精索靜脈曲張診療指南(2011).ppt

1、精索靜脈曲張診斷治療指南（2011版）,定義,是指精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。 原發(fā)性精索靜脈曲張：發(fā)育不良、解剖因素 亞臨床型精索靜脈曲張：無癥狀、彩超提示靜脈管徑超過2mm可確立診斷。 繼發(fā)性精索靜脈曲張：腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈所致。,流行病學,精索靜脈曲張的發(fā)病率約占男性人群的1015，男子青春期之前較少發(fā)生，而在青春期后，隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸增高，可能與身體長高、睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關。,精索靜脈與生育,目前已公認可觸及的精索靜脈曲張可影響生育，是導致男性不育的主要原因之一。 1精索內靜脈、睪丸及附睪的組織病理變化。 2精索靜脈、睪丸

2、及附睪的免疫因素 抗精子抗體（ASAb）：近年發(fā)現精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在抗精子抗體(ASAb)，ASAb進入睪丸或附睪，可干擾生精和精子的成熟過程，導致精子數目減少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形態(tài)和功能異常。,精索靜脈曲張引起不育的病因,病因尚不明確，可能與以下因素有關： 1、精索靜脈內血液滯留，使睪丸局部溫度升高，生精小管變性影響精子的發(fā)生； 2、血液滯留影響睪丸血液循環(huán)，睪丸組織內CO2蓄積影響精子的發(fā)生； 3、左側精索靜脈返流來的腎靜脈血液，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產物如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺可引起血管收縮，造成精子過早脫落； 4、左側精索靜脈曲張可影響右側睪丸功

3、能，因雙側睪丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側精索靜脈血液中的毒素可影響右側睪丸的精子發(fā)生。,診斷標準,臨床上將精索靜脈曲張分為四級： 級：病人站立時能看到擴張靜脈在陰囊皮膚突現，如團狀蚯蚓，容易摸到。 級：在捫診時極易觸及擴張靜脈，但不能看見。 I級：觸診不明顯，但Valsalva試驗時可出現。 0級：無精索靜脈曲張癥狀表現，Valsalva試驗不能出現。,輔助檢查,1.影像學檢查：彩超（推薦）、紅外線陰囊測溫法、精索靜脈造影。 2.實驗室檢查精液分析（推薦）：精索靜脈曲張患者至少需行2次精液分析。精子抗體檢查（可選擇）：伴有不育的患者應查血清或精液精子抗體。 3. 睪丸容積的測量（推薦） 為

4、了解睪丸是否受損及是否具備手術指征。要測量睪丸的大小。方法有最準確為彩超，另外尺測、模具等。,治療,以手術治療為主，部分采用（或聯合）應用藥物治療。,手術適應癥,精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發(fā)現其他影響生育的疾病，內分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發(fā)現者，無論精索靜脈曲張的輕重，只要精索靜脈曲張診斷一旦確立，應及時手術。 重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，體檢發(fā)現睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望也可考慮手術。 臨床觀察發(fā)現前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍，因此若上述兩病同時存在，而且前列腺炎久治不愈者，可選擇行精索靜脈曲張手術

5、。,手術適應癥,對于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導致睪丸病理性漸進性的改變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸容積縮小者應盡早手術治療，有助于預防成年后不育。 對于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪（每12年），一旦出現精液分析異常、睪丸縮小、質地變軟應及時手術。 對于精索靜脈曲張同時伴有非梗阻性因素所致的少精癥的患者，建議同時施行睪丸活檢和精索靜脈曲張手術，有助于施行輔助生殖。,術式,開放手術：經腹股溝管精索內靜脈高位結扎術，經腹膜后高位結扎術。 腹腔鏡手術：適用于雙側經腹腔鏡高位結扎術、肥胖、有腹股溝手術史及開放手術后復發(fā)者。 此外尚有顯微鏡下精索靜脈高位結扎術（ 精索靜脈首選治療方法）、精索靜脈介入栓塞術等治療方法，臨床上均有應用，療效頗佳。,復發(fā)精索靜脈曲張,精索靜脈曲張再發(fā)定義為:手術6個月后發(fā)生的精索靜脈曲張,而不是在36月內發(fā)生。 治療： 1.經腰背部直切口在腎靜脈下方結扎睪丸靜脈腰部主干。 2.經臍上橫切口結扎睪丸靜脈（國外采用）。 3.栓塞法：可降低復發(fā)率，同時對精子數量、性功能、受孕率的改善與結扎方法相比療效相同。,手術并發(fā)癥,1.陰囊積液或睪丸鞘膜積液：最常見并發(fā)癥3%-40% 2.睪丸萎縮：發(fā)生率約為0.2%（經腹膜后高位結扎術） 此外還有急