經(jīng)橈動(dòng)脈介入并發(fā)癥及防治ppt課件.ppt

1、經(jīng)橈動(dòng)脈介入并發(fā)癥及防治,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科 陳文強(qiáng),1,TRI治療現(xiàn)狀,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI) 1992年首例 日本45%，歐洲25%，中國(guó)60%，挪威、法國(guó)80%，美國(guó)、澳大利亞10% 2010美國(guó) 4.2%,2,經(jīng)橈動(dòng)脈介入并發(fā)癥及防治,穿刺部位血管并發(fā)癥 心臟并發(fā)癥 全身并發(fā)癥,3,腕管解剖結(jié)構(gòu)與橈動(dòng)脈穿刺,與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的穿刺部位血管并發(fā)癥明顯減少。,由于橈動(dòng)脈特有的解剖特點(diǎn)（如血管細(xì)小、血管壁腎上腺素能受體分布較多），在TRA和TRI中仍存在一些并發(fā)癥，有些是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑特有的并發(fā)癥。,優(yōu)勢(shì),4,穿刺部位血管并發(fā)癥,前臂疼痛或不適 橈動(dòng)脈痙攣

2、前臂血腫 前臂骨筋膜室綜合征 橈動(dòng)脈閉塞 假性動(dòng)脈瘤形成 非閉塞性橈動(dòng)脈損傷 穿刺點(diǎn)出血,5,前臂疼痛或不適,病因 橈動(dòng)脈管徑細(xì)小 前臂近掌側(cè)皮膚對(duì)疼痛敏感 動(dòng)脈鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入拔除時(shí)對(duì)血管壁的擴(kuò)張和刺激 橈動(dòng)脈痙攣 前臂血腫 術(shù)后血管閉塞及血管炎癥 局麻不充分、操作粗暴、介入器械與橈動(dòng)脈直徑不匹配,6,臨床表現(xiàn) 局部麻醉、穿刺、送入動(dòng)脈鞘管、操縱導(dǎo)管及導(dǎo)絲、拔除動(dòng)脈鞘管過(guò)程中患者前臂有明顯的疼痛和發(fā)脹感，停止操作后癥狀逐漸緩解 術(shù)后的疼痛常與前臂血腫、血管閉塞、血管炎癥關(guān)，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn) 防治 局部充分麻醉，操縱器械時(shí)動(dòng)作輕柔 選擇直徑較小的導(dǎo)管，可降低局部疼痛不適的并發(fā)癥,前臂疼痛或

3、不適,7,橈動(dòng)脈痙攣(radial artery spasm) ：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高，但可自行解除，沒(méi)有遠(yuǎn)期不良后果。由于術(shù)前用藥和痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，各家報(bào)道的發(fā)生率不同。隨著預(yù)防手段(手術(shù)時(shí)動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合注射各種擴(kuò)血管藥物、使用親水涂層的動(dòng)脈鞘管等)，發(fā)生率下降到5左右,橈動(dòng)脈痙攣,8,病因 橈動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，血管壁彈性纖維較多，血管口徑較細(xì)并且血管壁主要分布1-腎上腺素能受體，而-腎上腺素能受體分布很少，因此對(duì)循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，交感神經(jīng)興奮時(shí)血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起橈動(dòng)脈痙攣 術(shù)中患者緊張、焦慮及疼痛狀態(tài)下促進(jìn)兒茶酚胺水平增加 血管壁粥樣硬化、血管扭曲、

4、橈動(dòng)脈較正常細(xì)小及 器械進(jìn)入橈動(dòng)脈分支,橈動(dòng)脈痙攣,9,橈動(dòng)脈痙攣,危險(xiǎn)因素 患者因素：女性、糖尿病患者、吸煙者易發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣；血管徑路解剖異常的患者如橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈迂曲，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常等原因常引起導(dǎo)管到位率低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，易出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣 術(shù)者因素：穿刺時(shí)麻醉不充分導(dǎo)致患者疼痛緊張、反復(fù)穿刺動(dòng)作粗暴 器械因素：硬度大的導(dǎo)管、非親水涂層導(dǎo)管及導(dǎo)絲和短的動(dòng)脈鞘管增加痙攣發(fā)生率,10,橈動(dòng)脈痙攣,臨床表現(xiàn) 術(shù)中操作時(shí)患者可有前臂疼痛和發(fā)脹感，同時(shí)術(shù)者常感到導(dǎo)絲操作困難 橈動(dòng)脈造影，顯示橈動(dòng)脈管徑局限性或彌漫性細(xì)小，停止操作數(shù)分鐘，或經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入血管擴(kuò)張劑數(shù)分鐘再次造影，大多可見(jiàn)

5、橈動(dòng)脈管徑較前有所改善，此后基本上可以繼續(xù)完成PCI 術(shù)后有時(shí)表現(xiàn)拔除困難，患者出現(xiàn)劇烈疼痛,11,橈動(dòng)脈痙攣,預(yù)防措施 一般性處理 充分的鎮(zhèn)靜：消除緊張和焦慮，減少患者兒茶酚胺的水平 穿刺點(diǎn)充分麻醉 術(shù)前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物：常川雞尾灑療法經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者維拉帕米(1.0-40mg)，對(duì)心功能不全和嚴(yán)重的的患者慎用維拉帕米,12,橈動(dòng)脈痙攣,預(yù)防措施 選擇合適的器械 動(dòng)脈鞘管的選擇：長(zhǎng)動(dòng)脈鞘管減少導(dǎo)絲和導(dǎo)管與血管壁接觸；管徑小、表面有親水涂層減少對(duì)橈動(dòng)脈的刺激 ；有側(cè)孔的動(dòng)脈鞘管便于痙攣時(shí)給藥 導(dǎo)絲的選擇：超滑、頭端塑形的導(dǎo)絲便于通

6、過(guò)血管的扭曲部分，防止導(dǎo)絲進(jìn)入分支 導(dǎo)管的選擇：橈動(dòng)脈直徑較小的患者選擇5F或者4F導(dǎo)管；而共用導(dǎo)管能減少導(dǎo)管交換時(shí)對(duì)血管壁的刺激,13,橈動(dòng)脈痙攣,預(yù)防措施 術(shù)者動(dòng)作輕柔、精確、簡(jiǎn)潔 確保導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管頭端的彎曲盡量拉直，沿導(dǎo)絲撤出 送入導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)絲的頭端指向身體軀干能減少導(dǎo)絲進(jìn)入血管側(cè)支 透視下進(jìn)行導(dǎo)管送入，一旦有阻力不應(yīng)強(qiáng)行送入，必要時(shí)行血管徑路造影,14,橈動(dòng)脈痙攣,治療 充分鎮(zhèn)靜、止痛：肌注安定、給予嗎啡、吸氧 給予擴(kuò)血管藥物：通過(guò)動(dòng)脈鞘管注入硝酸甘油、維拉帕米、硝酸異山梨酯等，可反復(fù)給藥，必要時(shí)可持續(xù)靜滴，直到痙攣解除，注意血壓和心率 改用對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑：反復(fù)給藥物無(wú)效的情

7、況下，切忌用力拔出，以免造成橈動(dòng)脈撕脫。可保留導(dǎo)管，改用其他徑路；靜脈繼續(xù)給予擴(kuò)張血管及鎮(zhèn)靜藥物，待痙攣解除，再拔除導(dǎo)管 肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯：上述方法均未緩解的橈動(dòng)脈痙攣 橈動(dòng)脈鞘管難以拔除者可在局麻充分條件下拔除,15,前臂血腫,病因 反復(fù)穿刺損傷橈動(dòng)脈 導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入橈動(dòng)脈細(xì)小分支致其損傷，或穿破動(dòng)脈 術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)，穿刺點(diǎn)滲血進(jìn)入皮下 操縱導(dǎo)絲、導(dǎo)管粗暴引起橈動(dòng)脈損傷甚至撕裂 先天性橈動(dòng)脈細(xì)小、發(fā)育不良 使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPb/a受體拮抗劑的患者發(fā)生前臂血腫的幾率增加 穿刺時(shí)誤入從橈尺動(dòng)脈環(huán)發(fā)出的副橈動(dòng)脈,16,前臂血腫,臨床表現(xiàn) 術(shù)后患者出現(xiàn)前臂腫脹和疼痛感 查體

8、可發(fā)現(xiàn)患者前臂皮膚溫度、張力升高，前臂腫脹、壓痛 出血時(shí)間較長(zhǎng)者局部皮膚可出現(xiàn)青紫、淤斑、水皰,17,前臂血腫,預(yù)防 選擇親水涂層導(dǎo)絲 操作時(shí)保證導(dǎo)絲先行、導(dǎo)管輕柔跟隨、勤造影的原則；操作導(dǎo)絲和導(dǎo)管遇阻力時(shí)應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲導(dǎo)管并行血管造影，防止損傷血管導(dǎo)致滲血 術(shù)后穿刺點(diǎn)充分正確壓迫止血，密切觀察穿刺點(diǎn)局部是否有出血的征象 已有血管損傷而繼續(xù)完成PCI的患者，要嚴(yán)格觀察防止出現(xiàn)血腫,18,前臂血腫,治療 停用肝素等抗凝藥物 局部加壓包扎 ：繃帶加壓包扎，注意皮膚溫度、張力及患者疼痛張力感；袖帶加壓包扎，1-2小時(shí)定期放氣減壓 直接壓迫出血點(diǎn) 冰袋冷敷 治療中經(jīng)常觀察患者生命體征、皮膚溫度、手

9、指未端的血液供應(yīng)和功能，避免出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征,19,前臂骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合征又稱骨筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。前臂骨筋膜室綜合征是TRA和TRI中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，指前臂骨筋膜間室內(nèi)容物(常是血液)增加，壓力增高壓迫橈動(dòng)脈，導(dǎo)致前臂肌肉與正中神經(jīng)發(fā)生進(jìn)行缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征,20,前臂骨筋膜室綜合征,概述 出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯募毙阅I功能衰竭，則稱為擠壓綜合征 該病是一種發(fā)展性疾病，剛開(kāi)始癥狀可能不典型，要密切觀察，以便早期確診，及時(shí)治療,21,前臂骨筋膜室綜合征,病因 反復(fù)穿刺造成橈動(dòng)脈損傷 器械損傷橈動(dòng)脈或其分支 橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫不準(zhǔn)確 動(dòng)脈壓力

10、高 凝血機(jī)制不良 肝素用量過(guò)多,22,前臂骨筋膜室綜合征,臨床表現(xiàn) 前臂掌側(cè)腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺(jué)減退，屈指力量減弱，被動(dòng)伸腕、伸指加劇疼痛，早期脈搏可以存在 如不及時(shí)或處理不當(dāng)，腕部缺血攣縮，表現(xiàn)為前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做對(duì)掌運(yùn)行，魚(yú)際肌隆起消失,23,前臂骨筋膜室綜合征,治療 壓迫止血，制動(dòng)，避免活動(dòng)引起再出血 肢體平心臟高度放置，注意觀察肢端血運(yùn)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況 停用肝素等抗凝藥物 甘露醇脫水、50硫酸鎂持續(xù)冷敷 筋膜間室切開(kāi)減張術(shù)：當(dāng)壓力大于30mmHg，采取切開(kāi)減壓；單純脈搏消失而肢體無(wú)缺血癥狀者，只需密切觀察，不需要手術(shù)處理；若患者筋膜室綜合征出現(xiàn)手部蒼白、疼痛等

11、缺血性癥狀時(shí)，立即切開(kāi)減壓 密切觀察肌酶、腎功能和肌電圖的變化,24,橈動(dòng)脈閉塞,病因：目前發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的具體原因不清 橈動(dòng)脈細(xì)小 血管內(nèi)膜損傷 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中橈動(dòng)脈形成血栓 術(shù)后止血過(guò)度壓迫而致橈動(dòng)脈血流中斷形成血栓 橈動(dòng)脈膜損傷性炎癥，可以引起內(nèi)膜增生，引起血管狹窄，可能誘發(fā)晚期橈動(dòng)脈閉塞,25,橈動(dòng)脈閉塞,危險(xiǎn)因素 超聲顯示橈動(dòng)脈內(nèi)徑2mm 患有糖尿病 橈動(dòng)脈直徑和鞘管不匹配 術(shù)前肝素用量 穿刺點(diǎn)壓迫的時(shí)間 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)后檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，橈動(dòng)脈造影和超聲檢查可發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈血栓形成 一旦出現(xiàn)前臂進(jìn)行性疼痛，需排除波及肱動(dòng)脈,26,橈動(dòng)脈閉塞,預(yù)防措施 術(shù)前常規(guī)行Alle

12、n試驗(yàn)或者超聲、血流多普勒等檢查橈、尺動(dòng)脈間的交通循環(huán)情況 對(duì)直徑細(xì)小的橈動(dòng)脈選擇管徑較小的導(dǎo)管，術(shù)前、術(shù)中足夠的肝素用量，術(shù)后早期應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物，術(shù)后及時(shí)解除包扎，能減少橈動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率,27,橈動(dòng)脈閉塞,治療 由于橈動(dòng)脈閉塞的患者沒(méi)有任何不適的癥狀，并且大多數(shù)患者術(shù)后橈動(dòng)脈可以自行再通，一般不予特殊處理 積極治療 肝素、低分子量肝素抗凝治療 對(duì)于沒(méi)有溶栓禁忌證的患者可以早期給予溶栓治療，溶栓后續(xù)貫肝素抗凝治療；若橈動(dòng)脈血栓形成已波及至肱動(dòng)脈時(shí)，溶栓治療是必要的,28,假性動(dòng)脈瘤形成,概述（較少見(jiàn)） 假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈損傷破裂后血液滲透到周圍軟組織，并在周圍軟組織形成局限性搏動(dòng)性

13、血腫，以后血腫逐漸被增生的纖維組織所包圍形成瘤樣腫塊，瘤體內(nèi)容物為血凝塊及機(jī)化物，瘤腔仍與原動(dòng)腔相通，由于有從動(dòng)脈內(nèi)流出的血流進(jìn)入瘤腔，同而假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈有同步搏動(dòng) 病因 反復(fù)橈動(dòng)脈穿刺橈動(dòng)脈局部及周圍皮膚損傷過(guò)大 術(shù)后壓迫不正確,29,假性動(dòng)脈瘤形成,臨床表現(xiàn) 一般情況下患者沒(méi)有癥狀，只表現(xiàn)為前臂局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，體檢可聞及血管雜音 彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)有血流信號(hào)并且其一端與動(dòng)脈血管相通,30,假性動(dòng)脈瘤形成,治療 超聲引導(dǎo)下壓迫法 ：是處理動(dòng)脈瘤常用的方法，在超聲引導(dǎo)下用血管壓迫器或者手壓迫動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈之間的通道處(瘤頸部)，若穿刺點(diǎn)血流信號(hào)消失，加壓包扎24-48小時(shí)。如果搏動(dòng)和雜音

14、消失，超聲顯示瘤頸閉合，瘤體與動(dòng)脈壁隔斷，多可自行恢復(fù) 超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶法：經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的假性動(dòng)脈瘤可用此法治療 外科動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù),31,非閉塞性橈動(dòng)脈損傷,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入手術(shù)后有患者出現(xiàn)永久性的、非閉塞性的橈動(dòng)脈損傷 多次經(jīng)橈動(dòng)脈途徑手術(shù)的患者行橈動(dòng)脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其橈動(dòng)脈內(nèi)徑比第1次手術(shù)后的內(nèi)徑減小，并不在手術(shù)后即刻出現(xiàn)，平均在4-5個(gè)月后出現(xiàn) 可能原因：操縱動(dòng)脈鞘管和導(dǎo)管損傷了血管內(nèi)膜，引起內(nèi)膜損傷性炎癥 非閉塞性橈動(dòng)脈損傷可能會(huì)影響橈動(dòng)脈再次介入手術(shù)和作為冠狀動(dòng)脈旁路移植血管,32,穿刺點(diǎn)出血,橈動(dòng)脈途徑治療最大的優(yōu)勢(shì)在于減少了穿刺出血的并發(fā)癥 橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)

15、下有橈骨支撐，利于局部壓迫止血 橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈相互交通，穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)要同時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)的近端和遠(yuǎn)端，以免因尺動(dòng)脈的供血導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血或形成血腫 手術(shù)結(jié)束數(shù)小時(shí)后穿刺點(diǎn)的出血并不來(lái)自橈動(dòng)脈，是皮下毛細(xì)血管滲血經(jīng)傷口外流所致，經(jīng)適當(dāng)壓迫即可，若無(wú)效可考慮皮口單針縫合,33,縱隔、胸腔血腫,發(fā)生率：較少見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：胸骨后隱痛、氣短、聲音嘶啞、頸部發(fā)脹、腫脹感 確診:CT、血管造影、UCG 原因：導(dǎo)絲穿孔、高血壓、大血管撕裂、肝素 處理：密切觀察，中和肝素、栓堵、外科手術(shù)（出血點(diǎn)不易找到）,34,發(fā)生率：較多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：穿刺部位難愈合,愈合后局部纖維樣組織增殖、類似疤痕形成過(guò)度，癢感 原因：體質(zhì)、鞘管涂層脫落異物反應(yīng) 預(yù)防：皮膚切開(kāi)應(yīng)充分,穿刺處硬結(jié),35,張力性水皰,外傷造成組織的挫傷，使肢體、皮膚過(guò)度腫脹，皮膚形成水皰，稱“張力性水皰” 重度肢體皮膚腫脹的表現(xiàn) 肢體腫脹程度的臨床分級(jí) 0級(jí)：無(wú)腫脹 級(jí)：較正常皮膚腫脹，但有皮紋 級(jí)：皮膚腫脹伴皮紋消失但無(wú)水皰 級(jí)：皮膚腫脹出現(xiàn)張力性水皰,36,形成機(jī)制 外傷造成組織的挫傷 血管損傷出血 局部炎癥反應(yīng)性滲出 血液、淋巴循環(huán)受阻,張力性水皰,局部腫脹,持續(xù)高壓力 組織液體溢于皮內(nèi),張力性水皰,37,TRI前臂張力性水皰的預(yù)防 預(yù)防前臂水腫 一旦局部組織水腫，立即局部組織冷敷 脫水，抗?jié)B出治療 彈力繃帶加壓適中包扎血腫 避免使用普通