電擊傷的護理查房.ppt

1、電擊傷的護理查房,主講人：趙綺蓮,病史回顧,23床 伍健榮 患者于12月8日被380V高壓電傷 全身多處被送至當?shù)蒯t(yī)院急診予右腕部環(huán)形焦痂切開減壓手術(shù)，術(shù)后患肢較腫脹，多指麻木不適，活動受限于12月9日轉(zhuǎn)送我院治療。,入口,出口,電擊傷俗稱觸電，是指一定量的電流或電能量（靜電）通過人體，引起組織不同程度損傷或器官功能障礙，重者發(fā)生呼吸心跳停止。,概 念,發(fā)病機理,人體作為導(dǎo)電體，在接觸電流時，即成為電路中的一部分。電壓40V即有組織損傷的危險，220V可引起心室纖維顫動，1000V可使呼吸中樞麻痹。 電流能量可以轉(zhuǎn)變?yōu)闊崃?，使局部組織溫度升高，引起灼傷。人體肌肉、脂肪和肌腱等深部軟組織的電阻較

2、皮膚和骨骼為小，極易被電熱灼傷，還可引起小血管損傷、血栓形成，引起組織缺血、局部水腫，加重血管壓迫，使遠端組織嚴重缺血、壞死。高壓電可使局部組織溫度高達20004000。電流能使肌肉細胞膜去極化，1020mA已能使肌肉收縮，5060mA能引起心室纖維顫動。交流電能使肌肉持續(xù)抽搐，能被電源“牽住”，使觸電者不能掙脫電源。低頻交流電的危害比高頻大，尤其每秒鐘頻率在5060Hz（赫茲）時，易誘發(fā)心室纖維顫動。因此交流電的危害比直流電更大,電流通過人體有“入口”和“出口” 入口處較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，深達肌肉、肌腱、骨，損傷范圍常外小內(nèi)大;沒有明顯壞死層面;局部滲出較一般燒傷重，包

3、括筋膜腔內(nèi)水腫;由于鄰近血管的損害，經(jīng)常出現(xiàn)進行性壞死，傷后壞死范圍可擴大數(shù)倍。,輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識障礙;重者昏迷，呼吸、心跳驟停，但如及時搶救多可恢復(fù),電擊傷分類及臨床表現(xiàn),全身性損傷,局部損傷,電擊傷,思考討論。,現(xiàn)階段，該病人的護理重點是什么？,入院24小時：尿量較少500ml,9/12抽血結(jié)果：肌酸激酶22960IU/L，心型肌酸激酶168IU/L，乳酸脫氫酶943IU/L,a-丁酸氫脫酶：544IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶：548,9/12第一次手術(shù)：全身多處電擊傷擴創(chuàng)+右腕部環(huán)形焦痂切開減壓，尺動脈探查修復(fù)+負壓引流術(shù)，術(shù)后有多個負壓引流,16/12第二次手術(shù)：全身多處電擊

4、傷清創(chuàng)+右撓動脈結(jié)扎止血+負壓引流術(shù)，術(shù)后如何觀察,術(shù)后第二天：右腕部遠端肢端冰涼，局部紫紺明顯，保肢困難，請心理醫(yī)生會診，如何做好心理護理,電擊傷繼發(fā)大出血的護理,繼發(fā)性大出血的特點： 出血時間多在傷后13周，有時亦可長至4周以上出血部位分別為出口和入口處，血管周圍組織焦黑壞死。傷口內(nèi)的血管壁已變質(zhì)、易破裂，且缺乏收縮能力，出血后難以自然止血，并且出血時無疼痛、無先兆，容易疏忽,繼發(fā)性大出血的病情觀察：(1)觀察雙側(cè)橈動脈搏動情況；(2)入口、出口處周圍組織損傷程度，是否血管栓塞性壞死 (3)各指端感覺、溫度、肢體腫脹程度；(4)了解實驗室檢查結(jié)果，尤其是血小板計數(shù)和出凝血時間。,大出血的搶

5、救 ：(1)患者突然發(fā)生大出血，表現(xiàn)極度緊張恐懼，面色蒼白、全身出汗、心慌、呼吸促（2）患者一旦發(fā)生大出血，護士應(yīng)立即查找出血點，停止負壓引流，進行壓迫止血，同時通知醫(yī)生。（3）密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度、尿量、建立靜脈輸液通道和吸氧 床旁邊備物：大棉墊、止血帶、無菌手套2對、擴創(chuàng)包,電擊傷繼發(fā)大出血的護理,骨筋膜室綜合征,并 發(fā) 癥,急性腎衰竭、酸中毒、高血鉀,并發(fā)癥,心律失常,腦損傷,短期精神失常,1.急性腎衰竭: 嚴重電擊傷后，深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質(zhì)和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白)，可刺激腎血管引起痙攣，并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管，引起急性腎衰竭。,并發(fā)癥護

6、理,嚴密觀察尿量、尿色、性狀、尿比重以及電解質(zhì)、肌酐、尿素氮的變化。,并發(fā)癥護理,2.心律失常： 電擊傷時心肌遭到強大電流刺激而有嚴重損害，特別是低電壓(380 V)，可致心肌細胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引起死亡。 每1530 min觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律；床邊備除顫儀。；監(jiān)測心肌酶譜，了解心肌損害程度。,并發(fā)癥護理,3.腦損傷: 電流對腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導(dǎo)致低氧性腦病及嚴重電擊傷致機體大面積燒傷引發(fā)腦水腫。,觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克，好轉(zhuǎn)時是否突然出現(xiàn)心率、呼吸不規(guī)則及雙側(cè)瞳孔不等大等情況，治療時注意處理脫水與抗休克的矛盾，原則為參考血壓及尿量

7、，邊補邊脫。,并發(fā)癥護理,4. 骨筋膜室綜合征: 以四肢電擊傷發(fā)生率最高，電燒傷后，肢體深部組織壞死，液體大量滲出，造成筋膜下水腫，靜脈回流障礙，形成骨筋膜室綜合征。 注意觀察足背、撓動脈搏動及肢端氧飽和度監(jiān)測，如腫脹肢體出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛且進行性加劇、足背動脈搏動消失、肢端氧飽和度測不到、被動牽拉肢端疼痛加劇，要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，協(xié)助做好筋膜切開減壓準備工作。,電擊傷液體復(fù)蘇要求,液體復(fù)蘇補液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計算，對深部組織損傷應(yīng)充分估計。由于肌肉和紅細胞的廣泛損害，必將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸中毒的情況下，很易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎衰。為此，早期補液量應(yīng)高于一般燒

8、傷;補充碳酸氫鈉以堿化尿液;還可用甘露醇利尿，每小時尿量應(yīng)高于一般燒傷的標準,心理護理,突然發(fā)生大出血，病人極易形成緊張恐懼心理，應(yīng)耐心開導(dǎo)患者，用熟練、敏捷、輕柔的護理技術(shù)減輕病人軀體痛苦和心理負擔 對于截肢病人常有抵觸情緒，產(chǎn)生悲觀絕望心理，應(yīng)理解病人的苦惱，給予精神上的安慰和支持，耐心講解肢體損傷的嚴重程度和截肢的必要性，介紹現(xiàn)代義肢功能，同時作好家屬思想工作，多給予支持和關(guān)懷。,封閉式負壓引流存在問題及對策,1：壓力不足 有效地保持負壓是維持 VSD 成敗的關(guān)鍵，觀察負壓源是否維持在規(guī)定的 -125-450mmHg，VSD 敷料是否塌陷 ，引流管的管型是否存在 。 如出現(xiàn)管型消失 。

9、原因 ）中心負壓障礙 ；檢查中心負壓的壓力 ，吸引表是否完好 。 ）負壓引流管受壓 ，扭曲 ，塌陷 ；檢查各級管道 ，如出現(xiàn)塌陷 ，應(yīng)將近VSD 端的管道用止血鉗夾閉 ，使遠端的各級管道松開形成正壓后再連接 。,3）各管道連接不緊密 ；檢查各管道的連接處 ，出現(xiàn)松動處予扭緊 。 4）半透膜密閉不良 ，如聞及“嘶嘶”聲響或VSD 敷料鼓起 ，加貼半透膜 。,封閉式負壓引流存在問題及對策,2 血運障礙 四肢創(chuàng)傷的患者在使用 VSD 中 ，特別要注意患者的血運觀察 ，如患者肢端出現(xiàn)蒼白或紫紺時 ，毛細血管充盈反應(yīng)慢 ，肢端皮溫低 ，提示血運障礙 ，檢查負壓壓力是否過大 ，應(yīng)調(diào)低負壓值 ，如無緩解及時

10、通知醫(yī)生進行處理。 3大出血 在負壓吸引過程中 ，引流管內(nèi)引出液多為暗紅色血性液 ，如在引流管內(nèi)出現(xiàn)大量新鮮血液 ，提示創(chuàng)面有活動性出血 ，原因 ：）負壓過大 ，調(diào)低負壓值 。 ）術(shù)中止血不徹底 ；立即停止負壓并及時通知醫(yī)師 ，拆除 VSD 止血 ，補液 ，必要時輸血， 防休克 。 4 敷料干硬 如 VSD 敷料干硬 ，提示 VSD 存在漏氣現(xiàn)象 ，檢查“嘶嘶”聲響為漏氣處 ，予加蓋貼膜 ，再用生理鹽水注射或滴入 VSD 敷料中 ，暫停使用負壓 ，使敷料被生理鹽水軟化后再行負壓吸引 。,封閉式負壓引流護理,封閉式負壓引流 5引流管堵塞 由于引流物粘稠成團或血液凝固在引流管內(nèi)造成引流不暢 ，如

11、VSD 敷料鼓起 ，出現(xiàn)此現(xiàn)象要及早處理 。 用生理鹽水進行反復(fù)沖洗 ，抽吸直至通暢 。 為預(yù)防引流管堵塞 ，可在術(shù)后持續(xù)用生理鹽水緩慢滴注入 VSD 敷料中 ，稀釋引流物及血液濃度 。 6感染 使用 VSD 后患者總體感染率明顯下降 ，但預(yù)防感染仍很重要 。 觀察引流液的性狀及氣味 ，如出現(xiàn)敷料發(fā)綠 ，引流液味臭 ，體溫升高 ，疼痛加劇 ，檢查血常規(guī)白細胞計數(shù) ,謝謝,大面積燒傷病人 休克期補液的護理,主講人：趙綺蓮,休克期概念：燒傷后48-72小時內(nèi)，無論病人是否發(fā)生休克，均稱之為休克期。 液體療法的重要性：是防治休克的主要措施，及時、有效的擴容是防治休克的第一步。在休克期內(nèi)配合醫(yī)生及時、

12、有效擴容,根據(jù)監(jiān)測指標調(diào)整個體化的補液方案，使病人平穩(wěn)過渡，為下一步的治療奠定了基礎(chǔ)。,補液量的計算,II0、III燒傷的補液量的計算：（第一個24小時補液量=體重（kg）燒傷面積1.5（成人）+基礎(chǔ)需水量）,補液的護理,1 入院后評估 對病人的燒傷面積、深度、燒傷時間、生命體征、入院前的處理（包括已輸入的液體種類、量）、有無呼吸道燒傷及其他合并傷等進行評估，為制定治療方案提供依據(jù)。,2 快速建立有效靜脈通道 一般采用留置針選擇體表大靜脈（頭v、貴要v、大隱v等）進行穿刺，原則先上肢后下肢，先粗后細。靜脈穿刺困難者，可行深靜脈插管或靜脈切開。休克期內(nèi)要保證有2條以上靜脈通路，液體24h維持。,

13、補液的護理,3 補液速度 遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見尿補鉀的補液原則。 燒傷后1-2h內(nèi)先輸入晶體液1000-2000 ml，再輸入膠體液，3-4h內(nèi)輸入液體總量的30%，第一個8h輸入液體總量的60-65%；補液時機越早越好，力爭傷后半小時內(nèi)建立輸液通道，部分燒傷病人由于傷后補液不及時或補液不夠，造成復(fù)蘇不當，這些延遲復(fù)蘇者需要顯著增加補液量。在第一個24h糾正低血容量狀態(tài)后，第二個24h的輸液速度就可以均速滴入。補液時要根據(jù)尿量，中心靜脈壓(5-12cmH2O)，心率，末梢循環(huán)，精神狀態(tài)等判斷液體復(fù)蘇的效果，心率超過140 次/分鐘，提示血容量不足，及時調(diào)整滴速。 中心

14、靜脈壓的變化為抗休克提供可靠的依據(jù)，直接指導(dǎo)臨床補液調(diào)整輸液速度，防止補液不足或過量。注意不可將液體在白天全部輸注完畢，這會導(dǎo)致夜間創(chuàng)面持續(xù)滲液卻未能及時得到補充，使休克期延長。,補液的護理,4 嚴格無菌操作 靜脈穿刺、加液時嚴格無菌技術(shù)操作；輸液器每日更換1次；深靜脈穿刺處每日更換敷料1次；通過或靠近創(chuàng)面穿刺時，局部敷蓋抗生素紗布并定時更換。 5 保持液體通暢 輸液管要妥善固定，勿受壓、扭曲；輸注高濃度或粘稠的液體后用生理鹽水沖管；有留置針或深靜脈置管者每日用稀釋肝素鹽水10 ml 沖管1-2次；如穿刺處有紅腫，應(yīng)重新更換穿刺部位；注意預(yù)防空氣栓塞。,補液的護理,7 注意配伍禁忌 休克期使用的藥物種類多，要注意配伍禁忌，嚴密觀察藥物的不良反應(yīng)。 8 書寫護理記錄 詳細記錄各時間段的出入液量，每8h計算1次出入液量，24h總結(jié)1次，分別記錄好所輸入的晶體、膠體、水分及特殊用藥；記錄各監(jiān)測指標，以便根據(jù)病情及時調(diào)整補液方案。,尿量要求,單位時間排尿量可較敏感地反映腎臟的血液灌流情況,因其簡便、無創(chuàng)，一直是觀察燒傷休克期病情和調(diào)整復(fù)蘇補液的重要依據(jù)和指標。大面積燒傷的病人大多數(shù)給予插尿管，記每小時尿量，觀察尿液的顏色的變化。一般情況下，補液復(fù)蘇至少要維持成人尿量在50ml/h左右，最好達到80-100ml/h,小兒每公斤體