晚期血吸蟲病的診斷與治療PPT參考課件

1、晚期血吸蟲病的診斷和治療,1,概述,晚期血吸蟲病指出現(xiàn)肝纖維化門脈高壓綜合癥，兒童時(shí)期嚴(yán)重感染，影響生長(zhǎng)發(fā)育或結(jié)腸有肉芽腫增殖的血吸蟲病患者。由于反復(fù)或大量感染，未經(jīng)及時(shí)治療或治療不徹底，形成了蟲卵肉芽腫，嚴(yán)重?fù)p害肝臟，出現(xiàn)干線型肝纖維化，臨床上出現(xiàn)肝脾腫大，門脈高壓和其他綜合癥。 血吸蟲病發(fā)展到晚期階段的主要原因是反復(fù)或重度感染血吸蟲尾蚴，未經(jīng)及時(shí)治療或未經(jīng)有效的殺蟲治療，后者顯得尤為重要。臨床特征也根據(jù)受損器官的程度而表現(xiàn)不一。近年來，臨床及調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)晚期血吸蟲病夾雜肝炎患者的比例很高，給臨床診斷帶來了困難。,2,晚期血吸蟲病臨床分型,根據(jù)晚期血吸蟲病的臨床特征，分為四型： 腹水型：臨床

2、癥狀以腹水為主。分為普通腹水型和頑固性腹水型，普通型系應(yīng)用利尿劑治療有效，能使腹水消退；頑固性腹水指病史持續(xù)在一年以上，短期內(nèi)又反復(fù)發(fā)作，經(jīng)正規(guī)利尿治療4周以上腹水無明顯消退。 巨脾型：脾腫大超過臍平線或橫徑超過腹中線者；脾腫大達(dá)II級(jí)并伴有脾功能亢進(jìn)者；門脈高壓、食道或胃底靜脈曲張，或有上消化道出血史者亦屬本型。 結(jié)腸增厚型：有結(jié)腸肉芽腫臨床表現(xiàn)，并經(jīng)鋇灌腸或纖維結(jié)腸鏡證實(shí)。 侏儒型：指有嚴(yán)重生長(zhǎng)發(fā)育障礙。,3,一、晚期血吸蟲病的一般臨床表現(xiàn),晚血患者常有不規(guī)則的腹痛、腹瀉，食后飽脹不適、消瘦、面色蒼白和乏力，勞動(dòng)力有不同程度的減退； 部分患者有低熱及出血傾向，中毒癥狀不明顯； 性激素分泌減

3、少； 肝腫大，質(zhì)硬，表面高低不平，有結(jié)節(jié)感，無壓痛；脾腫大明顯，可達(dá)臍平線以下或超過腹中線，是晚期血吸蟲病的特征性表現(xiàn)之一。 腹壁靜脈常明顯曲張； 病程晚期可并發(fā)腹水、出血、黃疸、甚至肝性腦病，兒童病例可有生長(zhǎng)發(fā)育障礙。,4,腹水型臨床表現(xiàn),腹水型是晚期血吸蟲病門脈高壓與肝功能失代償?shù)慕Y(jié)果，主要表現(xiàn)腹部增大。高度腹水可出現(xiàn)食后飽脹不適，呼吸困難、腹部膨隆，似青蛙腹，四肢細(xì)小。腹水可反復(fù)消長(zhǎng)或逐漸加劇，病程長(zhǎng)者可達(dá)1020年，某些患者的腹水較明顯或伴有下肢水腫。腹壁靜脈曲張，重度外觀呈水母頭狀； 可于靜脈曲張?zhí)幱|及震顫、聽到持續(xù)性靜脈雜音，稱克鮑二氏綜合癥； 可出現(xiàn)臍疝、股疝和下肢或陰囊水腫；

4、部分可合并右側(cè)胸腔積液和自發(fā)性腹膜炎； 單純的腹水型晚期血吸蟲病常有腹瀉，消瘦，重者呈惡液質(zhì)，食欲、精神尚好，肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疸少見。谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不增高或輕度增高。,5,腹水型形成機(jī)制,門靜脈壓增高：由于血吸蟲卵在肝臟沉積，形成蟲卵肉芽腫，位于門靜脈分支的終端，重度感染時(shí)門脈周圍出現(xiàn)廣泛纖維化，阻塞竇前靜脈，導(dǎo)致門脈壓力升高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。 低白蛋白血癥：由于肝功能失代償，肝臟對(duì)蛋白質(zhì)的合成發(fā)生障礙，引起血漿白蛋白減少，血漿膠體滲透壓隨之降低，血液成分容易外滲。 淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，肝淋巴液生成增多，超過了胸導(dǎo)管引流能力，淋巴

5、液從肝門和肝表面滲出。 醛固酮和抗利尿激素增多：納、水重吸收增加。 有效循環(huán)血量不足：使腎交感神經(jīng)興奮，前列腺素、心鈉素及激肽釋放酶-激肽活性降低，導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。 門靜脈高壓及白蛋白減少所致的血漿膠體滲透壓降低是形成腹水的主要原因。腹水分為三度。,6,三度腹水類型的臨床特點(diǎn),7,巨脾型臨床表現(xiàn),常有左側(cè)腹部腫塊及下墜感。腫大的脾臟脾質(zhì)堅(jiān)硬，表面光滑，內(nèi)緣有明顯切跡。 胃腸受壓而表現(xiàn)消化系統(tǒng)的癥狀。 左季肋部與呼吸相關(guān)的疼痛及摩擦感，往往提示脾梗死的可能。 脾功能亢進(jìn)時(shí)，表現(xiàn)為白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少或其中一、二項(xiàng)減少。以白細(xì)胞和血小板減少較為常見。 輕度脾腫大：脾在肋下3c

6、m,中度脾腫大：脾在肋下3cm至臍平線，重度脾腫大：脾在肋下超過臍平線。,8,巨脾型形成機(jī)制,脾腫大是由于門靜脈壓增高，脾臟慢性淤血，脾索纖維組織增生所致。 單核吞噬細(xì)胞增生也是脾腫大的原因。 脾功能亢進(jìn)的主要原因： 1.腫大的脾臟過分阻留血流是血細(xì)胞減少的主要機(jī)制； 2.血漿總?cè)萘吭黾涌梢允寡合♂尪卵?xì)胞減少； 3.脾臟內(nèi)淋巴組織發(fā)生了異常的免疫性改變，產(chǎn)生自身抗體，破壞自身的血細(xì)胞； 4.脾臟可能產(chǎn)生某些體液因子抑制骨髓的造血功能或加速血細(xì)胞的破壞。 脾臟大小與門靜脈壓的高低不成正比。因此脾臟大小難以預(yù)測(cè)是否將發(fā)生上消化道出血。,9,1,2,3,4,5,脾大分級(jí)示意圖,10,結(jié)腸增殖型

7、臨床表現(xiàn),增殖型是以結(jié)腸病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的臨床類型，又稱結(jié)腸肉芽腫型和結(jié)腸增厚型。系大量蟲卵沉積在腸壁，引起潰瘍，繼發(fā)感染，纖維組織增生，腸壁增厚及息肉樣增生所致。 主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘、或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，可有粘液或血便，大便后仍有便意。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)不完全性腸梗阻。 有慢性或晚期血吸蟲病的表現(xiàn)。脾腫大可不明顯，無明顯脾功能亢進(jìn)。 本型有可能并發(fā)結(jié)腸癌，需定期復(fù)查。 體檢時(shí)左下腹可捫及腫塊或痙攣性條索狀物，輕度壓痛。 腸鏡檢查可見結(jié)腸粘膜粘膜增厚、蒼白、血管網(wǎng)消失，腸粘膜表面有大小不一的黃色粟粒樣結(jié)節(jié)或有息肉形成，嚴(yán)重可見腸腔狹窄，結(jié)腸和直腸粘膜活檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。,11,侏儒型臨床表

8、現(xiàn),兒童時(shí)期反復(fù)感染血吸蟲又未及時(shí)治療，影響內(nèi)分泌功能，其中以腦垂體前葉和性腺功能不全最為突出，最后發(fā)展成侏儒型。 軀體生長(zhǎng)多停留在1115歲之間，缺乏青春期的生長(zhǎng)加速，身材矮小，面容蒼老。 性器官發(fā)育不良，第二性征缺如。 性格保持兒童時(shí)期的特點(diǎn)，但智力接近正常。 多數(shù)患者有不同程度肝纖維化的癥狀和體征，但也可無此表現(xiàn)。 骨骼X線攝片常顯示骨骺線閉合延遲。 經(jīng)殺蟲治療及脾切除后大多數(shù)患者的生長(zhǎng)發(fā)育可得到顯著改善。,12,二、輔助檢查,糞檢與直腸黏膜活檢：晚期血吸蟲病病人糞便中多數(shù)難以發(fā)現(xiàn)蟲卵或孵化出毛蚴，直腸黏膜活檢發(fā)現(xiàn)蟲卵陽性率高。 周圍血象：常有貧血，白細(xì)胞及血小板低于正常。 肝功能：肝功

9、能減退以腹水型明顯，白蛋白，球蛋白，AG倒置。蛋白電泳顯示r- 球蛋白顯著增加。血清ALT多在正常范圍。如合并肝炎肝功能異常率增高。 免疫學(xué)檢查：陽性率低。 影像學(xué)檢查：肝輪廓變形，有的呈萎縮，肝包膜不光滑，甚至呈鋸齒狀，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布，可見多數(shù)網(wǎng)眼直徑20，且大部分有中央纖維的斑塊組織，表現(xiàn)為似“光斑“、”樹枝”、 “魚鱗“、”龜背”、或“地圖”狀等。龜背樣圖形，為晚期血吸蟲病的特有表現(xiàn)。門靜脈多增粗，管壁增厚，脾臟腫大，脾靜脈增粗。,13,輔助檢查,胃鏡檢查：靜脈曲張，黏膜充血和糜爛，可合并潰瘍。 X線檢查：橫膈抬高，以腹水型明顯，靜脈曲張，腸腔充盈缺 損，長(zhǎng)骨短而細(xì)，

10、骨骺線閉合延遲，成年女性骨盆男性化。 CT檢查： 1.肝臟各葉比例失調(diào)，肝左葉相對(duì)增大，部分尾葉亦增大。 2.肝臟包膜鈣化，且伴有包膜伸向肝內(nèi)的線條鈣化影。肝表面 不規(guī)則可呈大結(jié)節(jié)隆起，其間有一凹陷切跡，使其表面呈現(xiàn)凹 凸不平，甚至呈大波浪改變。 3.肝實(shí)質(zhì)密度高于同層脾臟密度，并有鈣化，以右葉分布多見。 4.門脈系統(tǒng)鈣化：門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈可見鈣化影。 5.還可見結(jié)腸壁的增厚鈣化，即線狀鈣化影，斷面時(shí)呈環(huán)狀或半環(huán)狀鈣化影。,14,三、晚期血吸蟲病的主要診斷依據(jù),長(zhǎng)期反復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史。 臨床有肝纖維化門脈高壓綜合癥，或嚴(yán)重生長(zhǎng)發(fā)育障礙，或結(jié)腸顯著肉芽腫性增殖

11、的表現(xiàn)。 糞檢找到蟲卵或毛蚴，或直腸粘膜活檢或病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，或血清學(xué)檢查陽性。 排除其他原因的門脈高壓癥。,15,四、血吸蟲病性肝纖維化的診斷,肝纖維化是致血吸蟲病嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因和病理學(xué)基礎(chǔ)。診斷肝纖維化及其程度對(duì)臨床極其重要，肝纖維化并無特異的臨床癥狀和特征，診斷主要靠病原學(xué)、病理組織學(xué)、血清標(biāo)志物及影像學(xué)。 臨床診斷 有反復(fù)的疫水接觸史；有血吸蟲病病原治療史；或病原學(xué)、血清學(xué)檢查陽性。 具有肝纖維化一般的臨床癥狀與體征。 門脈高壓癥的表現(xiàn)。 肝功能的相關(guān)檢查 肝纖維化早期血清總蛋白一般不降低，肝纖維化較嚴(yán)重時(shí)，由于白蛋白合成減少，球蛋白的產(chǎn)生增加。據(jù)報(bào)告肝纖維化患者總蛋

12、白低于60/L，其5年生存率20， 60/L 者其5年生存率54.8，因此，肝纖維化患者動(dòng)態(tài)測(cè)定血清總蛋白量，對(duì)其預(yù)后判斷有一定指導(dǎo)意義。,16,血吸蟲病性肝纖維化的診斷,肝纖維化血清學(xué)實(shí)驗(yàn)的臨床應(yīng)用 Pc（型前膠原）：反映肝內(nèi)型膠原合成，血清PC水平與肝纖維化病變程度呈密切相關(guān)，反映肝纖維合成狀況和炎癥活動(dòng)性，早期即顯著升高，而陳舊性和部分晚期肝硬化、肝萎縮患者血清PC不一定增高。正常參考值120ngml。 IVC（IV型膠原）：為構(gòu)成基底膜主要成份，反映基底膜膠原更新率，含量增高可較靈敏反映出肝纖維化過程，是肝纖維化的早期標(biāo)志之一。正常參考值13-74ngml。 LN（層粘連蛋白）：為基底

13、膜中特有的非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白，與肝纖維化活動(dòng)程度及門靜脈壓力呈正相關(guān)，也可以反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度。LN水平越高，肝硬化病人的食管靜脈曲張?jiān)矫黠@。正常參考值48-114ngml 。 HA（透明質(zhì)酸酶）：為基質(zhì)成分之一，由間質(zhì)細(xì)胞合成，可較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細(xì)胞受損狀況，有認(rèn)為本指標(biāo)較之肝活檢更能完整反映出病肝全貌。正常參考值2-115ngml,肝纖維化 250ngml 。,17,血吸蟲病性肝纖維化的診斷,肝活檢組織病理學(xué)檢查 是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 肝纖維化分期 1.S1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)張 ； 2.S2局限于肝竇團(tuán)及小葉內(nèi)纖維化； 3.S3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊

14、亂無肝硬化； 4.S4早期肝硬化 血吸蟲病肝纖維化基本病變 主要表現(xiàn)門脈周圍纖維化，門脈區(qū)除有嗜酸性肉芽腫外，還有假結(jié)核性肉芽腫，纖維性肉芽腫。肝細(xì)胞壞死和再生不明顯，一般無假小葉形成。晚期主要是炎性增殖性變化，門脈區(qū)主要為纖維化性蟲卵肉芽腫，嗜酸性肉芽腫和假結(jié)核性肉芽腫均少見，肝細(xì)胞萎縮，但小葉完整。 影像學(xué)診斷 參照輔助檢查,18,五、鑒別診斷,晚期血吸蟲病肝纖維化與其他原因所致的肝硬化 晚期血吸蟲病臨床特點(diǎn)：病程進(jìn)展緩慢，門脈高壓出現(xiàn)較早，巨脾、腹水明顯，食道胃底靜脈曲張破裂出血最常見，肝功能損害較輕，療效及預(yù)后較好。而其他原因所致的肝硬化，病程特點(diǎn)為彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生，結(jié)締組

15、織增生及纖維膈形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。臨床特點(diǎn)為病程進(jìn)展較快，肝功能損害顯著，療效及預(yù)后較差。 肝炎后肝硬化：乏力、食欲減退、腹脹、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育較多見，后期肝萎縮，脾大不如晚期血吸蟲病明顯，肝功能損害顯著，ALT常增高，肝炎標(biāo)志物陽性，病程進(jìn)展快，預(yù)后差。 在血吸蟲病流行區(qū)常見到的是混合性肝硬化，這種病人臨床表現(xiàn)與肝炎后肝硬化相似，又有血吸蟲性肝纖維化門脈高壓明顯的特點(diǎn)，肝功能損害重，預(yù)后較單純血吸蟲肝纖維化差。診斷混合性肝硬化的要點(diǎn)：有血吸蟲病流行病學(xué)史、治療史、肝硬化的癥狀和體征，肝炎標(biāo)志物陽性，或肝活檢檢出HBcAg。 充血性肝硬化：系心力衰竭少見并發(fā)癥

16、，同時(shí)具有心血管系統(tǒng)的癥狀、體征和肝硬化臨床特征，多見于縮窄性心包炎或三尖瓣關(guān)閉不全的病人，肝大、黃疸和腹水為主要特征，B超可見肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張，肝硬化結(jié)節(jié)均勻一致。,19,鑒別診斷,酒精性肝硬化：與飲酒時(shí)間和量有關(guān)，RBC體積增大，病史對(duì)鑒別診斷重要。病理組織學(xué)檢查可確診。 晚期血吸蟲病巨脾型 脾腫大鑒別診斷方法 1.病史要點(diǎn)：地方性脾腫大 瘧疾多見于華南、西南，血吸蟲病多見長(zhǎng)江中下游地區(qū)，黑熱病及布魯氏病多見于北方、西北。急性血液病好發(fā)兒童和青少年，慢性血液病老年人多見，中老年應(yīng)考慮骨髓纖維化和慢粒，晚血脾大青年起病、巨脾多見于中老年。感染性脾腫大可有特殊熱型，出血傾向多見于血液系統(tǒng)疾

17、病，嘔血、黑便多見于門脈高壓癥。 2.體檢重點(diǎn)：輕度脾腫大多見于急性血液系統(tǒng)疾病，中度脾腫大多見于慢性血液系統(tǒng)疾病、肝硬化，巨脾多見于晚期血吸蟲病、慢粒、慢性瘧疾、黑熱病。有瘀點(diǎn)、瘀斑見于敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 3. 輔助檢查：中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增多分別提示細(xì)菌、病毒性感染，顯著增多分別考慮粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞白血病。血液病所致脾腫大骨髓檢查可確診，肝功能檢查對(duì)病毒性肝炎肝硬化有協(xié)助診斷價(jià)值。X線檢查對(duì)淋巴瘤、腫瘤、心臟病引起脾腫大有參考價(jià)值。活組織檢出能協(xié)助病因診斷。,20,鑒別診斷,常見引起慢性脾腫大的疾病鑒別 感染性脾腫大 1.傷寒：稽留熱、有消化道及明顯中毒癥狀、皮膚玫瑰疹、嗜酸

18、性粒細(xì)胞減少或消失、確診依據(jù)檢出病原菌，肥大氏反應(yīng)有診斷價(jià)值。 2. 亞急性感染性心內(nèi)膜炎：主要癥狀是新出現(xiàn)的心臟雜音和原有雜音改變、皮膚黏膜瘀點(diǎn)，血培養(yǎng)陽性是本病最直接的證據(jù)。 3. 瘧疾：寒顫、發(fā)熱、出汗熱退的周期性發(fā)作和間歇性癥狀的消失是其臨床特征。 4. 黑熱?。罕憩F(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱、脾臟進(jìn)行性腫大及全血細(xì)胞減少，骨髓及脾穿檢查培養(yǎng)物可查出利杜體。 淤血性脾腫大 門脈性肝硬化脾大與肝大成反比，班替綜合癥表現(xiàn)門脈高壓，高度脾大與脾功能亢進(jìn)、貧血、急性上消化道出血，另有心衰、心包炎也可出現(xiàn)脾腫大。 血液病所致脾腫大 1. 溶血性貧血：貧血、黃疸、肝脾腫大三大特征，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。 2. 急性白血

19、?。哼M(jìn)行性貧血、出血、感染、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大。 3. 慢性粒細(xì)胞白血病：后期脾臟顯著腫大、白細(xì)胞數(shù)顯著增多。 4. 惡性淋巴瘤：以無痛性進(jìn)行性局部或全身淋巴結(jié)腫大為其特征，主要診斷依據(jù)為淋巴結(jié)病理組織活檢。,21,鑒別診斷,晚期血吸蟲病腹水型 鑒別要點(diǎn)： 1.病史 青年以感染性腹水多見，中年以上腹水應(yīng)警惕腫瘤可能。男性病人肝硬化腹水多見，女性病人應(yīng)注意結(jié)核性腹膜炎、附件腫瘤。既往有無引起腹水的原發(fā)病。有發(fā)熱、畏寒、腹痛提示感染性腹水；有呼吸困難考慮心源性腹水；腹水與下肢水腫的關(guān)系；上消化道出血出現(xiàn)腹水多見于肝硬化。 2.體檢 應(yīng)注意黃疸、蜘蛛痣、紫紺、頸靜脈怒張情況。B超、CT檢查有助明確病因

20、，腹腔穿刺檢查是確定腹水最直接的方法，有助了解腹水性質(zhì)。 腹水性質(zhì)的明確. 1. 滲出液與漏出液鑒別表1 2. 感染性腹水與非感染性腹水的鑒別表2,22,滲出液與漏出液鑒別（表1）,鑒別要點(diǎn) 滲出液 漏出液 外觀 不定、膿性、血性、乳糜性 淡黃，漿液性 透明度 大多渾濁 透明或微濁 比重 1.018 1.018 粘蛋白定性 陽性 陰性 蛋白含量 30L 25L 血清-腹水蛋白 11L 11L 腹水C反應(yīng)蛋白測(cè)定10mgL 10mgL 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.5X109L 0.3 X109L 細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 急性以中性細(xì)胞為主 以淋巴、間皮細(xì)胞為主 慢性以淋巴細(xì)胞為主 細(xì)菌 可找到致病菌 無致病菌 腫瘤細(xì)

21、胞 惡性腹水可見腫瘤細(xì)胞 無 病因 70炎性、惡性腹水 肝硬化，心、腎源性,23,感染性腹水與非感染性腹水的鑒別（表2）,鑒別要點(diǎn) 感染性腹水 非感染性腹水 細(xì)菌性 結(jié)核性 外觀 濁性-血性 清-濁-血性 清 比重 1.018-1.024 1.018-1.026 1.018-1.020 蛋白含量 30/ 30/ 25/ 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.5-2X109/L 0.1-2X109/L 025X109/L 中性粒細(xì)胞比例 75 25 25 淋巴細(xì)胞比例 25 75 75 葡萄糖含量 常低于血糖 常低于血糖 約與血糖相等 細(xì)菌涂片培養(yǎng) 陽性率20-50 陽性率5-20 陰性,24,鑒別診斷,3.良性與惡

22、性腹水的鑒別，對(duì)診斷和預(yù)后估計(jì)有重要意義。腹水脂質(zhì)測(cè)定（主要是膽固醇及磷脂）癌性腹水中膽固醇（Ch）濃度明顯高于肝硬化性腹水。腹水中纖維連接蛋白（En）主要由纖維母細(xì)胞和血管上皮細(xì)胞產(chǎn)生，惡性腹水組明顯增高，腹水En含量檢測(cè)對(duì)確定肝硬化是否并發(fā)肝癌有用。腹水癌胚抗原（CEA）對(duì)惡性腹水診斷敏感性不高，但特異性強(qiáng)，一般認(rèn)為，腹水CEA15m/L，腹水/血清CEA比值1.0，惡性腹水可能性大。,25,鑒別診斷,腹水的病因鑒別 1.原發(fā)性肝癌：特點(diǎn)腹水增長(zhǎng)迅速呈進(jìn)行性，細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，AKP，AFP定量500ngml，持續(xù)4周，或200ngml，持續(xù)8周，排除妊娠、慢性重癥肝炎可確診?；顧z是確

23、診最可靠的方法。 2.病毒性肝炎：腹水常發(fā)生于黃疸加深后，腹水量與病情呈正比。 3.結(jié)核性腹膜炎：有腹膜外結(jié)核病灶，腹水為滲出液，X線檢查有腸粘連征象，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，活檢為干酪樣肉芽腫 4.門靜脈血栓形成：常發(fā)脾切除術(shù)后，有突發(fā)劇烈腹痛、腹脹、嘔血、嘔吐、血便，出現(xiàn)腹水迅速增加。B超、CT可見門靜脈內(nèi)血栓，脾門靜脈造影可見脾門靜脈血栓。 5.下腔靜脈阻塞綜合癥：劇烈腹痛、惡心、嘔吐、休克與進(jìn)行性肝腫大，肝腫大較脾腫大顯著，下肢水腫及下肢靜脈曲張，下腔靜脈造影可明確診斷。 6.心源性腹水滲出性心包炎、慢性縮窄性心包炎 7.腎源性腹水：有蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥。,26,六、晚期血吸蟲病的

24、治療,血吸蟲病肝纖維化的治療 晚期血吸蟲病病原學(xué)治療 腹水型晚期血吸蟲病的治療 侏儒型晚期血吸蟲病人的治療 結(jié)腸增厚型晚期血吸蟲病人的治療 巨脾型晚期血吸蟲病人的外科治療,27,血吸蟲病肝纖維化的治療,目的： 主要是減輕和逆轉(zhuǎn)肝纖維化。 原則為：去除病因，護(hù)肝治療，消除肝臟炎癥，拮抗HSC活化，促進(jìn)膠原降解。 去除病病因 是抗肝纖維化的關(guān)鍵。血吸蟲病患者的殺蟲治療，可有效減輕肝纖維化程度。 護(hù)肝 抗氧化劑： 1.谷胱肝肽：參與人體三羧酸循環(huán)及糖代謝，使人體獲得能量。 2.維生素C： 參與體內(nèi)氧化還原反應(yīng)和細(xì)胞間質(zhì)的合成，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)傷口愈合；可減輕肝細(xì)胞脂肪變性。 水飛薊類：有明顯

25、保護(hù)和穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，對(duì)血吸蟲所致肝損害具有不同程度的保護(hù)和治療作用。如益肝靈 核糖核酸：主要作用是促進(jìn)肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成功能，改善氨基酸的代謝，調(diào)節(jié)免疫功能，能活化肝細(xì)胞RNA聚合酶，恢復(fù)ATP酶活性及谷胱甘肽含量，促進(jìn)病變肝細(xì)胞恢復(fù)正常，降低血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。,28,血吸蟲病肝纖維化的治療,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子：促進(jìn)肝細(xì)胞再生，對(duì)肝細(xì)胞損傷有保護(hù)作用，降低血清ALT，促進(jìn)病變細(xì)胞恢復(fù)。 強(qiáng)力寧：能增加血清中干擾素，減輕肝細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。 抑制HSC活化 維生素E：有很強(qiáng)的抗自由基作用，起到防止肝纖維化的作用。 血管緊張素受體阻滯劑：氯沙坦有阻斷和抑制HSC活化，顯著降低血清肝

26、纖維化標(biāo)志物的含量。 促進(jìn)膠原降解 r-干擾素 是一種很強(qiáng)的抗肝纖維化因子，能抑制HSC的活性和增殖，起到抗肝纖維化作用。 螺內(nèi)酯 是醛固酮的拮抗劑，能減少肝臟內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)生成，對(duì)改善血吸蟲病肝纖維化起著重要作用。 中藥治療 苦參堿 能抑制HSC的增生及型前膠原的表達(dá)。大黃素、?；撬帷⒌⒕胁煌目垢卫w維化作用 基因治療 生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子-：能抑制HSC及Kupffer細(xì)胞的活性，顯示良好的抑制肝纖 維化進(jìn)展的作用，且使血清ALT、AST水平顯著下降。 白介素-18和干擾素：可減輕肝纖維化及羥輔氨酸含量。,29,病原學(xué)治療,治療需在肝功能基本改善，低蛋白血癥有所糾正，腹水減輕或消退，上消化道出血

27、停止病情穩(wěn)定半年以上，全身情況好轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行。 對(duì)象 糞便檢查出蟲卵或孵化出毛蚴者。 直腸鏡檢發(fā)現(xiàn)蟲卵（無吡喹酮治療史）者。 血清免疫學(xué)檢查（間接凝血試驗(yàn)、環(huán)卵沉淀試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等）陽性，距末次化療3年以上者。 以上各種晚期血吸蟲病病人均應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)治療。 方法 病原治療藥物為吡喹酮，對(duì)肝功能代償能力良好的晚期血吸蟲病患者可用總劑量60m/k2日療法。 對(duì)一般情況較差或年老體弱者，有明顯夾雜癥的患者可采用總劑量90m/k6日療法。 對(duì)侏儒型晚期血吸蟲病患者可采用總劑量70mg/kg 2日療法。 腹水消退或上消化道出血停止其病情穩(wěn)定半年以上患者可采用總劑量50-60m/k2-3日療法。,30

28、,病原學(xué)治療,禁忌 晚期血吸蟲病患者腹水未消退、近期（6個(gè)月內(nèi)）有上消化道出血、活動(dòng)性肝損害、嚴(yán)重腎功能損害、嚴(yán)重心力衰竭或心律紊亂、活動(dòng)性精神疾患和其他嚴(yán)重疾病者不進(jìn)行病原學(xué)治療。 吡喹酮副反應(yīng)及處理 神經(jīng)精神反應(yīng)：頭昏、乏力、頭重腳輕等不適，可給予谷維素、B族維生素等口服藥處理。 過敏反應(yīng)：過敏性皮疹或其他過敏性反應(yīng)的患者應(yīng)停服吡喹酮，并給予葡萄糖酸鈣、維生素C、H1受體阻滯劑，必要時(shí)可選用地塞米松等糖皮質(zhì)激素。 肝功能損害可在病原學(xué)治療時(shí)加強(qiáng)護(hù)肝、對(duì)癥治療。 消化系統(tǒng)反應(yīng)腹痛、惡心患者，可給予維生素B6、6542或阿托品；如有消化性潰瘍者，在服用吡喹酮時(shí)應(yīng)加用保護(hù)胃粘膜藥物、抑酸藥等 心

29、血管系統(tǒng)反應(yīng)可按心血管病常規(guī)處理。合并高血壓患者在服用吡喹酮時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)加用降壓藥。,31,腹水型晚期血吸蟲病的治療,支持和對(duì)癥治療 一般治療是治療肝纖維化腹水的基礎(chǔ)，包括去除誘因，臥床休息，限鹽、限水，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白以及高纖維素富于維生素、軟而易于消化飲食。肝纖維化腹水早期即有鈉、水潴留，患者對(duì)鈉水多不耐受，攝入1g鈉鹽可潴水200ml，因此限制鈉鹽有利于消除腹水，另外，還應(yīng)盡可能控制液體入量，以減少鈉水潴留。 補(bǔ)充白蛋白 當(dāng)血清白蛋白低于2530g/L，血漿膠體滲透壓下降，易導(dǎo)致腹水的發(fā)生。因此，在治療上應(yīng)通過靜脈途徑補(bǔ)充，方法為每次輸注人體白蛋白1020g，每周24次，嚴(yán)重

30、者可以每日一次。補(bǔ)充白蛋白，提高膠體滲透壓，可有效改善對(duì)利尿劑的反應(yīng)性，預(yù)防腹水的復(fù)發(fā)。 護(hù)肝、降酶、抗肝纖維化處理同抗肝纖維化治療。 腹水量少時(shí)可以不必排放腹水，首先給予利尿藥物以達(dá)到清除腹水的目的。 利尿藥物治療 選擇聯(lián)合用藥，采用間歇療法。一般以每天減輕體重不超過0.5-1.0 k為宜，并動(dòng)態(tài)觀察病人的肝腎功能及電解質(zhì)情況。安體舒通為首選利尿劑。,32,腹水型晚期血吸蟲病的治療,腹水早期應(yīng)進(jìn)行積極、合理治療，一般以休息、限鹽為主，血漿蛋白降低者可輸注人體白蛋白、糾正血漿滲透壓，此時(shí)腹水往往消退，對(duì)經(jīng)上述處理無效，基礎(chǔ)尿鈉排出量在50100mmol/d的患者，可予少量利尿劑，一般可給安體舒

31、通100mg/d。 中度腹水尿鈉排出量較低者，常伴有醛固酮增多，常予安體舒通(100mg/d)服藥3d后短期聯(lián)用適量雙氫克尿塞或速尿（40mg/d）口服，多數(shù)患者安體舒通用到200mg/d加速尿80mg/d，能收到滿意排鈉利尿效果。 大量腹水者，醛固酮等潴鈉因素明顯增高或尿鈉/尿鉀1者，應(yīng)聯(lián)用較大劑量（每日400800mg）安體舒通加速尿160mg/d口服。另外，值得提出的是：要合理使用利尿劑：腹水最大吸收率為700930ml/d，如果治療不當(dāng)，大量強(qiáng)利尿劑利尿大于腹水吸收率，勢(shì)必導(dǎo)致細(xì)胞外液大量丟失，循環(huán)血容量下降，腎血流不足，腎小球?yàn)V過率（GFR）減少，進(jìn)一步加重鈉、水潴留、電解質(zhì)紊亂或?qū)?/p>

32、致腎功能衰竭，為此在治療過程中，應(yīng)注意根據(jù)利尿劑的不同作用機(jī)制與患者的具體情況合理使用利尿劑，防止利尿過度。對(duì)無明顯導(dǎo)致利尿效果不佳因素存在，安體舒通用至較大劑量仍無效時(shí)，可間斷加用速尿（4080mg），但須防治電解質(zhì)紊亂并遵循緩慢、持續(xù)利尿則，使利尿緩慢發(fā)生。,33,腹水型晚期血吸蟲病的治療,擴(kuò)張血管藥 與利尿劑有協(xié)同作用，酚妥拉明-即可降低門靜脈壓力，又可促進(jìn)腎小球灌流量，使利尿作用得到充分發(fā)揮，10-20加入10GS250ml，20-40滴min，一次d，一周為一療程，同時(shí)口服利尿劑以治療頑固性腹水。多巴胺-小劑量多巴胺能抑制腎小管對(duì)Na和水的重吸收、抑制醛固酮的分泌；特別作用腎臟的多巴

33、胺受體，從而擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，多巴胺20-40m/d靜脈滴注。并口服利尿藥可治療頑固性腹水。轉(zhuǎn)換酶抑制劑-卡托普利12.5-25m，三次/d口服。 前列素E 使腎血管擴(kuò)張，增加腎臟血流量，使腎小球?yàn)V過率增加，調(diào)節(jié)腎臟排鈉作用，用于治療頑固性腹水。 降低門靜脈壓力 心得安、硝酸甘油。 黃體酮 有拮抗醛固酮對(duì)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉的作用，20mg im，每周二次。 腹腔穿刺放液或自身腹水超濾濃縮回輸 腹腔穿刺放液和自身腹水的超濾濃縮靜脈回輸應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行，是治療頑固性腹水主要方法之一，后者適用于對(duì)利尿劑耐藥，伴有或不伴有輕、中度腎功能衰竭的難治性腹水。不適用于1.血性、感染

34、性、癌性腹水；2.腹水鱟試驗(yàn)強(qiáng)陽性；3.近期內(nèi)有肝昏迷先兆；4.有明顯出血傾向或近期有上消化道出血；5.急性心力衰竭或肺水腫；6.血鉀低于3mmolL?；剌斢欣谘a(bǔ)充蛋白質(zhì)、清除過多的鈉和水、降低腹內(nèi)壓改善腎循環(huán)、增加血漿中抗體。 中醫(yī)中藥 可參考血吸蟲病防治手冊(cè)第三版P166。,34,侏儒型晚期血吸蟲病的治療,16歲以前進(jìn)行病原治療療效較好，吡喹酮?jiǎng)┝靠蛇m當(dāng)加大。經(jīng)病原治療和切除巨脾后，生長(zhǎng)和發(fā)育常可獲得明顯改善，未好轉(zhuǎn)者可酌情使用生長(zhǎng)激素、促性腺釋放激素、雄激素、鋅制劑等。,35,結(jié)腸增厚型晚期血吸蟲病的治療,經(jīng)病原治療后，輕度結(jié)腸增厚型的病例一般局部病變會(huì)有所好轉(zhuǎn)。 對(duì)經(jīng)治療而無明顯療效

35、者，腸腔增厚形成腸梗阻或活組織提示黏膜改變等應(yīng)及早手術(shù)治療。 手術(shù)適應(yīng)癥 因腹瀉、膿血黏液經(jīng)內(nèi)科治療不能控制癥狀者，有出血、穿孔者，有梗阻表現(xiàn)、保守治療無效者，活檢為非典型增生或有癌變者。 手術(shù)禁忌癥 有嚴(yán)重心、肺疾患不能耐受麻醉手術(shù)者。 手術(shù)原則 非腫瘤型者可作粘連松解或局部切除，腫瘤型按腫塊部位行相應(yīng)的腫瘤根治術(shù)。,36,巨脾型晚期血吸蟲病的外科治療,認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備：檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血因子、心電圖、食道鋇餐攝片、肺功能、應(yīng)用對(duì)肝臟損害輕的抗生素、備血。 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行保肝治療，血漿白蛋白30gL；凝血酶原時(shí)間不少于正常的50 ；血清膽紅素25.6molL ；少量或無腹水。

36、糖尿病病人控制血糖，一般空腹血糖在8.8mmolL以下，24小時(shí)尿糖10g，無酮癥酸中毒。,37,巨脾型晚期血吸蟲病的外科治療,單純脾切除術(shù) 目的： 是切除脾臟，恢復(fù)病人的部分勞動(dòng)力；消除脾功能亢進(jìn)。 適應(yīng)癥 ：對(duì)于血吸蟲性門脈高壓癥行單純脾切除，預(yù)后良好。 1.門脈高壓癥伴有脾腫大及脾功能亢進(jìn)； 2.無食道、胃底靜脈曲張； 3.無上消化道出血史； 4.門靜脈壓力2.9kPa30cmH2O ； 5.肝功能良好，術(shù)前一個(gè)月持續(xù)在Child B級(jí)以上； 6.其他重要臟器無損害或損害不嚴(yán)重。 禁忌癥： 1.明顯惡液質(zhì)； 2.黃疸，血清膽紅素25.7molL ； 3.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)小于正常對(duì)照組50

37、者； 4.血漿白蛋白25gL； 5.血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常值； 6.大量腹水，或中量腹水仍在進(jìn)行性增長(zhǎng)者； 7.伴有重要臟器嚴(yán)重失代償者； 8.全身情況差的病人是脾切除的相對(duì)禁忌癥。,38,巨脾型晚期血吸蟲病的外科治療,門-奇斷流術(shù) 目的 ： 是針對(duì)食道胃底靜脈曲張出血的治療。 適應(yīng)癥： 1.晚期血吸蟲病門靜脈高壓所致急性大出血，經(jīng)積極內(nèi)科保守治療 無效。 2.曾經(jīng)行單純脾切除或門-腔靜脈分流術(shù)，再次發(fā)生食管下段胃底 靜脈曲張破裂大出血。 3.門靜脈高壓患者。經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)有中至重度食管下段或胃底靜 脈曲張，有靜脈曲張破裂史，肝功能ChildA級(jí)或B級(jí)。 禁忌癥 ：1.重度肝硬化伴有大量腹水，且肝功能在C級(jí)，經(jīng)積極治療肝功能 無明顯好轉(zhuǎn)。 2.重度肝硬化，門靜脈高壓并一個(gè)或一個(gè)以上器官功能明顯受損者。 3.門靜脈高壓癥上消化道大出血，所致循環(huán)功