護(hù)理問診.ppt

1、如何做好護(hù)理問診,干部病房,1,可編輯,護(hù)理問診是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容之一。通過問診找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。,2,可編輯,一、問診的基本方法,3,問診的基本方法,開放式提問： 主要用于生活狀況評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)估和教育需求評(píng)估。 常用句式有“什么”“怎么”“哪些”？,4,問診的基本方法,封閉式提問： 主要用于一般資料評(píng)估。 兩種提問方法可以根據(jù)評(píng)估內(nèi)容交叉使用，如“你有藥物過敏史嗎?”屬于封閉式提問，病人的回答是“是或否”。 “你對(duì)哪些藥物過敏?”病人的回答是“青霉素”，屬于開放式提問。,5,二、問診的準(zhǔn)備工作,6,問診的準(zhǔn)備工作,

2、安排舒適安靜的環(huán)境，房間內(nèi)的人不要太多，注意保護(hù)病人的隱私權(quán)。 護(hù)士要注意保持良好的儀態(tài)儀表，取得病人的信任。 做好解釋工作。 首先要尊重病人，有禮貌的稱呼病人，同時(shí)做自我介紹，解釋交談的目的及所需的時(shí)間。交談中允許病人隨時(shí)提問及澄清問題。,7,問診的準(zhǔn)備工作,例如： 李老師，您好！我是您的責(zé)任護(hù)士張XX，為了您早日康復(fù)，現(xiàn)在我要了解一下您的病情，為您制定一份護(hù)理計(jì)劃。 您有哪些不舒服的地方盡管告訴我，我們會(huì)想辦法為您解決的。這次談話大約需要15分鐘左右的時(shí)間，中間如果您有什么不舒服，比如您覺得累了或者想喝水、上廁所，請(qǐng)及時(shí)告訴我好嗎？您現(xiàn)在這個(gè)姿勢舒服嗎？ 如果沒有什么問題那咱們開始吧。,8

3、,三、提問的技巧,9,提問的技巧,問診時(shí)護(hù)士對(duì)病人的態(tài)度要和藹、親切、同情和耐心。 因病人在患病時(shí)情緒和性格可能發(fā)生某些變化，有的病人表現(xiàn)為少言寡語，如果護(hù)士以急促的方式提問病人的反應(yīng)可能是沉默，進(jìn)而會(huì)限制交流。有的病人則滔滔不絕，當(dāng)其陳述離題太遠(yuǎn)時(shí)，可插問一些與現(xiàn)狀密切的問題，將話題轉(zhuǎn)回。,10,提問的技巧,與病人保持適當(dāng)距離以一米左右為宜，與病人保持目光交流，避免分散病人注意力的動(dòng)作。 盡量使用病人能理解的語言，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免病人在不理解的情況下順口答應(yīng)。提問的內(nèi)容要明確，句子要短，便于病人理解和回答。,11,提問的技巧,問診應(yīng)盡量詢問患者本人，當(dāng)病情嚴(yán)重不能回答時(shí)，應(yīng)問家屬。護(hù)士為危

4、重病人問診時(shí)應(yīng)以不加重病情為宜。交談時(shí)間盡量短，提問以封閉式提問為好或用非語言方式交流。,12,提問的技巧,當(dāng)病人的陳述不清楚或不明確時(shí)護(hù)士可概括一下，然后與病人核實(shí)澄清。 問診時(shí)注意病人的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等注意說話的語氣語調(diào)。,13,四、問診的內(nèi)容,14,問診的內(nèi)容,入院原因及經(jīng)過 現(xiàn)在身體狀況 既往身體狀況 （既往史、家族史、過敏史、個(gè)人史） 心理社會(huì),15,問診的內(nèi)容,通過評(píng)估了解病人： 有無影響病人健康的癥狀體征。 高危因素是否存在。 有無并發(fā)癥，從而找出護(hù)理診斷依據(jù)。,16,問診的內(nèi)容,1、入院原因及經(jīng)過 何時(shí)、何誘因、何癥狀去何門/急診。做何檢查，化驗(yàn)，治療結(jié)果如何,初步

5、診斷。 入院方式 此次入院的目的（觀察，治療，手術(shù)） 注：不要寫患者 以病人敘述為主，不知道的寫不詳。,17,問診的內(nèi)容,2、對(duì)比提問現(xiàn)在身體狀況：主訴及自理程度 現(xiàn)在身體有何不適？生活能否自理（入廁、進(jìn)餐、洗漱、衛(wèi)生、活動(dòng)范圍） 注：問活動(dòng)范圍，走多遠(yuǎn)時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣喘、如距離較短時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，可考慮下護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力 飲食：餐/日 兩/餐 主要吃什么（面食米飯） 喝什么水？（白開水、茶水、飲料等）毫升/日,18,問診的內(nèi)容,睡眠：夜間睡眠幾小時(shí)？晨起精神如何（若睡眠差問明原因）是否午睡？時(shí)間多長？平時(shí)勞累后如何緩解？ 大便：次/日 色，型，是否干燥費(fèi)力并問明原因。 小便：次/日

6、毫升/日 色，是否清亮 嗜好：煙史：吸煙多少年？支/日 酒 兩/日 以及有無藥物依賴史,19,問診的內(nèi)容,3、既往身體狀況（女性應(yīng)包括月經(jīng)，孕，產(chǎn)史） 既往史：以前曾患過什么??？手術(shù)史？外傷史？肝炎？結(jié)核病史？ 家族史：父母，子女，兄弟姐妹，配偶健在否？何病？去世時(shí)間？,20,問診的內(nèi)容,3、既往身體狀況（女性應(yīng)包括月經(jīng)，孕，產(chǎn)史） 過敏史：對(duì)藥物，食物，花粉，塵埃等有無過敏。 個(gè)人史：出生何地？有無疫水、疫區(qū)接觸？何時(shí)結(jié)婚？育幾子女？ 如為女性：月經(jīng)初潮。天/次，周期時(shí)間，絕對(duì)時(shí)間，孕，產(chǎn)，流。,21,問診的內(nèi)容,4、心理社會(huì)狀況：觀察其精神，情緒，注意力是否集中，定向力是否正常？記憶力、聽

7、力、視力、語言溝通能力。 對(duì)您所患疾病診斷知道嗎？ 對(duì)其發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防保健知識(shí)了解嗎？ 對(duì)您所用的藥物、藥物作用及副作用了解嗎？ 對(duì)治療有信心嗎？能否很好配合醫(yī)療護(hù)理？,22,五、臨床常用護(hù)理診斷,23,臨床常用護(hù)理診斷,可編輯,（一）呼吸系統(tǒng)常用護(hù)理診斷 1、清理呼吸道無效 2、氣體交換受損 3、低效性呼吸形態(tài) 4、語言溝通障礙 5、活動(dòng)無耐力 6、知識(shí)缺乏 7、睡眠形態(tài)紊亂,24,臨床常用護(hù)理診斷,（二）循環(huán)系統(tǒng)常用護(hù)理診斷 1、心輸出量減少 2、氣體交換受損 3、體液過多 4、活動(dòng)無耐力 5、疼痛 6、營養(yǎng)失調(diào) 7、睡眠形態(tài)紊亂 8、急性意識(shí)障礙,25,臨床常用護(hù)理診斷,（三）消化系統(tǒng)

8、常用護(hù)理診斷 1、體液不足 2、便秘 3、腹瀉 4、排便失禁 5、體液過多 6、活動(dòng)無耐力 7、營養(yǎng)失調(diào) 8、焦慮 9、自我形象紊亂,26,臨床常用護(hù)理診斷,（四）泌尿系統(tǒng)常用護(hù)理診斷 1、體液過多 2、活動(dòng)無耐力 3、營養(yǎng)失調(diào) 4、疼痛 5、有感染的危險(xiǎn) 6、焦慮 7、尿潴留 8、家庭應(yīng)對(duì)無效,27,臨床常用護(hù)理診斷,（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)常用護(hù)理診斷 1、自我形象紊亂 2、知識(shí)缺乏 3、營養(yǎng)失調(diào) 4、活動(dòng)無耐力 5、有感染的危險(xiǎn) 6、社交孤立 7、感知改變,28,臨床常用護(hù)理診斷,（六）腫瘤疾病常用護(hù)理診斷 1、皮膚完整性受損 2、口腔黏膜改變 3、體溫過高 4、活動(dòng)無耐力 5、有感染的危險(xiǎn) 6

9、、自我形象紊亂 7、疼痛 8、預(yù)感性悲哀 9、絕望,29,2020/8/31,30,臨床常用護(hù)理診斷,（七）神經(jīng)系統(tǒng)常用護(hù)理診斷 1、頭痛 2、意識(shí)障礙 3、清理呼吸道無效 4、言語溝通障礙 5、軀體移動(dòng)障礙 6、自理缺陷 7、吞咽障礙 8、大小便失禁,31,1、清理呼吸道無效 定義：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)咳嗽無效或不咳嗽；(2)無力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。 1、2為必要依據(jù),臨床常用護(hù)理診斷,32,相關(guān)因素： (1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠； (2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣

10、、誤吸異物、腫瘤； (3)疼痛懼怕咳嗽； (4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無力咳嗽； (5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱； (6)藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射； (7)感知或認(rèn)知障礙。,臨床常用護(hù)理診斷,33,2、氣體交換受損 定義：個(gè)體處于肺泡和肺毛細(xì)血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： (1)呼吸困難 (2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低 (3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、發(fā)紺、意識(shí)障礙等。 1、2為必要依據(jù),臨床常用護(hù)理診斷,34,相關(guān)因素： (1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣。 (2)呼吸道機(jī)械性梗阻。 (3)肺部

11、病變廣泛，有效肺組織減少。 (4)肺彈性降低。 (5)肺表面活性物質(zhì)減少。 (6)血紅蛋白變性，攜氧能力降低。 (7)供氧不足。,臨床常用護(hù)理診斷,35,臨床常用護(hù)理診斷,3、低效性呼吸型態(tài) 定義:吸氣或呼氣的型態(tài)不能提供足夠的通氣。 診斷依據(jù)：吸氣壓/呼氣壓下降；每分鐘通氣量減少；呼吸困難；呼氣相延長；使用輔助呼吸機(jī)。 相關(guān)因素：肺換氣過度；肺換氣不足；胸廓畸形；感知或認(rèn)知受損；肌肉神經(jīng)受損。,36,臨床常用護(hù)理診斷,4、心輸出量減少 定義:個(gè)體由于心臟泵出血量不足以滿足身體代謝需要的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： (1)心率/心律的改變；(2)前負(fù)荷的改變；(3)后負(fù)荷的改變；(4)心肌收縮力的改變；

12、(5)行為情感的改變。 相關(guān)因素：心律失常；中心靜脈壓升高/降低；水腫；氣短/呼吸困難；外周血管阻力增加；咳嗽；焦慮；煩躁。,37,5、體液過多 定義：個(gè)體經(jīng)受的等張液潴留增加的狀態(tài)。 診斷依據(jù) (1)水腫，可能發(fā)展為全身水腫；(2)短期內(nèi)體重增加；(3)入量超過出量；(4)呼吸形態(tài)的改變、呼吸困難、氣短、端坐呼吸、呼吸音異常；(5)頸靜脈怒張；(6)少尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂(7)精神狀態(tài)的改變，不安、焦慮。 相關(guān)因素：機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制不佳；鈉入量過多；液體入量過多,臨床常用護(hù)理診斷,38,臨床常用護(hù)理診斷,6、活動(dòng)無耐力 定義：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒?dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低

13、的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動(dòng)后有異常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。 相關(guān)因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾?。?3)長期臥床；(4)工作、生活負(fù)荷過重；(5)藥物影響。,39,7、知識(shí)缺乏 定義:個(gè)體缺乏與某種特定內(nèi)容有關(guān)的認(rèn)知方面的知識(shí) 診斷依據(jù)： (1)主訴缺乏有關(guān)知識(shí)和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對(duì)目前健康狀態(tài)有不正確的認(rèn)識(shí)和感受；(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員的要求和指導(dǎo)；(4)不能正確地對(duì)待各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識(shí)而引起的心理反應(yīng)，如焦慮、

14、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動(dòng)、躁狂等。,臨床常用護(hù)理診斷,40,相關(guān)因素： (1)對(duì)醫(yī)療護(hù)理方面的新理論、新知識(shí)、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息； (2)知識(shí)水平限制或智能低下，無法理解和接受知識(shí)； (3)學(xué)習(xí)積極性差，對(duì)獲取信息缺乏興趣； (4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信息； (5)文化和語言障礙，影響信息的獲取。,臨床常用護(hù)理診斷,41,8、疼痛 定義：個(gè)體處于嚴(yán)重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài) 診斷依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防衛(wèi)性和保護(hù)性行為；(5)注意力集中于自我，1、2為必

15、要依據(jù)。 相關(guān)因素：(1)生物的、化學(xué)的、物理的損傷因素；(2)心理因素。,臨床常用護(hù)理診斷,42,9、生活自理缺陷 （一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷,臨床常用護(hù)理診斷,43,（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷 定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量。 相關(guān)因素：(1)活動(dòng)無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認(rèn)知受損； 嚴(yán)重焦慮、抑郁。,臨床常用護(hù)理診斷,44,（二）穿著或修飾自理

16、缺陷 定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成穿衣或修飾活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。 相關(guān)因素：同上,臨床常用護(hù)理診斷,45,（三）入廁自理缺陷 定義：個(gè)體處于進(jìn)入廁所或完成入廁活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時(shí)不能松解衣服；(4)不能進(jìn)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。 相關(guān)因素：(1)同上；(2)移動(dòng)能力受損；(3)可活動(dòng)狀態(tài)受損。,臨床常用護(hù)理診斷,46,（四）進(jìn)食自理缺陷

17、定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成進(jìn)食活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。 相關(guān)因素：同上。,臨床常用護(hù)理診斷,47,10、體溫過高 定義：個(gè)體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫?zé)?、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。 1為必要依據(jù) 相關(guān)因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動(dòng)；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當(dāng)；(5)代謝率增高； 疾病或外傷；(7)脫水； 出汗能力減低或喪失。,臨床常用護(hù)理診斷,48,11、睡眠形態(tài)紊亂 定義：個(gè)體因睡眠時(shí)間和/或睡眠質(zhì)量發(fā)生改變，而引起了不適或干擾了期望的生活方式。 診斷依

18、據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)；(2)主訴感到?jīng)]有休息好；(3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無表情等。1、2為必要依據(jù) 相關(guān)因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學(xué)習(xí)負(fù)荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。,臨床常用護(hù)理診斷,49,12、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 定義：個(gè)體的皮膚處于受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)。 診斷依據(jù) 有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)環(huán)境溫度過高或過低；(2)機(jī)械因素；(3)化學(xué)因素；(4)放射治療；(5)感覺障礙； 軀體活動(dòng)障礙；(7)環(huán)境潮濕；

19、 大小便失禁；(9)營養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12)代謝因素；(13)藥物因素；(14)年齡因素。 相關(guān)因素：同診斷依據(jù)中的危險(xiǎn)因素。,臨床常用護(hù)理診斷,50,13、便秘 定義：個(gè)體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬的糞便。 診斷依據(jù)：(1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便；(3)排便時(shí)費(fèi)力；(4)腸蠕動(dòng)減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感； 腹部可觸及硬塊；(7)肛診是可觸及糞塊； 其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。 1、2為必要依據(jù),臨床常用護(hù)理診斷,51,相關(guān)因素： (1)液體攝

20、入量不足； (2)飲食中缺乏粗纖維； (3)活動(dòng)量少； (4)日常生活規(guī)律改變； (5)藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）； (6)害怕排便時(shí)疼痛（痔、肛裂）； (7)妊娠； (8)神經(jīng)性疾病致感覺運(yùn)動(dòng)障礙； (9)代謝障礙； (10)應(yīng)激事件致情緒不穩(wěn)定。,臨床常用護(hù)理診斷,52,14、皮膚完整性受損 定義：個(gè)體的皮膚處于受損的狀態(tài) 診斷依據(jù)：(1)表皮破損；(2)皮膚各層破損。,臨床常用護(hù)理診斷,53,15、有感染的危險(xiǎn) 定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài) 診斷依據(jù) 有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)第一道防線不完善，如留置管路、皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、腸蠕動(dòng)異常；(2)第二道防線不完善