圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用-96伍三蘭.ppt

1、圍手術(shù)期抗菌 藥物合理應(yīng)用,伍三蘭 武漢協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部,細(xì)菌耐藥增長,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景,抗菌藥物合理使用相關(guān)政策 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（2012年衛(wèi)生部第84號令，2012年8月1日實施）史上最嚴(yán)的“限抗令”,明確提出,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（200938號）,一、以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理

2、二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,I類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理目標(biāo),綜合I類手術(shù)使用率 30% 七大類手術(shù)使用率 5% 使用時機(jī)合理率（手術(shù)前0.5-2.0小時給藥） 100% 療程合理率（一般不超過24小時） 100% 品種選擇合理率 100% 聯(lián)合用藥情況（不能）： 0% 介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例： 0%,2011-2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案要求,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用涉及的問題,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則,

3、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的,并非所有手術(shù)都需要預(yù)防用抗菌藥物。,圍手術(shù)期與手術(shù)部位感染,這并不等同于一個外科病人的全部住院期,（peri-operative period）,（SSI）,手術(shù)切口分類,不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 嚴(yán)重污染-感染切口40% 切口分類是決定是否需要抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥,經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)等預(yù)防用藥納入普外科類(清潔)切口手術(shù)管理。,患者因素 高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有

4、感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等。 術(shù)前處理 術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等。,容易導(dǎo)致SSI的危險因素,手術(shù)情況 手術(shù)時間長(3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。,容易導(dǎo)致SSI的危險因素,病人術(shù)前已有3 種危險因素。 污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口。 手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間(T)。,SSI危險指數(shù),（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）,“手術(shù)特定時間”因手術(shù)種類而異

5、。 一種手術(shù)的“特定時間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T。 T越長，SSI機(jī)會越大。,類(清潔)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物,類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 一般無需預(yù)防使用抗菌藥物 預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作。,類（清潔）手術(shù)圍術(shù)期高危因素,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案”-清潔手術(shù),白內(nèi)障手術(shù),普外科類（清潔）手術(shù)一般不需預(yù)防性使用抗菌藥物,腹股溝疝修補術(shù)、 頸（內(nèi)）動脈內(nèi)膜剝脫 原則上

6、不需使用,1 Perioperative Antibiotic Prophylaxis for Herniorrhaphy and Breast Surgery. N Engl J Med, 1990, 322:15360. 2中國疝和腹壁外科指南(2012年版) 3Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M ,et al. European Hernia Society Guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult p atients. Hernia. 2009 , 13(4):343-403

7、.,骨科清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征,1.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopic SurgeryJ. The Journal of Arthroscopic 326:281,預(yù)防用藥方法-用藥時機(jī),Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,預(yù)防性應(yīng)用的時間和手術(shù)切口感染的危險性,2847例選擇性清潔或清潔污染切口,預(yù)防用藥方法-用藥時機(jī),預(yù)防用藥方法-用藥時機(jī),剖宮產(chǎn)：一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用,預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機(jī)判斷,術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥時機(jī)判斷：切皮時間（麻醉記錄為準(zhǔn)）-術(shù)前給藥時間

8、（根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術(shù)護(hù)理用藥記錄的時間），準(zhǔn)確到分。 病歷中無法體現(xiàn)或推算出術(shù)前給藥時間的，按不合理計算,宜在醫(yī)囑記錄中注明：“術(shù)前30min”或“術(shù)前0.5-2h”使用或“帶入手術(shù)室”，且醫(yī)囑執(zhí)行時間要相符合。,預(yù)防用藥方法術(shù)中追加給藥,特殊情況需延長使用時間應(yīng)在病程記錄中記錄原因。,預(yù)防用藥方法用藥療程,類切口手術(shù)（高危因素者）： 一般應(yīng)短程用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可； 若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。 II類（清潔污染）切口手術(shù)：手術(shù)

9、預(yù)防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時； III類（污染）切口手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長。,Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。 北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照） 用藥1天者，感染率為0.84%（3/358） 用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）,楊志英 等, 腹部手術(shù)應(yīng)用短程抗生素預(yù)防手術(shù)區(qū)感染的療效分析J, 中華外科雜志, 2001, 39(10):770-772.,預(yù)防用藥方法用藥療程,減少毒副作用 不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起腸道

10、菌群紊亂 減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 可以選用單價較高但效果較好的抗菌藥物 減少護(hù)理工作量,短程預(yù)防用藥的優(yōu)點,以術(shù)后最后一次給藥時間為結(jié)束時間，以麻醉記錄中切皮時間為起始時間，兩者相減，按24h、24-48h、48-72h、72h 記錄。 療程合理率統(tǒng)計時間標(biāo)準(zhǔn)：清潔手術(shù)以24小時內(nèi)停藥為合理，統(tǒng)計合理率。,預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理性判定,預(yù)防用藥的判定,術(shù)前、術(shù)后3日內(nèi)只要全身使用過一劑或以上即須計入。,如術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)未使用，術(shù)后第3天后使用，應(yīng)尋找證據(jù)是否為術(shù)后感染治療用藥，如確無感染證據(jù)，也應(yīng)計入。,術(shù)后48小時內(nèi)未使用，但出院帶抗菌藥物不計。,術(shù)后24小時內(nèi)即出院并帶抗菌藥物計入預(yù)防使用

11、。,手術(shù)治療用藥，注意病歷書寫,手術(shù)治療用藥不計入預(yù)防用藥比例,術(shù)后感染確需使用抗菌藥物進(jìn)行治療時，需在病程記錄中寫明使用原因。,根據(jù)病情需要確定相應(yīng)療程。,根據(jù)可能感染病原菌選擇相應(yīng)的藥物，無需按照預(yù)防選藥。,用藥 原因,療程,病原菌,ATTENTION,督查的類切口手術(shù),綜合性醫(yī)院： 七大類：甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸（內(nèi)）動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù) 心臟、開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù),督查的類切口手術(shù),甲狀腺手術(shù)：甲狀腺切除術(shù)、部分切除術(shù)、大部切除術(shù)、次全切除術(shù)、病損切除術(shù)、根治術(shù)、改良根治術(shù) 乳腺手術(shù)：乳房切除術(shù)、部分切除術(shù)、次全切除術(shù)、改良根治術(shù)、

12、根治性切除術(shù)、擴(kuò)大根治性切除術(shù)、病損切除術(shù)、腺葉切除術(shù)、象限切除術(shù)、縮小成形術(shù)、重建術(shù) 腹股溝疝手術(shù)（包括補片修補術(shù)）：腹股溝疝修補術(shù)、直疝修補術(shù)、斜疝修補術(shù)、無張力修補術(shù)、斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)：膝、髖、肩關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù) 頸（內(nèi)）動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù) 顱骨腫物切除手術(shù)：顱骨切除減壓術(shù)、線形顱骨切除術(shù)、條帶狀顱骨切除術(shù) 經(jīng)血管介入手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)：囊內(nèi)摘除術(shù)、囊外摘除術(shù)、針吸術(shù)、剪除術(shù)、超聲乳化抽吸術(shù)、切割吸出術(shù)、白內(nèi)障切開術(shù) 心臟手術(shù)：瓣膜置換術(shù)、瓣修補術(shù)、瓣成形術(shù)、缺損修補術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟動脈瘤切除術(shù)等 開顱手術(shù)：顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、腦膜瘤切除術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦內(nèi)血腫清除術(shù)

13、、顱內(nèi)血腫引流術(shù)、顱內(nèi)血管成形術(shù)、開顱探查術(shù)、腦切開術(shù)、切除術(shù)、腦室切開引流術(shù)、腦室分流術(shù)、椎管成形術(shù)、椎管減壓術(shù) 膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖臼置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù) 腎臟手術(shù)：腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎根治性切除術(shù)、腎囊腫切除術(shù)、腎固定術(shù)、腎修補術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎上腺部分切除術(shù)（II類切口手術(shù)）,督查的類切口手術(shù),?？漆t(yī)院 腫瘤醫(yī)院：甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除手術(shù)，以及顱內(nèi)腫瘤，骨、關(guān)節(jié)腫瘤，心臟動脈瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科術(shù) 兒童醫(yī)院 ：甲狀腺切除、乳腺手術(shù)、疝修補、鞘膜積液切除、睪丸固定、贅生指

14、切除、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除，以及心臟、開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù) 婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科 ） ：輸卵管切除、輸卵管妊娠切開取胚、附件切除、卵巢畸胎瘤剝出、卵巢囊腫剝出、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù) 口腔醫(yī)院：腮腺良性腫物切除、鰓裂囊腫摘除、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除、面頸部脂肪瘤切除（未涉及口鼻腔和唾液腺）、頸動脈體瘤摘除、下頜下腺良性腫物切除術(shù),病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：下列情況須剔除 不屬于I類切口手術(shù) 不在以上督查范圍內(nèi)的手術(shù) 屬于I類切口的手術(shù)但術(shù)前即存在明確感染 術(shù)后2日內(nèi)即有明確感染征象的病例（該種情況難以確定術(shù)后用藥是否為預(yù)防使用） 不能確定

15、術(shù)前、術(shù)后2天內(nèi)是否存在感染的病例,督查的類切口手術(shù),類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例,預(yù)防使用抗菌藥物比例（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取的總病例數(shù)）100%。 綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例：所有由信息專家隨機(jī)抽取的I類切口手術(shù)歸檔病歷，符合檢查要求病例100份統(tǒng)計。 原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)（各?？漆t(yī)院不同），作為統(tǒng)計使用比例。,介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例,只檢查綜合醫(yī)院 有的綜合性醫(yī)院未開展冠狀動脈造影，自然缺項，分值加到 “3.1 綜合I類切口預(yù)防

16、使用抗菌藥物比例”項 病例數(shù)：信息專家抽取心臟介入診斷病歷30份，再次隨機(jī)后按從上到下先后順序，剔除不屬于單純冠狀動脈造影的病例，至符合要求病例20份 預(yù)防使用判定：只要有1例預(yù)防使用，該項即不得分。 注意：要審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心血管介入診療技術(shù)的資質(zhì)，未取得資質(zhì)擅自開展或者無資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項不給分,預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率,病例：預(yù)防使用抗菌藥物病例作統(tǒng)計，冠脈造影病例不計 術(shù)前、術(shù)后任何一次預(yù)防用藥品種選擇不合理，即評定為不合理 治療用藥不評估,第一代頭孢菌素：頭孢唑林 第二代頭孢菌素：頭孢呋辛 阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦 頭孢曲松或頭孢噻肟僅限于開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù) 如性

17、價比較差品種比例高（50%），適當(dāng)減分（應(yīng)得分基礎(chǔ)上再減20%，終得分4舍5入） -內(nèi)酰胺類過敏患者可選用克林霉素、磷霉素（無-內(nèi)酰胺類過敏患者選用該類藥不合理） 出院帶藥不評估品種選擇合理性,品種合理性評定：,預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率,預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機(jī)合理率,病例：預(yù)防使用抗菌藥物病例作統(tǒng)計，冠脈造影病例不計 合理率（I類切口手術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）100% 術(shù)前0.5-2.0小時內(nèi)給藥時機(jī)判斷：切皮時間（麻醉記錄為準(zhǔn)）-術(shù)前給藥時間（根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術(shù)護(hù)理用藥記錄的時間，如使用PDA掃描則采用掃描時間），準(zhǔn)確到分 病歷中無法體現(xiàn)或推算出術(shù)前給藥時間的，按不合理計算,在病歷中查找術(shù)前預(yù)防用藥及用藥時間,用藥時間,術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物,在手術(shù)麻醉記錄中查找手術(shù)切皮時間,切皮時間,切皮時間圖標(biāo),預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率,病例：預(yù)防使用抗菌藥物病例作統(tǒng)計，冠脈造影病例不計 預(yù)防用抗菌藥物使用療程：以術(shù)后最后一次給