抗結(jié)核藥物不良反應(yīng).ppt

1、2020/8/19,1,抗結(jié)核藥品常見不良反應(yīng)及處理 宋國杰,2020/8/19,2,結(jié)核病需要多種抗結(jié)核藥品聯(lián)合使用，不間斷用藥半年以上，在治療過程中病人可能出現(xiàn)各種不同程度的不良反應(yīng)，而影響結(jié)核病的防治。因此，在結(jié)核病治療中要全面了解并注意觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時處理，可使病人堅持完成治療，避免發(fā)生嚴重的后果。,2020/8/19,3,某地對19932001年登記的初治涂陽肺結(jié)核患者2 058例中出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)380例（18.5 %），因藥品不良反應(yīng)中斷治療者44例,占出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)病例的11.6,為未出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)病例中斷治療者的3.1倍，其中肝損害是病人中斷治療的主要因素。,

2、2020/8/19,4,有報告2000年至2005年住院肺結(jié)核病例924例中,抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)者302例(32.7),以肝損害、位聽神經(jīng)損害、血液學異常及胃腸反應(yīng)為主(82.1)，因藥品不良反應(yīng)致終止治療率14.6。 一般抗結(jié)核藥品引發(fā)肝損害多發(fā)生在治療的最初2個月，如重視不夠，處理不當可導致嚴重后果。因此，要掌握每個抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)表現(xiàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，使結(jié)核病的治療能順利進行。,2020/8/19,5,內(nèi)容 一、常見不良反應(yīng)的種類和藥品 二、常見不良反應(yīng)的處理原則 三、常見不良反應(yīng)的處理程序和方法 四、常見不良反應(yīng)的預(yù)防,2020/8/19,6,一、常見不良反應(yīng)的種類和藥品,

3、(一) 我國“藥品不良反應(yīng)”的定義 國家食品藥品監(jiān)督管理局2004年3月4日頒布藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與管理辦法 藥品不良反應(yīng)定義為： 合格藥品在正常用法、用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。,2020/8/19,7,對藥品不良反應(yīng)的認定須滿足以下三個要素： 一是藥品必須合格、使用假冒偽劣藥品及其他不合格藥品出現(xiàn)的反應(yīng)，不屬于藥品不良反應(yīng)的范疇； 二是用藥必須符合藥品說明書明示的規(guī)定，在正常的使用范圍內(nèi)。任何非正常的、不合理的及超大劑量的經(jīng)驗用藥、沒有根據(jù)的所謂“個體化給藥”不是藥品不良反應(yīng)，不在藥品不良反應(yīng)的評價之列； 三是出現(xiàn)了與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)，具有非預(yù)期性和有害性。

4、,2020/8/19,8,（二）抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)常見的種類 1、胃腸道反應(yīng)： Pto、PAS、PZA、 EMB、RFP 2、肝損害： Pto、 PZA、 PAS、 RFP、 INH、 EMB、FQs 3、血液系：RFP、FQs、 Pto 4、關(guān)節(jié)肌肉：PZA 、FQs 5、外周神經(jīng)炎： CS 、 INH、FQs 6、腎損害：Sm、Km、Cm、 RFP 7、視神經(jīng)炎： EMB、Pto,2020/8/19,9,8、過敏反應(yīng)：Sm、PAS、RFP等等 9、耳毒性和前庭功能障礙： Sm、 Km、Cm 10、驚厥：CS 、 INH、FQs 11、精神癥狀： CS 、 INH、FQs、Pto 12、甲狀

5、腺功能紊亂： PAS、Pto 13、電介質(zhì)紊亂： Cm、 Km、 Sm 14、其它：變態(tài)反應(yīng)皮疹、過敏性休克、藥物熱、溶血性貧血、嗜酸性粒細胞增多癥等,2020/8/19,10,（三）常見抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng) 1、INH：肝損害、過敏反應(yīng)、顛癇、周圍神經(jīng)炎 2、RFP：胃腸反應(yīng)、肝損害、過敏反應(yīng)、 WbcBpc 3、PZA：肝損害、胃腸反應(yīng)、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)疼、過敏反應(yīng) 4、EMB：視神經(jīng)損害、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝損害少見,2020/8/19,11,5、Lfx：胃腸反應(yīng)、頭暈、失眠、過敏反應(yīng)、顛癇、 Wbc、肝損害少見 6、Sm：過敏反應(yīng)、 聽神經(jīng)平衡神經(jīng)的損害、腎損害 7、PAS：胃腸反應(yīng)

6、、肝損害、過敏反應(yīng) 8、Pto：胃腸反應(yīng)、肝損害多見、精神神經(jīng)癥狀 9、Am：與Sm相似，易頭暈、耳聾 10、Cm：與氨基糖苷類相似，可引起底血鉀,2020/8/19,12,二、常見不良反應(yīng)的處理原則 （一）認真對待和監(jiān)測抗結(jié)核藥品引起的不良反應(yīng)是防止或避免嚴重不良反應(yīng)的最好預(yù)防，因此要做到早期發(fā)現(xiàn)，及時診治。 （二）如果藥品不良反應(yīng)輕微，未引起肝腎功能、血尿常規(guī)、聽力等異常，可采取對癥措施，在繼續(xù)抗結(jié)核治療的同時密切觀察并檢測不良反應(yīng)，必要時可予藥品輔助治療或由?？漆t(yī)生適當調(diào)整劑量或 治療方案等；但要嚴格掌握由于藥品引發(fā)不良反應(yīng)所致的更換抗結(jié)核藥品或中斷治療的指征。,2020/8/19,13

7、,（三）嚴重不良反應(yīng)：如高熱、皮疹、皮膚黃染、聽力改變、尿少或顛癇等應(yīng)立即就診，并同時停用所有抗結(jié)核藥品，住院治療，必要時請?？漆t(yī)生會診共同救治。 （四）對嬰幼兒語言敘述不清者，一般不予乙胺丁醇和氨基糖苷類藥物，對小于18歲者，F(xiàn)Qs 類慎用（如用，要根據(jù)病情需要和患者家長書面簽字同意）。,2020/8/19,14,三、常見不良反應(yīng)的處理程序與方法 （一）惡心、嘔吐： 惡心、嘔吐是抗結(jié)核藥品引起常見的胃腸反應(yīng)，很少需要停止抗結(jié)核藥品的繼續(xù)治療。 1、輕微的惡心、嘔吐，肝功能正常，可采取改變服藥方法，如改變飯后服用（RFP不能改）繼續(xù)觀察。 2、惡心、嘔吐加重或不可控制者，應(yīng)排除高顱壓、監(jiān)測肝功

8、能，如肝功能正常，可根據(jù)實際情況，在不影響療效情況下適當調(diào)整可疑藥品劑量，給予對癥治療，注意水鹽平衡。,2020/8/19,15,3、如懷疑有胃炎、潰瘍或嘔血時，應(yīng)立即停用抗結(jié)核藥品，詢問患者有無嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物或柏油便（黑色），查體有無貧血貌、腹部壓疼點，并查血常規(guī)和潛血，如潛血輕度陽性，可門診采取治療措施，觀察嘔血和便潛血情況，必要時住院治療。 （二）腹瀉： 腹瀉也是抗結(jié)核藥品的不良反應(yīng)之一。 1、首先考慮消化道器質(zhì)性病變、菌群失調(diào)、消化不良及感染性疾病的可能，應(yīng)查便常規(guī)、潛血、細菌學檢查等并治療。 2、如便檢查正常，可疑藥品常見有利福類或PAS，可暫停相關(guān)藥品對癥治療、據(jù)情輸液，待腹瀉

9、緩解以后，可調(diào)整所用藥品劑型、用藥途徑和給藥方法（如RFP改RFT飯后服用，每周兩次；口服PAS改靜脈緩慢滴注等）。,2020/8/19,16,（三）肝損害： 輕微肝損害是嚴重肝損害的早期表現(xiàn)，因此盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)癥狀，特別是強化期患者出現(xiàn)可疑癥狀時要隨時檢測肝功能，必要時可增加檢測頻率，同時注意對高危人群的檢測。還要排除其他非抗結(jié)核藥物引起的肝損害，詳細追問病史、用藥史，搞清肝損害的原因，解決誘因。 處理方法 1、輕微肝損害：單項ALT80U/L，加強保肝治療的同時，排除肝臟基礎(chǔ)疾病、感冒或其他致肝損害的藥品，密切監(jiān)測肝功能。 2、如ALT80U/L，膽紅素也同時升高則停用引起肝損害的可疑藥品如

10、PZA、RFP（后者引起肝損害的幾率較前者小，多見RFP過敏所致），增加靜脈保肝藥如還原谷胱甘肽，口服硫普羅寧片和茵枝黃口服液等，休息，忌油膩食物，57天復查肝功能。,2020/8/19,17,3、如仍無改善或好轉(zhuǎn)不明顯，則停用所有易引起肝損害的藥品，繼續(xù)保肝治療，必要時住院治療。 4、如ALT200U/L，停用所有抗結(jié)核藥品，積極保肝治療。 5、由抗結(jié)核藥品過敏所致的全身變態(tài)反應(yīng)，可同時伴隨肝損害，此時應(yīng)暫停所有抗結(jié)核藥品，給短期適量激素加靜脈保肝藥治療，保肝藥可選擇：還原谷胱甘肽、強力寧或同時口服雙環(huán)醇等治療。,2020/8/19,18,6、在結(jié)核病較重，病情不允許停用抗結(jié)核藥時，已發(fā)生抗

11、結(jié)核藥品所致肝損害，應(yīng)住院治療?？稍趶娪辛Φ谋８沃委熀兔芮斜O(jiān)測肝功能的同時繼續(xù)用引起肝損害相對小的抗結(jié)核藥品，也可采取局部給藥治療，如結(jié)核性胸膜炎胸腔內(nèi)給藥。 7、在抗結(jié)核治療期間，ALT和AST正常，而總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素略有升高（正常值的上界2倍），但又未出現(xiàn)顯性黃疸時（多見于應(yīng)用保肝藥特別是聯(lián)苯雙酯掩蓋了ALT的升高，實際已發(fā)生肝損害的假象），密切觀察下給予干預(yù)治療如加用茵枝黃口服液等；如總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素繼續(xù)升高，,2020/8/19,19,則停用引起肝損害較大的抗結(jié)核藥品如： Pto、PZA、PAS、RFP等，仍密切觀察35天，如出現(xiàn)顯性黃疸時，停用所有抗結(jié)

12、核藥品，給予積極保肝和祛黃治療，可選擇：還原谷胱甘肽和/或強力寧靜脈點滴及中藥祛黃治療；如出現(xiàn)低蛋白血癥、低血糖、凝血因子減少、酶膽分離、腹水，則提示肝損害達到嚴重程度，會危機生命，應(yīng)積極救治，除臥床休息、停用所有藥品、保肝外，同時給以靜脈補充白蛋白，促肝細胞生長素等相應(yīng)支持治療。,2020/8/19,20,8、肝衰竭 （1）定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝損害，導致其合成、排毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥侯群。具體定義為以下客觀檢查或及臨床表現(xiàn)中具備兩條。 ALT200U/L。 膽紅素每天上升17mol/L。凝

13、血酶原活動度40%。 病人極度乏力厭食嘔吐肝贓進行性縮小，黃疸進行性加深。 出現(xiàn)腹水、浮腫、出血傾向。 發(fā)病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀。 肝性腦病，肝腎功能衰竭。,2020/8/19,21,暴發(fā)性肝功能衰竭是由多種病因引起大量肝細胞壞死及嚴重肝功能損害，既往無肝病史，且在病后8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病的綜合癥。起病急，進展快，病死率高?？菇Y(jié)核藥品引起暴發(fā)性肝功能衰竭極少見，但應(yīng)早期診斷、早期治療可降低死亡率，同時要了解其處理原則，預(yù)防其發(fā)生。目前國內(nèi)治療多采用內(nèi)科綜合治療，包括支持治療、抑制肝細胞壞死和促進肝細胞再生、去除病因等等。,2020/8/19,22,（2）出血的防治：血小板低者可輸血小板懸液。凝血

14、酶原時間明顯延長者可給予鮮血漿或凝血酶原復合物。常規(guī)給予維生素K。如有消化道出血者，可給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子抑制劑。一旦出現(xiàn)DIC，按DIC治療。 （3）血制品的應(yīng)用：鮮血漿及蛋白均有擴容、改善微循環(huán)，提高膠體滲透壓，防止腦水腫及腹水形成，還有一定促肝細胞再生作用。血漿還有補充凝血因子、調(diào)理素和補體功能，每周2-3次，效果較好。,2020/8/19,23,（4）人工肝支持系統(tǒng)：人工肝的目的是清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，為肝細胞再生創(chuàng)造條件及爭取時間。目前常用的有血液透析、血漿交換、血液灌流。生物人工肝即生物反應(yīng)器的臨床研究進展較好，目前只屬于試驗性治療工具。,2020/8/19,24,9、待肝功能恢復

15、正常后，根據(jù)抗結(jié)核藥品的作用機理和代謝途徑，逐步試加安全并適合患者的藥品，組成新的有效方案，并定期復查肝功能。對可疑引起嚴重過敏的藥品不建議再試。 10、在出現(xiàn)藥物性肝損害時，對難于恢復的肝損害要注意排除有無同時正在合并其他肝炎如丙肝的可能性等。 11、掌握常用保肝藥品作用機理、不良反應(yīng)及注意事項，因此，需嚴格按照藥品說明書的規(guī)定方法、劑量有目的的應(yīng)用，特別 要熟悉這些藥品的不良反應(yīng)及禁忌癥等。,2020/8/19,25,（四）腎損害 在服抗結(jié)核藥品前應(yīng)常規(guī)檢查腎功能和尿常規(guī)，這兩項檢查指標正常可用抗結(jié)核藥品，口服一、二線抗結(jié)核藥品（不包括注射用氨基糖苷和卷曲霉素）一般情況下極少引起腎功能損害

16、，除非對RFP的嚴重過敏反應(yīng)。其臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，如厭食、惡心、嘔吐、嚴重者消化道出血，少尿（少于400ML/日）等；化驗檢查：蛋白尿、管型和血尿，尿素氮和肌酐上升等嚴重者出現(xiàn)腎功能衰竭。,2020/8/19,26,處理原則： 1、立即停用可疑引起腎損害的藥品如氨基糖苷類、卷曲霉素或利福平。同時排除其他引起腎損害的原因（如糖尿病、脫水、充血性心衰、尿道梗阻、泌尿系感染，其它藥品等）。 2、給予適量補液，加速體內(nèi)殘余藥品的排泄，要注意出入量的平衡。 3、在隨后的抗結(jié)核治療中，要密切觀察腎功能和尿常規(guī)。避免再次應(yīng)用對腎損害的藥品。,2020/8/19,27,4、腎功能損害嚴重者如：出

17、現(xiàn)少尿、全身水腫、惡心、嘔吐等癥狀者，應(yīng)立即住院治療。監(jiān)測血中尿素氮、肌酐水平，對尿常規(guī)及尿沉渣進行分析，并采取相應(yīng)對癥治療措施。 5、對正在應(yīng)用的抗結(jié)核藥品中雖對腎功能無損害，但主要經(jīng)過腎排泄的藥品如EMP、FQs應(yīng)適當減量。 6、飲食注意每日進食優(yōu)質(zhì)（動物）蛋白，盡可能不食植物蛋白（如豆?jié){）。,2020/8/19,28,五、血液系統(tǒng)異常 利福類、氟喹諾酮類、氨基糖苷等均可以引起外周血白細胞、血小板減少，但發(fā)生率較底，輕者為多數(shù)，臨床可無癥狀,或有乏力、皮下出血點，停藥后可很快恢復；個別重者白細胞、血小板可很低，如搶救不及時也可導致死亡。,2020/8/19,29,處理方法 1、白細胞大于

18、3.0109/L 、血小板正常，可在應(yīng)用口服升白藥（利血生、沙酐醇等）的同時，繼續(xù)原方案治療，但需密切觀察血常規(guī)變化。 2、白細胞在2.0109/L 3.0109/L，血小板較前明顯降低（如降至50109/L 70109/L）應(yīng)謹慎小心，立即停用利福類、氟喹諾酮類藥物，給予生白藥、維生素等輔助治療，密切觀察，必要時調(diào)整方案。 3、白細胞2.0109/L以下，血小板降至30109/L 以下，則病情嚴重，暫停所有抗結(jié)核藥物，臥床休息，防止內(nèi)臟出血，給靜脈升白藥，重組人粒細胞集落刺激因子（惠爾血）治療，必要時骨髓穿刺檢查排除有無合并血液系統(tǒng)疾病。,2020/8/19,30,六、過敏反應(yīng) 各種抗結(jié)核藥品均可引起不同程度的變態(tài)反應(yīng)。不同藥品、不同體質(zhì)、臨床表現(xiàn)各異。輕者為不同類型的皮疹，重者為藥物熱、急性溶血或過敏性休克等。嚴重者特別是老年人可很快導致死亡。因此，嚴重者不能觀察！應(yīng)立即救治。 臨床處理 1、輕者（僅有局限性皮疹）采取對癥、抗過敏治療（撲爾敏、苯海拉明等），避免吃引起過敏性的食品（如水產(chǎn)品）。觀察12天未見好轉(zhuǎn)，有皮疹增多趨 勢則應(yīng)?？梢伤幤?。一般在停用致敏藥品后，癥狀和體癥逐慚消失。,2020/8/19,31,2、重者，過敏性休克、