) 2 型糖尿病政策組，2002年第3版,2013ADA住院血糖控制目標(biāo)：,危重患者： 血糖持續(xù)高于10 mmol/L的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。 血糖控制在7.810.0 mmol/L之間。 無(wú)明顯低血糖的前提下更

7、嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.17.8 mmol/L 重癥患者需要靜脈應(yīng)用胰島素，已證實(shí)安全有效,非危重患者： 血糖控制目標(biāo)尚無(wú)明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖10.0 mmol/L范圍，應(yīng)安全達(dá)標(biāo)。 以前嚴(yán)格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)。 有嚴(yán)重伴發(fā)病病的患者應(yīng)放寬血糖目標(biāo),糖尿病健康教育,了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求 學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖和/或血糖 飲食治療和體育鍛煉 使用降糖藥物的注意事項(xiàng) 學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù) 生活有規(guī)律，忌煙酒，講究衛(wèi)生，預(yù)防感染,飲食治療,制訂總熱量-體重恢復(fù)至理想體重 5左右 休息狀態(tài)給熱量105125.5kJ(2530

8、kcal)d kg理想體重 輕體力勞動(dòng)125.5146kJ(3035kcal)d kg理想體重 中體力勞動(dòng)146167kI(3540kcal) d kg理想體重 重體力勞動(dòng)167kJ(40kcal) d kg理想體重 兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌減 糖、脂肪及蛋白質(zhì)的比例 碳水化合物占總熱量5060，主食約57兩，忌甜食 脂肪占總熱卡的2030，約相當(dāng)于0.6l.0gkg體重 蛋白質(zhì)占總熱卡的1520，約相當(dāng)于每11.5gkg,飲食治療粗算法,粗算飲食量： 休息每日主食200g，輕體力勞動(dòng)者200250g，中等體力勞動(dòng),油脂類：25g 奶類及奶制品：100g 豆類及豆

9、制品：50g 畜禽肉類：50-100g 魚蝦類：50g 蛋類：25-50g 蔬菜類：400-500g 水果類：100-200g 谷類：300-500g,者250350g，重體力勞動(dòng)者350g以上。每日葷菜150g左右，蔬菜250500g或更多，油(素油)23匙，鹽10g /日,膳食分配 參照飲食習(xí)慣、病情而定，三餐按15、25、25分配 三餐定時(shí)定量,體育鍛煉,應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng) 對(duì)1型糖尿病患者，體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大 對(duì)2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂,糖尿病監(jiān)測(cè),自我監(jiān)測(cè)血糖(SMBG) 動(dòng)態(tài)的血糖數(shù)據(jù)指導(dǎo)

10、調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物 定期檢測(cè)HbAlc、FA、血脂 定期了解眼底、腎、心臟、神經(jīng)功能,HbA1C檢測(cè),對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少檢測(cè)兩次HbA1C 對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，應(yīng)每年進(jìn)行四次HbA1C檢測(cè) 應(yīng)用即時(shí)HbA1C檢測(cè)有助更及時(shí)更改治療方案,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑 磺脲類藥物:格列吡嗪 非磺脲類藥物:瑞格列奈 雙胍類藥物: 二甲雙呱 胰島素增敏劑: 羅格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制劑,腸道,高血糖,HGP,肝臟,

11、葡萄糖攝取,肌肉脂肪,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,不同降糖藥物的藥代動(dòng)力學(xué)比較,中國(guó)藥品手冊(cè)年刊第八、九版，藥品信息手冊(cè)2003版,各種降糖藥物對(duì)造成高血糖各成份的影響,口服單一藥物的相對(duì)有效性,促胰島素分泌劑 二甲雙胍 阿卡波糖 胰島素增敏劑 (藥物劑量不同而不同) 2000mg/天 300mg/天 空腹血糖(mg/dl)60-7059-7820-30 38-48 HbAIC(%)1.5-2.01.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0 餐后血糖(mg/dl)90-10583 40-50NA,Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994

12、;121:928-935 Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351 Garber AJ et al. Am J Med 1997;103:491-497 Data on file:Bayer;Bristol-Myers Squibb;Hoechst Marion Roussel;Novo Nordisk; Pfizer;Parke-Davis,促胰島素分泌劑應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證：用于治療2型糖尿病 飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者 禁忌癥： 1型糖尿病或糖尿病急性并發(fā)癥 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù) 妊娠或哺乳的婦女 磺

13、脲類藥物過(guò)敏者 有嚴(yán)重的并發(fā)癥或肝腎功能不全者,磺脲類藥物受體,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,磺脲類藥物受體存在的部位SUR有SUR1、SUR2兩個(gè)亞型，按羧基端最后48個(gè)氨基酸的不同再將SUR2分為SUR2A和SUR2B 。 SUR1、SUR2決定KATP對(duì)SU、ATP的敏感性。,SUR1/Kir 6.2 胰島細(xì)胞,SUR2A/Kir 6.2 心臟,SUR2B/Kir 6.2 血管平滑肌,From Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999;7:139-

14、153. Ashcroft FM, Gribble FM. Diabetologia. 1999;42:903-919.,使用促胰島素分泌劑注意事項(xiàng),無(wú)證據(jù)表明某一種SUs更優(yōu)越 選擇藥物的合理性：年齡、病情、并發(fā)癥（腎） 不同藥物給藥次數(shù)不一，小劑量（餐前）開始 可能的心血管不良反應(yīng)-有爭(zhēng)論： SUs能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng) 藥物的副作用及相互作用： 低血糖及其他 增強(qiáng)降糖：水楊酸類、磺胺類、ACEI、受體阻滯劑 降低降糖：利尿劑、糖皮質(zhì)激素,UKPDS: b 細(xì)胞功能隨時(shí)間進(jìn)行性衰退,Holman RR. Diabetes Res Clin Pr

15、act. 1998;40(suppl):S21-S25.,口服降糖藥物失效-糖尿病進(jìn)展的結(jié)果,雙胍類藥物,種類 苯乙雙胍 二甲雙胍 作用機(jī)理尚未完全闡明，包括 減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪氧化 提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)能力 改善胰島素的敏感性,雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué),攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收 達(dá)峰時(shí)間為12小時(shí) 半衰期為48小時(shí) 從腎臟中清除,雙胍類藥物適應(yīng)證與副作用,適應(yīng)證：T2DM（肥胖），T1DM血糖波動(dòng)大者 副作用： 消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意 服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見,不宜使用雙胍類藥物的患者,

16、急性并發(fā)癥、急性感染及心、肺等缺氧性疾病 孕婦及哺乳期 腎臟疾病 乳酸排泄減少 肝病 乳酸代謝減少 酗酒 可使肝臟代謝乳酸的能力降低,胰島素增敏劑-格列酮類,作用機(jī)制 激活PPAR受體(肝臟、脂肪和肌肉),誘導(dǎo)脂肪生成酶和糖代謝調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白的表達(dá)，調(diào)控脂肪細(xì)胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用 促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取,New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001,噻唑烷二酮類藥物的適應(yīng)證與副作用,適應(yīng)證：有一定胰島功能的糖尿病患者 副作用： 部分患者的體重增加、

17、可加重水腫 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖 其它：頭痛、乏力、腹瀉，可引起貧血和紅細(xì)胞減少,-葡萄糖苷酶抑制劑,藥代動(dòng)力學(xué) 達(dá)峰時(shí)間：11.5小時(shí) 半衰期：2.7-9.6小時(shí) 片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,-葡萄糖苷酶抑制劑的適應(yīng)證與副作用,適應(yīng)證：餐后血糖增高為主的糖尿病患者 副作用： 主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉,口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類,新糖尿病口服藥,二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑 防止DPP-4水解腸促胰島激素，從而增加活性形式的

18、GLP-1和GIP的血漿濃度。 以葡萄糖依賴的方式增加胰島素釋放并降低胰高糖素水平。,糖尿病的治療胰島素,正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡。餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,胰島素治療,T1DM、 T2DM患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性合并癥、消耗性疾病、應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 妊娠和分娩 全胰腺切除或其它的繼發(fā)性糖尿病,適應(yīng)癥,胰島素種類（按作用時(shí)間分類）,短（超短）效 胰島素類似物： Lispro , Aspart 普通胰島素: RI Actrapid R 預(yù)混型胰島素（30R、50R） 預(yù)混型類胰島素（優(yōu)泌樂2