江蘇省新版病歷書寫規(guī)范病歷管理(課堂PPT)

1、病歷管理,第一節(jié) 病歷排列次序 病案目錄內(nèi)容表 -內(nèi)容和次序(調(diào)整),1,第二節(jié) 病歷管理要求 新增: 1、（就診者）稱謂 2、醫(yī)療機構應為同一患者建立唯一的標識號碼 3、檢驗、檢查報告單等資料歸檔時間（24小時） 4、醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質(zhì)量管理 5、醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員禁止以醫(yī)療、教學、 研究目的泄露患者（就診者）的病歷資料,2,第二節(jié) 病歷管理要求 修改： 1、門（急診）病歷的保管 2、住院病歷回收時間（72小時） 3、醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，任何人不 得隨意涂改病歷。,3,第二節(jié) 病歷管理要求 新增： 1、受理查閱、復印或復制病歷要求 2、病歷的復印或復制具體要求：內(nèi)容？ 3、

2、病歷的封存與啟封 4、病歷的查閱、借閱管理規(guī)定 5、病歷的保存等（門診15年、住院30年）,4,第二節(jié) 病歷管理要求 受理查閱、復印或復制病歷要求 新增： 1、受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料， 并對申請材料的形式進行審核。 2、公安、司法、人力資源社會保障、保險、以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復?。◤椭疲┎v資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關材料后，醫(yī)療機構可根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。,5,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （一）門診質(zhì)量評定標準 新增： 1、一般項目-身份證號等項 2、初診病歷書寫-應有就診時間、科別 3、急診病

3、歷書寫-要求具體到分鐘 4、急診留觀記錄-需重點記錄患者觀察期間的病情 變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向 5、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間時間 6、會診：三次不確診請上級醫(yī)師或?qū)？茣\,6,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 新增下列重度缺陷： 缺入院記錄、住院病歷， 或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 缺出院（死亡）記錄 缺手術安全核查記錄 缺麻醉記錄 修改重度缺陷 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 或條形碼粘貼不全,7,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 新增： 1、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術記錄、出院死亡）等重要記

4、錄 未按時限完成，每項扣5分；其他各項記錄未按規(guī)定時限完成。每項2分； 2、現(xiàn)病史中發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化，伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結果描述不清，每項扣2分。 3、病案首頁缺項，填寫有缺陷或錯誤，每項扣2分。 4、出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，每項扣2分。 5、手術及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填，每項扣3分。 6、疾病診斷、手術及操作編碼填寫不完整、不準確，缺編碼員簽字， 每項扣2分 7、主訴與現(xiàn)病史不相關，不相符，扣5分。,8,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 新增： 8、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺項，或遺漏 與診治“四史”相關內(nèi)容，每項扣1分。 9、遺漏主要陽

5、性體征或重要臟器體征描述不全，扣5分。 10、診斷主次排列顛倒，缺初步診斷或修正診斷，每項扣2 分。 11、上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名， 或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，每次扣2分。,9,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 新增： 12、缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，每 項扣5分； 13、缺應有醫(yī)囑及醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單，每項 扣2分； 14、缺患者入院后、治療期間、出院前評估記錄 扣3分,10,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 新增： 15、輸血治療病程記錄-不完整， 缺輸血適應證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當天觀察情況記錄

6、及有無輸血不良反應記錄 扣5分。 16、已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結果 扣5分。 17、住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄 每次扣3分。 18、缺交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結等或相關記錄不完整，每項扣3分。,11,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 新增： 19、缺術前小結或缺術前手術者查看患者相關記錄，每項 扣2分。 20、缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項扣2分。 21、缺有創(chuàng)診療操作記錄，每項扣5分。 22、手術、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）記錄不完整、不規(guī)范,每項扣3分 23、缺麻醉術前（術后）訪視記錄或記錄不完

7、整，扣2分。 24、缺患者入院后、治療期間、出院前評估記錄 扣3分,12,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 新增： 25、記錄內(nèi)容醫(yī)護描述不一致； 檢查醫(yī)囑與報告單不一致；醫(yī)囑開立和停止時間不明 確，缺醫(yī)生簽名等，每項扣2分。 26、同城互認檢驗結果記錄不規(guī)范， 每項扣2分 27、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范， 每項扣2分 28、缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單，不規(guī)范，每項扣2分。 29、使用特殊藥品、耗材等缺患方簽字同意的記錄，每項扣2分。,13,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 新增： 30、死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范； 出院（死亡）記錄不 完整、不

8、規(guī)范，每項扣5分。 31、出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合, 扣2分 32、其他病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損、排序有誤、缺頁、化 驗單張貼錯誤、打印模糊或不完整等），每項扣2分。,14,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 修改： 1、原“病歷楣攔不完整”扣1分，改為病歷內(nèi)容（含楣攔）記錄有缺項、填寫不完整、描述不規(guī)范、不正確，每項扣1分。 2、主訴改為”主訴記錄不完整 ，不能導致第一診斷”扣5分。 3、癥狀記錄- “缺與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料” 扣2分。 4、既往史-改為“缺與主要診斷相關內(nèi)容（包括重要的臟器疾病史，傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過

9、敏史等）”每項扣1分。,15,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 修改： 5、專科情況-改為“?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷、體征未記錄或記錄有缺陷”扣2分。 6、首次病程錄-改為對待診、待查病例缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）扣10分；首次病程錄記錄其他缺陷，每項扣3分。 7、教學查房記錄醫(yī)學院校附屬醫(yī)院相關病歷的教學查房記錄可以另頁。 8、主治醫(yī)師(或上級醫(yī)師)首次查房記錄-未在48小時內(nèi)完成，無重點檢查、分析討論及審簽等屬于重度缺陷。,16,第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標準 （二）住院病歷質(zhì)量評定標準 修改： 9、疑難、術前、死亡討論記錄不規(guī)范、不完整、缺主持者總結發(fā)言，每項扣

10、3分。 10、 “缺術后連續(xù)3天病程記錄或術后3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄”每項扣3分。 11、原將特殊檢查（治療）手術同意書擅自改為“志愿書”等不規(guī)范格式，扣10分，改為每項扣3分?；蛑橥鈺鴷鴮懖灰?guī)范（如非本人簽字、未注明簽字人與患者關系或條款內(nèi)容）每項扣3分。 12、原“特殊檢查（治療）手術等各類同意書等缺談話醫(yī)師簽名”為重度缺陷，改為每項扣5分。,17,第八章 病歷管理,第四節(jié) 電子病歷 新增： 1、電子病歷基本要求 2、電子病歷內(nèi)容及錄入、排序及病案裝訂要求 3、化驗結果歸入或（錄入）門（急）診病歷的要求 4、設置醫(yī)務人員審查、修改病歷的權限和時限 5、電子病歷的確立 6、電子病歷的歸檔,18,第四節(jié) 電子病歷 新增： 7、不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等 資料的處理 8、歸檔后的電子病歷保存方式 9、電子病歷的信息安全管理要求 10、受理哪些人員或機構復印或者復制電子病歷資 料的申請？需準備哪些材料