腫瘤患者規(guī)范化營養(yǎng)支持治療PPT參考課件

1、腫瘤患者規(guī)范化的營養(yǎng)支持和治療,1,2020/8/25,目錄,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)、表現(xiàn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響 臨床實(shí)踐中對(duì)于腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,2,2020/8/25,腫瘤患者營養(yǎng)素代謝特點(diǎn),糖大量消耗,脂肪動(dòng)員加速,蛋白質(zhì)丟失,腫瘤細(xì)胞消耗大量葡萄糖,腫瘤細(xì)胞缺乏分解脂肪的酶,Cori 循環(huán),正常組織利用脂肪,正常組織對(duì)胰島素敏感型降低，葡萄糖利用減少,腫瘤細(xì)胞利用宿主蛋白質(zhì)合成自身蛋白,肝臟、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降,葡萄糖,乳酸,產(chǎn)生2分子ATP,消耗6分子ATP,較正常情況，1

2、分子葡萄糖氧化產(chǎn)生28個(gè)ATP,有氧代謝,3,2020/8/25,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn),Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.,“厭食”,“炎癥反應(yīng)”,神經(jīng)肽Y的促食欲信號(hào)和阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原的抑制食欲信號(hào)平衡紊亂 多種細(xì)胞因子作用,4,2020/8/25,腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于非腫瘤患者,M Isabel TD Correia. Can

3、cer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116. Waitzberg DL, et al. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.,5,2020/8/25,患者體重動(dòng)態(tài)測(cè)定可評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)* 在診斷時(shí)，約有50%的患者已有體重下降* 食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等營養(yǎng)不良發(fā)生率最高* 惡性腫瘤

4、患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%-80%,惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高,*黎介壽，腫瘤營養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004(11)1,1-2,3個(gè)月內(nèi)體重下降超過正常的5% 6個(gè)月內(nèi)體重下降超過正常的10%,營養(yǎng)不良,腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40-80%,6,2020/8/25,不同腫瘤的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,A at admission, B 2 weeks after admission or discharge. PAN pancreas, CAR cardiac, STO stomach, ESO esophagus, COL colon, LIV liver, REC rect

5、us, UN lung, BRE breast.,Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):732-7.,7,2020/8/25,腫瘤患者中常見影響營養(yǎng)攝入的癥狀,Christine Baldwin. Nutritional support for malnour

6、ished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:2936.,8,2020/8/25,影響腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的因素：抗腫瘤治療,Nutrition 15(3):257-60. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J

7、Med 1980;69:491-497.,10,2020/8/25,不同惡性腫瘤患者住院期間營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS002)發(fā)生率的變化（%）,前瞻性多中心調(diào)查，30家中國醫(yī)院，2328例腫瘤患者，2014,11,2020/8/25,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響 臨床實(shí)踐中對(duì)腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,目錄,12,2020/8/25,有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總并發(fā)癥和感染并發(fā)癥更高,總并發(fā)癥,感染并發(fā)癥,13,2020/8/25,有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總死亡率高和住院時(shí)間較長,死亡率,住院時(shí)間,14,2020/8/25,

8、惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高,患者營養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局密切關(guān)聯(lián),Nat Rev Cancer. 2014 ;14(11):754-762. Cancer J. 2015 ;21(2): 117-122.,15,2020/8/25,腫瘤患者營養(yǎng)不良的危害,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,腫瘤患者營養(yǎng)不良,生存質(zhì)量 死亡率,16,2020/8/2

9、5,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響 臨床實(shí)踐對(duì)腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,目錄,17,2020/8/25,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)。中華外科雜志，2016，54（9）：641,營養(yǎng)支持減少營養(yǎng)不良腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥,18,2020/8/25,營養(yǎng)治療顯著提高圍手術(shù)期患者生存率,死亡率,Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444,營養(yǎng)治療對(duì)圍手術(shù)期中重度營養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者的影響 前瞻性、隨

10、機(jī)、對(duì)照臨床研究 研究對(duì)象：468例擇期中重度營養(yǎng)不良的胃腸道癌癥患 營養(yǎng)方案：營養(yǎng)治療組術(shù)前和術(shù)后各7天給予All In One 的營養(yǎng)治療對(duì)照組普通飲食,19,2020/8/25,聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)可提升腫瘤患者生存質(zhì)量,Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.,20,2020/8/25,口服營養(yǎng)或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)可延長晚期腫瘤患者生存,Kent Lund

11、holm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977,前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究 研究對(duì)象：309例進(jìn)展性惡病質(zhì)惡性實(shí)體瘤（主要是消化道腫瘤）患者 營養(yǎng)方案 實(shí)驗(yàn)組：膳食指導(dǎo)+口服營養(yǎng)素或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng) 對(duì)照組：隨意進(jìn)食,21,2020/8/25,Control = oral diet + EN supplement Study = oral diet + EN + PN supplement Median survival rates PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months,p .001,Shang E

12、, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.,補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)增加惡性腫瘤患者生存時(shí)間,EN：腸內(nèi)營養(yǎng) PN：腸外營養(yǎng),22,2020/8/25,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響 臨床實(shí)踐中對(duì)于腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,目錄,23,2020/8/25,營養(yǎng)治療是否促進(jìn)腫瘤進(jìn)展,惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識(shí). （CSCO. 2011）,歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南建議（ ESPEN. 2006）,惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識(shí). CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì). 2011.9

13、.16. Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59. Pacelli F, Bossola M, Teodori L, et al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):

14、451-455.,Pacelli F研究：在營養(yǎng)不良的胃癌患者中，腸外營養(yǎng)治療并未促進(jìn)腫瘤擴(kuò)散,24,2020/8/25,攝入不足：危重癥患者的能量攝入與死亡率相關(guān),Cathy Alberda, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients. Intensive Care Med (2009) 35:17281737,前瞻性調(diào)查，37國，167ICU，2772患者 平均能量攝入1034Kcal/d， 蛋白質(zhì)47克/d 結(jié)果：每天增加1000卡

15、路里與死亡率降低相關(guān) P = 0.014 BMI25到35是降低死亡率的因素,25,2020/8/25,不合理的腸外營養(yǎng)方式增加臨床并發(fā)癥,單營養(yǎng)素輸注（SNI）是將各種營養(yǎng)物質(zhì)分別輸入患者靜脈的輸液方式。 這種方式僅在中國使用，主要因其價(jià)格低廉而被采用。 2013年中國一項(xiàng)針對(duì)2000余例患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究中，單營養(yǎng)素輸注仍占到營養(yǎng)治療患者的46%！,Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical

16、outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.,26,2020/8/25,腫瘤患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)對(duì)腫瘤治療和生存的影響； 營養(yǎng)支持對(duì)于腫瘤患者的療效和生存質(zhì)量的影響 臨床實(shí)踐中對(duì)腫瘤營養(yǎng)的誤區(qū) 腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療,目錄,27,2020/8/25,營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷及其干預(yù)流程圖 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專

17、業(yè)委員會(huì),28,2020/8/25,臨床營養(yǎng)治療Step 1-4,29,2020/8/25,營養(yǎng)不良的三級(jí)診斷 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì),營 養(yǎng) 診 斷,30,2020/8/25,腫瘤確診,營養(yǎng)咨詢,營養(yǎng)不良,無營養(yǎng)不良,評(píng)估最適營養(yǎng)支持,有胃腸道功能嗎？ (排除腹瀉、亞梗阻、惡心、嘔吐和腹痛),定期營養(yǎng)評(píng)估,針對(duì)脫水和解毒的 輸液治療或腸外營養(yǎng),NO,YES,現(xiàn)有或?qū)⒂型萄世щy嗎？（因粘膜炎、機(jī)械梗阻或神經(jīng)功能損害造成的吞咽困難）,NO,口服補(bǔ)劑、胃腸動(dòng)力藥或/和促食欲藥,YES,評(píng)估鼻胃管（短期EN）或胃造瘺（長期EN）的位置,外周靜脈合適嗎？,NO,YES,中短期營養(yǎng)支持

18、和外周靜脈系統(tǒng)脆弱患者：評(píng)估PICC或中心靜脈導(dǎo)管的可能位置,短期營養(yǎng)/輸液支持和靜脈系統(tǒng)適宜的患者：需進(jìn)行補(bǔ)液/外周PN,細(xì)胞毒性靜脈治療的時(shí)間有多長？,短期 （聯(lián)合營養(yǎng)治療）,中期/長期,長期營養(yǎng)支持，評(píng)估中心靜脈路徑到可能位置,Santarpia L, et al. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011 Mar;2(1):27-35.,規(guī)范化營養(yǎng)支持治療途徑的選擇,31,2020/8/25,規(guī)范化營養(yǎng)支持治療,Ukleja A, et al. Nutr Clin Pract. 2010 ;25(4):403-14,32,2020/8/25,NRS 2002是效度最佳的篩查工具,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會(huì) 和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦： 住院患者需要接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,33,2020/8/25,有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識(shí). CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì). 2011.9.16.,34,2020/8/25,腫瘤患者營養(yǎng)支持的目的,目標(biāo)：延長生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量 獲益：組織衰竭和體重減輕降至低；彌補(bǔ)營養(yǎng)素缺陷，糾正營養(yǎng)失調(diào)；維持