PICC臨床應(yīng)用PPT

1、PICC臨床應(yīng)用,PICC,PICC的全稱： 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管 Peripherally Inserted Central Catheter 導(dǎo)管尖端位于腔靜脈 臨床應(yīng)用20+年 新生兒 ICU和急救中心 病房以及家庭、治療中心,PICC的適應(yīng)癥,須長(zhǎng)期靜脈輸液的病人 化療 胃腸外營(yíng)養(yǎng) 刺激外周靜脈的藥物 缺乏外周靜脈通路 早產(chǎn)兒( 極低體重兒1.5kg),Patient Considerations,PICC應(yīng)用的要求,肘部血管良好 穿刺部位無(wú)損傷或感染 健側(cè)手臂 合適的病例 配合的病人 專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,PICC禁忌癥,1、病人肘部靜脈太差 2、穿刺部位有感染或損傷 3、乳癌術(shù)后患側(cè)

2、臂的血管 4、不配合的病人,PICC 與 CVC 的比較,PICC 外周穿刺 穿刺危險(xiǎn)小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置時(shí)間長(zhǎng) (數(shù)月至壹年) 穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液,CVC 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 盲穿 穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)(25-30%) 軀干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重癥、大手術(shù),如何選擇PICC?,應(yīng)盡量選擇型號(hào)最小、最細(xì)的 PICC穿刺，因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管易引起血 管阻塞或血栓性、機(jī)械性靜脈炎。(前 提是滿足病人輸液治療的需求),PICC的常用規(guī)格,說(shuō)明 型號(hào) 容 積 適用人群 禁止輸血 1.9F（26G） 0.23ml 新生兒 禁止輸血 3F（20G） 0.25ml

3、兒 童 可輸血 4F（18G） 0.33ml 兒童、成人 可輸血 5F(16G) 0.44ml 成 人 注：BD具有完善的PICC導(dǎo)管型號(hào)，滿足不同治療需求,BD First PICC特點(diǎn),全新防針刺傷型可撕裂導(dǎo)入鞘 高質(zhì)量硅膠導(dǎo)管，良好生物相容 導(dǎo)管總長(zhǎng)度為65CM（新生兒為50CM），可裁 專利的導(dǎo)管切割器,PICC穿刺前評(píng)估,治療方案 療 程 藥物特性 用藥方式 既往輸液史 患者皮膚、靜脈狀況 年 齡 心理準(zhǔn)備,穿刺前準(zhǔn)備,醫(yī) 囑 病人教育（簽字） 解釋操作過程及合作期望 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性 日常護(hù)理及注意事項(xiàng) 選擇導(dǎo)管型號(hào) 凝血試驗(yàn)、造影劑試驗(yàn)（血管畸形）,

4、Upper Arm Circumference測(cè)量上臂圍,1、上臂中間量周長(zhǎng)(小兒測(cè)量雙側(cè)臂圍) 2、定期測(cè)量留置手臂周長(zhǎng) 3、2cm考慮血栓或靜脈炎出現(xiàn),局部皮膚準(zhǔn)備,感 控 毛 發(fā)（剪刀或推刀） 局 麻,局 麻,小兒必要時(shí)可注射鎮(zhèn)靜劑 大型號(hào)導(dǎo)管穿刺 方法：先將靜脈上方皮膚偏離一側(cè)，注射麻醉藥完畢后將皮膚復(fù)位，避免麻醉藥物直接刺激靜脈。,病人體位,理想體位. 舒適平臥 手臂外展90度 穿刺點(diǎn)低于心臟水平線 其他體位 坐位45-90度 手臂30度 穿刺點(diǎn)低于心臟水平線,導(dǎo)管裁減,不是所有PICC能修剪長(zhǎng)度 依據(jù)廠家說(shuō)明 可裁減的益處 避免過長(zhǎng)導(dǎo)管留在體外 避免讓導(dǎo)管移位 警告 不要剪斷導(dǎo)絲,

5、PICC靜脈選擇,主要有肘部靜脈 貴要靜脈 肘正中 頭靜脈 頭部靜脈 頸靜脈 股靜脈,選擇合適的血管 貴要靜脈特點(diǎn)（首選）： 直、短、靜脈瓣少、但有礙活動(dòng)， 80- 90%的PICC于此穿刺 肘正中靜脈特點(diǎn) : 粗、直，方便活動(dòng)、靜脈瓣較多,PICC操作程序,頭靜脈特點(diǎn)： 前后接近一樣粗，且高低不平，進(jìn) 入無(wú)名靜脈時(shí)有個(gè)角度，導(dǎo)管易反 折入腋靜脈或頸靜脈。,PICC靜脈選擇,PICC操作程序,洗 手，戴口罩 物品準(zhǔn)備,PICC操作程序,物品準(zhǔn)備,PICC穿刺套裝 肝素帽/正壓接頭 10毫升注射器 稀釋肝素液 生理鹽水 皮膚消毒劑及棉棒 無(wú)菌透明敷貼 膠 帶,PICC穿刺套裝內(nèi)物品,防針刺傷型可

6、撕裂導(dǎo)入鞘 專利導(dǎo)管切割器 硅膠導(dǎo)管( 導(dǎo)絲 ) 紙 尺 操作手冊(cè) 病人信息卡 止血帶,協(xié)助病人擺好體位 確定穿刺點(diǎn)肘窩下兩橫指處 開包取紙尺，準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長(zhǎng)度 靜脈長(zhǎng)度測(cè)量:從穿刺點(diǎn)量起，沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣，反折 至第三肋間隙。,PICC操作程序,抽吸生理鹽水、稀釋的肝素液 第二張治療巾墊在病人手臂下， 放好止血帶,PICC操作程序,開治療包，戴手套，鋪巾建無(wú)菌區(qū),準(zhǔn)備肝素帽，放置PICC包內(nèi)物品,消毒（先酒精，后碘伏） 10X10CM各3次 待干 更換手套 鋪孔巾,用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管后，剝開保護(hù)套至預(yù)計(jì)部 位，撤導(dǎo)絲至所量血管長(zhǎng)度減0.5-1cm處，用 切割器修剪多余導(dǎo)管。,PI

7、CC操作程序,扎止血帶（助手）,PICC操作程序,取出穿刺針，去除針帽，松動(dòng)針芯（注 意握住回血腔兩側(cè)）,穿刺：以15-30度的角度進(jìn)行穿刺，見回 血后，減低角度再進(jìn)針0.5CM，固定針芯， 送外套管,PICC操作程序,助手松止血帶 左手食指固定導(dǎo)入鞘，中指壓住套管尖端上方血管 按住白色針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至保護(hù)套 丟棄保護(hù)套于指定的銳器收集盒內(nèi) 拿捏住導(dǎo)管保護(hù)套送導(dǎo)管,PICC操作程序,PICC操作程序,當(dāng)導(dǎo)管送入血管約10-15CM后，左手壓迫血管 (固定導(dǎo)管)，右手將導(dǎo)引套管輕輕退出，遠(yuǎn)離 穿刺部位后撕裂套管并剝下，繼續(xù)緩慢送管。,PICC操作程序,當(dāng)導(dǎo)管送至0點(diǎn)位置后，接注射器

8、抽回血， 用生理鹽水沖管,輕柔撤去導(dǎo)絲，換肝素帽封管液正壓封管 移去孔巾 清理穿刺點(diǎn)周圍皮膚（酒精棉棒 皮膚保護(hù)劑）,Catheter Flushing,正壓封管 BD無(wú)針正壓接頭,Catheter Flushing封管,肝素封管Heparin Flushing 封管量 =導(dǎo)管容積 + 外接器具容積 X 2 肝素濃度：小兒:10u/ml 成人: 100u/ml,Syringe Selection & PSI注射器的選擇&壓力,通常輸液容器在重力輸液下的高度為90cm，壓力為1.3PSI 或70mmHg 1ml150-180 3ml120 5ml90 10ml60 嚴(yán)禁使用小于5毫升的注射器對(duì)P

9、ICC進(jìn)行推注， 以免損傷導(dǎo)管。使用10毫升注射器最安全。,固定 將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。 在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血 覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。 用第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管 第三條膠帶再固定圓盤,PICC操作技術(shù),PICC操作程序 - 固定,1,2,4,3,拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,PICC操作程序,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,1、做好心理護(hù)理，向病人說(shuō)明注意事項(xiàng)，做好宣教工作 2、保證進(jìn)針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后第一個(gè)24h更換一次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料2次，敷料不粘或污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換,3、更換敷料時(shí)，注意不要損傷

10、導(dǎo)管。撕敷貼 時(shí)應(yīng)順著導(dǎo) 管的方向往 上撕，以免 拔出導(dǎo)管,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,4、保證管道通暢，注意正壓封管,限用 10ml注射器進(jìn)行封管。 5、靜脈推藥時(shí)，速度不要過快。 6、肝素帽應(yīng)每周更換一次。,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,7、注意觀察穿刺部位的情況，有無(wú)紅腫或病人主訴，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象，并及時(shí)處理。 8、做好護(hù)理記錄，記錄導(dǎo)管名稱、編號(hào)、型號(hào)、長(zhǎng)度及穿刺血管的名稱、穿刺時(shí)的情況及導(dǎo)管的留置情況等。,9、拔管：輕緩地拔出導(dǎo)管，注意不要用 力過度；拔管后24h內(nèi)要用無(wú)菌敷料覆 蓋傷口，以免發(fā)生拔管后靜脈炎,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,預(yù)防 并發(fā)癥, B

11、ecton Dickinson and Company 1999,穿刺相關(guān)的并發(fā)癥,難于送管 導(dǎo)管異位 出血/血腫 心率失常,誤穿動(dòng)脈 神經(jīng)損傷/刺激 拔導(dǎo)絲困難,熟練地掌握穿刺技術(shù) 是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵!,送管困難,癥狀及體征 阻力 無(wú)法送管 導(dǎo)管扭曲 導(dǎo)管蛇樣外型,送管困難,原因 病人體位 導(dǎo)管異位 靜脈痙攣 導(dǎo)管型號(hào) 靜脈疤痕 靜脈硬化 靜脈辦膜 靜脈分叉,送管困難,措施 不要用力 暫停送管，等待片刻 調(diào)整位置體位 囑病人握拳松拳 生理鹽水沖管 調(diào)整導(dǎo)絲 撤出導(dǎo)絲（減少硬度刺激，與沖鹽水同步進(jìn)行） 熱敷,導(dǎo)管異位,癥狀及體征 阻力 病人不適 觀察導(dǎo)管是否彎曲打折 無(wú)法抽到回血 聽覺判斷頸部

12、流水聲,導(dǎo)管異位,原因 異常靜脈解剖位置 既往手術(shù)史或外傷史 病人體位 測(cè)量誤差,導(dǎo)管異位,Prevention預(yù)防 阻斷頸內(nèi)靜脈法 準(zhǔn)確測(cè)量 準(zhǔn)確修剪 抽回血 切勿用力送管,導(dǎo)管異位,措施 X-ray 確認(rèn) 快速?zèng)_管 / 病人體位 給予時(shí)間，自然重力 重新定位,出血/血腫,癥狀及體征 穿刺點(diǎn)滲血 劇痛 腫 麻木 刺痛 皮膚冷，有斑紋,出血/血腫,原因 導(dǎo)入針型號(hào)過大 留置導(dǎo)管過小 出血異常 抗凝治療 創(chuàng)傷性穿刺,出血/血腫,Prevention預(yù)防 用藥史 選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管套裝 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 避免“釣魚”探針 (B2),出血/血腫,Intervention措施 局部壓迫 加壓敷料固定 止血?jiǎng)?誤穿動(dòng)脈,Signs & Symptoms 癥狀及體征 血液顏色 脈動(dòng)的血液回流 超聲確認(rèn),出血/血腫,Causes原因 辨認(rèn)動(dòng)脈失誤 穿刺過深 過度探針,出血/血腫,Prevention預(yù)防 識(shí)別動(dòng)脈 表面穿刺 回撤導(dǎo)入針 避免“釣魚”探針,出血/血腫,Intervention措施 立刻拔除 加壓止血 加壓包扎,Never infuse into an artery!,小兒常見 原因：與導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈神經(jīng)叢 （心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)）有關(guān)；病人體位 改變或測(cè)量