消化內(nèi)鏡診治PPT參考課件

1、消化內(nèi)鏡的診治進(jìn)展,1,診斷篇,2,發(fā)展歷史,1868年 德國(guó)人Kussmaul受到藝人吞劍表演的啟發(fā),將一根直的金屬管放入人的胃內(nèi)來觀察胃腔,試制出第一臺(tái)硬質(zhì)管式內(nèi)鏡 1932年 Wolf和Schindler合作研制成功真正意義上的第一個(gè)半曲式胃鏡,定名為Wolf - Schindler 式胃鏡,它的創(chuàng)制開辟了胃鏡檢查術(shù)的新紀(jì)元 1948年 Benedict在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,進(jìn)一步提高了胃鏡在臨床應(yīng)用中的診治價(jià)值 1957年 Hirschowitz 和他的研究組制成世界上第一個(gè)用于檢查胃、十二指腸的光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提高到一個(gè)新水平,標(biāo)志著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)的誕生 1983年

2、美國(guó)Welch Allyn公司研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替了內(nèi)鏡的光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù),宣告了電子內(nèi)鏡的誕生,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡發(fā)展史上又一次飛躍,3,內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)與技術(shù),消化內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電 子內(nèi)鏡和觀測(cè)系統(tǒng)（彩色監(jiān) 視器、中央處理器、光源裝 置）兩大部分,4,5,內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn),清晰度增高 超細(xì)內(nèi)鏡 硬度可變 放大,6,電子胃腸鏡,7,經(jīng)鼻胃鏡,、不接觸舌根、所以無 咽頭反射、 嘔吐感。、檢查中可以和病人交 談、病人的不安較少。、鼻部的局部麻酔只吸 收微量的麻醉劑，所以因麻 酔引起的休克危險(xiǎn)性較少。、因?yàn)椴灰?zhèn)靜劑、所以 安全性高、可以開車來醫(yī)院、檢 查完了后馬上可以工作。、無咽頭反射、所以蠕動(dòng)少、 可

3、以不用解痙藥。 、檢查后不用漱口、很快就 可以飲食。,8,色素內(nèi)鏡-碘染色,原理：正常食管 的鱗狀上皮中含有 糖原，與Lugol溶 液中的碘單質(zhì)反 應(yīng)后呈棕色。胃 柱狀上皮和食管 腫瘤中不含糖原 ，不被染色,9,色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色,1.是對(duì)比染色劑 2.多用于結(jié)腸， 有利于檢出平坦 及凹陷型病變 3.用于潰瘍性結(jié) 腸炎,10,色素內(nèi)鏡-靛胭脂染色,乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，左圖為常規(guī)內(nèi)鏡照片，右圖為0.4%靛胭脂染色后照片，可見病變邊緣清晰，表面呈均勻細(xì)顆粒狀。,11,色素內(nèi)鏡-美蘭染色,1.吸收染色劑,正常 的小腸和結(jié)腸細(xì)胞 可被染色 2.用于腸化生 的識(shí)別 3.用于對(duì)潰瘍 性結(jié)腸

4、炎的內(nèi) 鏡監(jiān)測(cè),12,電子染色內(nèi)鏡-NBI(Narrow Band Imaging),NBI是一種利用窄波光的成像技術(shù)。它能夠強(qiáng)調(diào)血管和黏膜表面的細(xì)微變化。由于消化道內(nèi)壁黏膜上毛細(xì)血管內(nèi)的血色素?fù)碛泻軓?qiáng)的吸收窄波光的能力，通過血色素的強(qiáng)吸收和黏膜表面的強(qiáng)反射形成的鮮明對(duì)比，血管形態(tài)和黏膜構(gòu)造被清晰的展現(xiàn)出來,13,14,NBI-IPCL,15,熒光內(nèi)鏡,原理：人體病變組織與其相 應(yīng)的正常組織相比，組織的 物理和化學(xué)特性都發(fā)生了變 化，因此對(duì)應(yīng)的自體熒光光 譜在熒光強(qiáng)度、峰位位置、 峰值變化速率和不同峰值之 間的比值等方面存在差異， 這些反映了病變組織的特異性。 當(dāng)激光照射在黏膜下組織結(jié)構(gòu)的熒光

5、物質(zhì)上時(shí)，熒光就被激發(fā)出來。而早期癌癥和癌變前期病灶處黏膜厚度和血管密度的增加，使得它們與正常組織相比要吸收更多的熒光。,16,熒光內(nèi)鏡,17,放大內(nèi)鏡,18,放大內(nèi)鏡,工藤pit分型,19,放大內(nèi)鏡,20,放大內(nèi)鏡,A B C A:正常橫結(jié)腸黏膜常規(guī)內(nèi)鏡觀察；B：黏膜染色后局部放大40 倍觀察，見正常I型pit 結(jié)構(gòu)；C：黏膜染色后放大100倍觀察，見正常I型pit 結(jié)構(gòu)。,21,放大內(nèi)鏡,A B C A：常規(guī)內(nèi)鏡下病變黏膜呈彌漫性損害，黏膜廣泛糜爛及大量滲出；B：染色后放大觀察見黏膜表面正常隱窩結(jié)構(gòu)完全消失，隱窩廣泛破壞并融合呈縱橫交錯(cuò)的篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；C：進(jìn)一步放大觀察見破壞的隱窩內(nèi)有壞死組

6、織及纖維樣滲出物。,22,放大內(nèi)鏡,早期大腸癌放大內(nèi)鏡觀察，腫瘤表面pit 排列不規(guī)則，部分區(qū)域pit 結(jié)構(gòu)消失，呈現(xiàn)VI 型pit 結(jié)構(gòu)。本例行EMR 切除，病理示黏膜內(nèi)癌。,23,放大內(nèi)鏡,直腸上段微小進(jìn)展期癌，直徑約0.9 cm，左圖為普通內(nèi)鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70 倍的圖像，可見正常腺管開口完全消失，呈無結(jié)構(gòu)的VN 型pit 結(jié)構(gòu)。,24,超聲內(nèi)鏡,在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內(nèi)鏡”，這樣就不僅僅是對(duì)消化道的黏膜表面，對(duì)黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準(zhǔn)確的診斷了,25,膠囊內(nèi)鏡,膠囊 實(shí)時(shí)查看器 接收器及接收器腹帶 應(yīng)用專用軟件,26,小腸鏡,主機(jī) 電

7、子小腸鏡 外套管 氣囊控制器,27,共聚焦激光內(nèi)鏡,由共聚焦激光顯微鏡 和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而 成，除作標(biāo)準(zhǔn)電子內(nèi)鏡 檢查外，還能進(jìn)行聚焦 顯微鏡檢查。最大優(yōu)點(diǎn) 在于內(nèi)鏡檢查時(shí)無須活 檢和組織病理學(xué)檢查， 即可獲取活體內(nèi)表面及 表面下結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像。,28,共聚焦激光內(nèi)鏡,可在體內(nèi)及時(shí)發(fā)現(xiàn) 病灶，于這項(xiàng)技術(shù)具 備了觀察體內(nèi)活組織 的能力，所以可以“ 有的放矢”而非隨機(jī) 地進(jìn)行活檢，從而在 需要進(jìn)行常規(guī)活檢時(shí) 能提供更準(zhǔn)確地檢樣,29,共聚焦激光內(nèi)鏡,那些特征不明顯的 扁平腺瘤、尤其是患 Barrett食管病、潰瘍 普通內(nèi)鏡圖片黏膜改變不可見 性結(jié)腸炎的患者群體 早期病變的監(jiān)控提供 極大的幫助

8、共聚焦顯微內(nèi)鏡圖片 疑似Barrett食管 食管腺和柱狀上皮上覆有 一層絨毛結(jié)構(gòu) 共聚焦顯微內(nèi)鏡圖 片顯示出由上皮柱狀細(xì)胞 病變而來的杯狀細(xì)胞 證實(shí)了Barrett食管病,30,共聚焦內(nèi)鏡,31,常規(guī)內(nèi)鏡 10X 無顯微細(xì)節(jié),放大內(nèi)鏡 100X 可見隱窩,共聚焦內(nèi)鏡 1000X 可見隱窩細(xì)胞結(jié)構(gòu),總結(jié),32,治療篇,33,消化道出血的治療,非靜脈曲張性出血的治療 1.噴灑止血術(shù) 2.注射止血術(shù) 3.金屬鈦夾止血術(shù) 4.氬離子電凝止血術(shù) 5.電凝止血術(shù) 6.微波止血術(shù) 7.光凝止血術(shù),34,噴灑止血術(shù),一、適應(yīng)癥： 1.局限性的較表淺的出血 2.賁門粘膜撕裂綜合征 3.內(nèi)鏡下粘膜活檢術(shù)后及息肉切

9、除術(shù)后出血 二、禁忌癥： 1.彌漫性粘膜病變 2.巨大血管瘤、毛細(xì)血管瘤出血 3.應(yīng)激性潰瘍 4.滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂出血 三、常用藥物： 去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等,35,注射止血術(shù),一、適應(yīng)癥： 1.潰瘍面顯露的小血管出血 2.賁門粘膜撕裂綜合征 3.Dieulafoy病變出血 4.局限性血管畸形出血 5.胃腸道早期癌或息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后出血 6.十二指腸乳頭切開術(shù)后出血 二、禁忌癥： 1.廣泛損傷出血 2.大而深的十二指腸球部和胃潰瘍并出血 三、器械及藥物： 注射針、1：10000腎上腺素、無水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇,36,內(nèi)鏡下注射藥物,37,金屬鈦夾止血術(shù),一、適應(yīng)癥： 1.急

10、慢性消化性潰瘍出血、直腸孤立性潰瘍出血 2.賁門粘膜撕裂綜合征 3.Dieulafoy病變出血 4.非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血 5.腫瘤出血血管殘端可見性出血 6.結(jié)腸憩室出血 7.內(nèi)鏡治療后出血 8.帶蒂息肉切除前預(yù)防出血 9.直徑小于0.5cm的穿孔并出血 二、禁忌癥： 1.大于2mm直徑的動(dòng)脈性出血 2. 潰瘍大穿孔合并出血 3.彌漫性粘膜出血 三、器械： 各種類型金屬夾,38,Dieulafoy病金屬鈦夾止血術(shù),39,靜脈曲張性消化道出血： 1.曲張靜脈套扎術(shù) 2.硬化劑治療： 1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉 3.栓塞治療術(shù)： 組織粘合劑N-J基-腈基丙烯酸酯,40,曲張靜脈套

11、扎術(shù),41,食管曲張靜脈套扎術(shù),42,硬化劑治療,43,栓塞治療術(shù),44,消化道占位的內(nèi)鏡下治療,消化道息肉切除術(shù) 內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR) 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD) 粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療,45,消化道息肉切除術(shù): 圖為結(jié)腸一長(zhǎng)蒂息肉,先用鈦夾夾閉長(zhǎng)蒂,再行圈套電切,46,消化道息肉切除術(shù): 圖為結(jié)腸一亞蒂息肉,直接行圈套電切,47,內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR),一、適應(yīng)癥 1.對(duì)常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷 2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤 二、操作方法： 1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法 2.透明帽法 3.套扎器法 4.分片切除

12、法,48,基本方法,49,結(jié)腸息肉EMR術(shù):結(jié)腸指狀息肉,先行黏膜下注射去甲腎上腺素生理鹽水美蘭液使息肉基底部隆起,再電切,息肉整體送檢,50,內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD),一、主要適應(yīng)癥： 1.消化道巨大平坦息肉：直徑2cm息肉推薦ESD治療 2.早期癌：局限于粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期癌 3.粘膜下腫瘤 二、常用器械： IT刀、Hook刀、Flex刀、TT刀、海博刀等,51,ESD基本操作要點(diǎn),一、標(biāo)記 二、粘膜下注射 三、邊緣切開 四、剝離 五、創(chuàng)面處理,52,53,粘膜下腫瘤尼龍繩結(jié)扎治療,常用方法： 1.直接法：對(duì)于瘤體根部較細(xì)者，可采用尼龍繩直接套扎 2.透明帽法：對(duì)于根部

13、基底較寬，病灶直徑1.3cm者 3.雙通道內(nèi)鏡法 4.尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合EMR：適用于基底較寬且來源較表淺的病灶 5.部分ESD輔助尼龍繩結(jié)扎：適用于直徑3cm的較大病灶或來源于固有肌層的腫瘤,54,55,良惡性狹窄的內(nèi)鏡治療,一、擴(kuò)張術(shù)： 1.概念： 強(qiáng)力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴(kuò)張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強(qiáng)力使黏膜下肌層撕裂 2.方法： 1）探條擴(kuò)張術(shù) 2）氣囊或水囊擴(kuò)張術(shù) 二、支架置放術(shù)： 利用支架本身的張力，使受壓或狹窄的管腔擴(kuò)張,56,食管癌術(shù)后吻合口狹窄探條擴(kuò)張術(shù),57,賁門失弛緩癥水囊擴(kuò)張治療,58,胰膽疾病的治療,一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽、胰管造影術(shù) 二、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù) 三、內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù) 四、膽管結(jié)石取出術(shù) 五、膽汁引流術(shù) 1.鼻膽管外引流術(shù) 2.膽汁內(nèi)引流術(shù) 六、膽、胰管管腔內(nèi)超聲檢查術(shù),59,60,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(NOTES),一、NOTES的概念： 通過人體的自然腔道如口腔、肛門、尿道及陰道等置入軟性內(nèi)鏡，分別穿刺空腔臟器如胃、直腸、膀胱及陰道后壁等到達(dá)腹膜腔，建立操作通道和氣腹，在內(nèi)鏡下完成各種腹部外科手術(shù)。 二、優(yōu)點(diǎn)： 1.無腹壁損傷，體表無疤痕，無切口感染、切口疝等 2.減輕術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度，降低了術(shù)后全身并發(fā)