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文檔簡(jiǎn)介
1、糖尿病人的麻醉,全球糖尿病病人概況,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)主席阿爾伯特教授對(duì)糖尿病發(fā)病現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)的最新預(yù)測(cè),其結(jié)果令人震驚:目前全球已診斷的2型糖尿病患者達(dá)1.3億人,我國(guó)已超過(guò)4 000萬(wàn)人;21世紀(jì)2型糖尿病將在中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家流行。在上世紀(jì)的70年代,中國(guó)糖尿病的患病率不到1%,目前2型(非胰島素依賴)糖尿病在中國(guó)正處于爆發(fā)期,患者已達(dá)4000萬(wàn),而且以每天至少3000人的速度增加,每年增加超過(guò)120萬(wàn)。資料顯示,糖尿病在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家增加的幅度明顯不同,歐美國(guó)家為45%,而發(fā)展中國(guó)家可達(dá)到200%,這意味著糖尿病將在逐步走向富裕的國(guó)家肆虐。由于遺傳、飲食習(xí)慣、肥胖、體
2、力活動(dòng)過(guò)少和緊張焦慮是糖尿病的致病因素,這些現(xiàn)象多發(fā)生在青少年當(dāng)中。因此糖尿病有年輕化趨勢(shì)。,糖尿病的定義,糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗,引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征,表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿?yàn)樘卣鞯穆匀硇约膊 ?糖尿病在圍術(shù)期的危害,糖代謝的障礙必然帶來(lái)蛋白質(zhì)及脂肪代謝障礙,在長(zhǎng)期代謝紊亂的影響下,可導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈硬化性心臟病等心血管、腎、精神系統(tǒng)、眼結(jié)構(gòu)內(nèi)部及各種感染等并發(fā)癥。糖尿病是圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增多的原因之一,有報(bào)道合并糖尿病的病人圍術(shù)期死亡率較非糖尿病病人增高5倍,這與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)。增加了麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性。,糖尿病病人
3、的病理生理,神經(jīng)系統(tǒng) 當(dāng)病變累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時(shí),患者于靜息狀態(tài)下即有心動(dòng)過(guò)速;在麻醉下對(duì)低血容量的代償能力異常差,極易發(fā)生體位性低血壓甚至心跳驟停。臨床癥狀:主要是對(duì)稱性的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)功能障礙。感覺癥狀:病初多為肢端麻木或疼痛,也可有感覺過(guò)敏或異常,如蟻?zhàn)吒?,以后感覺減退甚至消失,典型者呈手套、襪套型感覺障礙。運(yùn)動(dòng)癥狀:四肢遠(yuǎn)端為主的弛緩型不全癱瘓,肌張力減低,腱反射減少或消失,稍后可有肌肉萎縮。植物神經(jīng)功能障礙:如手足部血管舒縮、出汗、皮膚蒼白、變冷或發(fā)紅發(fā)熱、變嫩或角化過(guò)度、干燥易裂等;,心血管系統(tǒng),病人可能并發(fā):動(dòng)脈硬化;高血壓;冠心??;心臟自率神經(jīng)障礙,術(shù)中出現(xiàn)致命性心律失
4、常;大血管病變,如頸動(dòng)脈處聽到雜音,有腦血管病變的可能。,對(duì)孕婦的影響,孕婦合并有糖尿病在產(chǎn)科學(xué)上是屬于高危妊娠的一種,其對(duì)孕婦有可能產(chǎn)生以下的影響:糖尿病孕婦于懷孕期較易發(fā)生子癇前癥或子癇癥,其機(jī)會(huì)約為一般孕婦的四倍左右。糖尿病孕婦較易發(fā)生細(xì)菌感染,尤其是泌尿道感染或上呼道感染糖尿病孕婦,因其血糖濃度較一般孕婦高而容易產(chǎn)下巨嬰,因此,容易造成生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程遲滯、剖腹生產(chǎn)率增加,同時(shí)容易造成難產(chǎn)。特別是肩部難產(chǎn);此外亦容易引起產(chǎn)道裂傷、子宮收縮不良而造成產(chǎn)后大出血。糖尿病孕婦較易產(chǎn)生羊水過(guò)多癥,進(jìn)而容易造成早產(chǎn)或產(chǎn)后子宮收縮不良等問題。,對(duì)眼睛的影響,視網(wǎng)膜病變是糖尿病最主要及最早看到的眼部并
5、發(fā)癥。視力進(jìn)行性下降、復(fù)視,還可引起白內(nèi)障、青光眼、角結(jié)膜病和眼肌神經(jīng)的麻痹。同時(shí)還合并高血壓。,對(duì)腎功能的影響,在糖尿病和高血壓的雙重?fù)p害作用下,糖、脂代謝異常和腎功能損害明顯加重。糖尿病本身蛋白質(zhì)代謝失調(diào),很容易出現(xiàn)低蛋白血癥,或直接合并成氮質(zhì)血癥,隨病情惡化發(fā)展成腎功能衰竭,最后進(jìn)入糖尿病腎功能尿毒癥而不可逆轉(zhuǎn)。,糖代謝異常,胰島素缺乏導(dǎo)致葡萄糖磷酸激酶的活性降低,使肝糖原合成減少,糖原分解和異生增加,機(jī)體組織中葡萄糖利用減少,血糖增高,當(dāng)血糖超過(guò)腎糖閾值(8.88mmol/L或160 mg/dl)時(shí),出現(xiàn)尿糖,引起滲透性利尿作用,使水、電解質(zhì)大量丟失,容易引起脫水及電解質(zhì)紊亂。另外,由
6、于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素均明顯升高,對(duì)抗和抑制胰島素的釋放和作用,同時(shí)外周組織對(duì)胰島素利用障礙,使圍術(shù)期血糖控制更加困難。,脂肪代謝異常 胰島素分泌不足,脂肪合成減少,分解加強(qiáng),生成大量酮體,臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒,主要表現(xiàn)為:代謝性酸中毒、高血糖、低鉀、骨骼肌無(wú)力 蛋白質(zhì)代謝紊亂 胰島素缺乏時(shí),由于蛋白質(zhì)合成受到抑制而使分解加速,尿氮排出增加,出現(xiàn)負(fù)氮平衡、水電解質(zhì)紊亂、脫水及酸中毒。,其他,患糖尿病時(shí),全身臟器和組織不同程度地發(fā)生病理變化,可表現(xiàn)為:胰島素玻璃樣變性和纖維化,動(dòng)脈硬化和微血管病變。動(dòng)脈硬化以冠心病、心肌病、腦血管病變?yōu)槎嘁姟N⒀懿∽円匝劬湍I臟損害為常見。
7、心臟副交感神經(jīng)病變,心率減慢,用阿托品治療心動(dòng)過(guò)緩常無(wú)效。糖尿病的心血管并發(fā)癥及微血管病變已成為主要死亡原因。,糖尿病的分型,1型糖尿病(胰島素依賴型) 胰腺的細(xì)胞受損,致血內(nèi)胰島素的水平降低,而細(xì)胞分泌的胰高血糖素(Glucagon)又相應(yīng)增加致肝臟內(nèi)葡萄糖的分解增加,所以血糖升高較劇;需額外補(bǔ)充胰島素;多發(fā)生在青少年;易發(fā)生酮癥酸中毒及合并全身性改變;“三多一少”癥狀:多飲、多食、多尿和消瘦。 2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型) 體內(nèi)胰島素正常或相對(duì)較低,也可能機(jī)體對(duì)胰島素的利用有抵抗;不需要額外補(bǔ)充胰島素,口服降糖藥或飲食控制即可奏效;多發(fā)生在中老年肥胖者,60歲以上發(fā)病較為普遍。 3 其他
8、特異性糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病、妊娠期糖尿病。,糖尿病病人手術(shù)的麻醉,糖尿病病人圍手術(shù)期死亡率較非糖尿病病人增高5倍,麻醉風(fēng)險(xiǎn)與重要器官的病變程度關(guān)系密切,重要器官的病理改變是糖尿病人麻醉的主要危險(xiǎn)因素,麻醉和手術(shù)可加重病情。病情嚴(yán)重或術(shù)前控制不滿意的病人,可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭,甚至死亡。,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解病人的糖尿病類型,嚴(yán)重程度,治療經(jīng)過(guò)及有無(wú)并發(fā)癥,以便正確估計(jì)病情輕重;積極治療糖尿病,擇期手術(shù)病人控制血糖在150 mg/dl200mg/dl內(nèi),或餐后血糖250 mg/dl,尿糖檢查為陰性,24 h尿糖0.5 mg/dl,尿酮體陰性。合并酮癥酸中毒及高滲性
9、昏迷。病人禁止行擇期手術(shù);急癥手術(shù),應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒,以及酸中毒的程度。盡量在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷。如需立即手術(shù),應(yīng)邊控制病情邊施行麻醉和手術(shù);術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、胸部X線檢查,了解心臟功能,還需檢測(cè)血糖、尿糖、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能(肌酐、尿素氮)等;注意心功能、腎功能的改變及電解質(zhì)平衡。,麻醉方式的選擇,應(yīng)選用對(duì)病人糖代謝影響小,有效減少應(yīng)激反應(yīng)的麻醉藥及方法,避免應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥及蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)的全麻方法。麻醉及手術(shù)刺激可使交感神經(jīng)興奮,血糖升高,精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積可加重病人的應(yīng)激反應(yīng),從而出現(xiàn)高血糖反應(yīng)。局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)機(jī)體代謝影
10、響小,全麻對(duì)機(jī)體的代謝影響大,糖尿病病人全麻后有蘇醒延遲的可能,術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理,避免加重已存在的代謝紊亂。 麻醉方式應(yīng)根據(jù)病情、有無(wú)并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、大小和手術(shù)要求等進(jìn)行選擇。,局麻及神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體代謝影響最小,可減少深靜脈血栓的發(fā)生,適宜用于四肢,但局麻藥劑量較大時(shí)可發(fā)生心肌抑制,應(yīng)嚴(yán)密觀察并作出相應(yīng)措施。 椎管內(nèi)阻滯:糖尿病人麻醉,應(yīng)首選硬膜外麻醉,對(duì)于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適,糖尿病病人對(duì)感染的抵抗能力差,應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作;糖尿病病人缺乏有效的壓力反射調(diào)節(jié)功能,易出現(xiàn)明顯的血壓下降,應(yīng)注意麻醉平面調(diào)整。,全身麻醉:有報(bào)道稱,高達(dá)40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲
11、門困難,是由于關(guān)節(jié)僵硬,寰-枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小所致,此類病人對(duì)氣管插管的心血管反應(yīng)過(guò)強(qiáng),麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。選用全身麻醉時(shí)精心管理,避免加重已存在的代謝紊亂,正確選用藥物,減少插管反應(yīng):硫噴妥鈉(4 mg/kg)誘導(dǎo)能減少50%交感神經(jīng)活動(dòng);丙泊酚(2.5 mg/kg)誘導(dǎo)能減少34%交感神經(jīng)活動(dòng),其穩(wěn)態(tài)輸注(0.1 mg/kg.min)過(guò)程中,交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)減少37%;氯胺酮可增加肝糖原分解為葡萄糖,故不宜使用;安氟醚、異氟醚在吸入濃度為1%時(shí),對(duì)血糖并無(wú)明顯影響可以選用。乙醚對(duì)血糖影響最大,可能與交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增多有關(guān),故糖尿病和酸中毒病人禁用乙醚;嗎啡由于興奮交感
12、神經(jīng)中樞,促使腎上腺素釋放,引起肝糖原分解增加,導(dǎo)致血糖升高. 不論選用何種麻醉方式,應(yīng)避免使用腎上腺素等交感神經(jīng)興奮藥,局麻藥中不加用腎上腺素,改用麻黃堿。,麻醉中檢測(cè),術(shù)中常規(guī)檢測(cè)BP、ECG、SpO2、動(dòng)脈測(cè)壓、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管及呼吸,及時(shí)了解循環(huán)動(dòng)力學(xué)變換和避免缺氧和二氧化碳蓄積;術(shù)中監(jiān)測(cè)cvp及尿量,以了解腎功能狀態(tài)和血容量;血糖、尿糖的監(jiān)測(cè)。術(shù)中每2 h測(cè)定一次,以控制血糖在8.3 mmol/L 11.1mmol/L(150 mg/dl 200 mg/dl)、尿酮陰性、尿糖維持在()為宜;根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果,及時(shí)使用心血管活性藥物進(jìn)行調(diào)空。但必須注意心血管活性藥物對(duì)糖代謝的影響。,麻醉中處
13、理,低血糖的處理:術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀,低血壓、脈壓增寬、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀:意識(shí)朦朧、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動(dòng)過(guò)速、出汗、脈壓增大,全麻停藥后出現(xiàn)蘇醒延遲。出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖2.7 mmol/L(50 mg/dl)可明確診斷。靜脈注射50% GS 20 ml40 ml必要時(shí)可重復(fù),用5%10% GS 300 ml/h 400 ml/h,至血糖維持穩(wěn)定。 高血糖的處理:術(shù)前血糖控制平穩(wěn),手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中可不輸含糖溶液也不補(bǔ)充胰島素。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖和尿糖,根據(jù)結(jié)果合理給予胰島素。按尿糖每升高(),
14、給予胰島素4u給藥,胰島素1U與4 g葡萄糖之比(1:4)給藥,維持尿糖在()之間。還需監(jiān)測(cè)尿酮、血鉀、血鈉等電解質(zhì)及酸堿平衡,預(yù)防酮癥酸中毒。術(shù)中可補(bǔ)水生理鹽水和乳酸納-林格液。,胰島素的應(yīng)用:術(shù)中是否使用胰島素,根據(jù)病情有兩種方案可供選擇。不用胰島素,也不輸葡萄糖,僅用復(fù)方林格液或生理鹽水或血制品;使用胰島素,目前主張用GIK方案,靜脈輸注。(G葡萄糖1正規(guī)胰島素K氯化鉀)使用GIK方案的理由:術(shù)中如不能用葡萄糖代謝提供能量,導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)分解供能,使血中游離脂肪酸增加,易致酮癥酸中毒,胰島素持續(xù)輸注既安全又容易調(diào)整劑量,葡萄糖被利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng),需補(bǔ)鉀GIK方案的配方5%GS
15、 500 ml+RI+KC 110 mmol/L(0.75 g).每小時(shí)輸入100 ml。RI用兩按每2 g4 g葡萄糖給R11U的比例加入。 糖尿病酮癥酸中毒的處理:主要發(fā)生在胰島素依賴型病人。當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰島素不足時(shí),脂肪分解代謝增加,即游離脂肪酸在肝臟內(nèi)代謝為酮體。,診斷,:病人有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及呼吸增快、呼氣中有蘋果味、精神萎靡,嚴(yán)重者可昏迷。血糖中等度升高17 mmol/100 ml 27mmol/100 ml(300 mg/100 ml 500 mg/100 ml)尿酮體陽(yáng)性。動(dòng)脈血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒,如計(jì)算陰離子間隙則往往升高且大于12(陰離子間隙=Na+-HCO3
16、-Cl-。因血糖高而呈滲透性利尿,血管內(nèi)容量減少,身體內(nèi)K+自細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,故血k+在早期可正?;蛏?。,治療,:補(bǔ)液,第一小時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)0.9%nacl1000ml2 000 ml,輸液可促進(jìn)酮體由腎臟排出;降低血糖,根據(jù)血糖使用胰島素;糾正代謝性酸中毒,CO2CP22 mmol/L,可補(bǔ)充堿;隨著代謝性酸中毒的糾正,鉀將重新進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),故血鉀可降低。一旦出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正。,高糖高滲非酮癥昏迷,主要發(fā)生在非胰島素依賴型病人。此時(shí)血漿胰島素水平雖可足以防止酮體的生成,但卻不能預(yù)防高血糖的產(chǎn)生;雖可預(yù)防脂肪酸代謝為乙酰乙酸及羥丁酸,但卻不能防止高血糖所致的高滲性利尿,所以病人有明顯的脫水。臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒。血糖常大于33 mmol/100ml(600 mg/100ml),而血漿滲透壓則高于300
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