圍手術期抗菌藥物合理應用-96伍三蘭.ppt

1、圍手術期抗菌 藥物合理應用,伍三蘭 武漢協(xié)和醫(yī)院藥學部,細菌耐藥增長,抗菌藥物臨床應用管理的背景,抗菌藥物合理使用相關政策 抗菌藥物臨床應用指導原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號 衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號 抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012年衛(wèi)生部第84號令，2012年8月1日實施）史上最嚴的“限抗令”,明確提出,衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（200938號）,一、以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理

2、二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,I類切口手術抗菌藥物應用管理目標,綜合I類手術使用率 30% 七大類手術使用率 5% 使用時機合理率（手術前0.5-2.0小時給藥） 100% 療程合理率（一般不超過24小時） 100% 品種選擇合理率 100% 聯(lián)合用藥情況（不能）： 0% 介入診斷預防使用抗菌藥物比例： 0%,2011-2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則,圍手術期抗菌藥物應用涉及的問題,抗菌藥物臨床應用指導原則 抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 普通外科I類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則,

3、圍手術期預防應用抗菌藥物的目的,并非所有手術都需要預防用抗菌藥物。,圍手術期與手術部位感染,這并不等同于一個外科病人的全部住院期,（peri-operative period）,（SSI）,手術切口分類,不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 嚴重污染-感染切口40% 切口分類是決定是否需要抗菌藥物預防的重要依據(jù),圍手術期預防應用抗菌藥物的適應癥,經(jīng)皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術(ERCP)等預防用藥納入普外科類(清潔)切口手術管理。,患者因素 高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有

4、感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等。 術前處理 術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有用藥指征者未用抗菌藥物預防等。,容易導致SSI的危險因素,手術情況 手術時間長(3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。,容易導致SSI的危險因素,病人術前已有3 種危險因素。 污染或嚴重污染的手術切口。 手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間(T)。,SSI危險指數(shù),（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）,“手術特定時間”因手術種類而異

5、。 一種手術的“特定時間”，是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間。即75%的手術持續(xù)時間短于T，而25%的手術時間長于T。 T越長，SSI機會越大。,類(清潔)切口手術圍術期預防用抗菌藥物,類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 一般無需預防使用抗菌藥物 預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。,類（清潔）手術圍術期高危因素,抗菌藥物臨床應用指導原則,“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”-清潔手術,白內障手術,普外科類（清潔）手術一般不需預防性使用抗菌藥物,腹股溝疝修補術、 頸（內）動脈內膜剝脫 原則上

6、不需使用,1 Perioperative Antibiotic Prophylaxis for Herniorrhaphy and Breast Surgery. N Engl J Med, 1990, 322:15360. 2中國疝和腹壁外科指南(2012年版) 3Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M ,et al. European Hernia Society Guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult p atients. Hernia. 2009 , 13(4):343-403

7、.,骨科清潔手術預防應用抗菌藥物的指征,1.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopic SurgeryJ. The Journal of Arthroscopic 326:281,預防用藥方法-用藥時機,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,預防性應用的時間和手術切口感染的危險性,2847例選擇性清潔或清潔污染切口,預防用藥方法-用藥時機,預防用藥方法-用藥時機,剖宮產(chǎn)：一般應在鉗夾臍帶后立即靜脈應用,預防使用抗菌藥物用藥時機判斷,術前0.5-2.0小時內給藥時機判斷：切皮時間（麻醉記錄為準）-術前給藥時間

8、（根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術護理用藥記錄的時間），準確到分。 病歷中無法體現(xiàn)或推算出術前給藥時間的，按不合理計算,宜在醫(yī)囑記錄中注明：“術前30min”或“術前0.5-2h”使用或“帶入手術室”，且醫(yī)囑執(zhí)行時間要相符合。,預防用藥方法術中追加給藥,特殊情況需延長使用時間應在病程記錄中記錄原因。,預防用藥方法用藥療程,類切口手術（高危因素者）： 一般應短程用藥，擇期手術結束后不必再用。手術時間較短（2小時）的清潔手術，術前用藥一劑即可； 若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時。 II類（清潔污染）切口手術：手術

9、預防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時； III類（污染）切口手術：可依據(jù)患者情況酌量延長。,Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。 北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照） 用藥1天者，感染率為0.84%（3/358） 用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）,楊志英 等, 腹部手術應用短程抗生素預防手術區(qū)感染的療效分析J, 中華外科雜志, 2001, 39(10):770-772.,預防用藥方法用藥療程,減少毒副作用 不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起腸道

10、菌群紊亂 減輕病人經(jīng)濟負擔 可以選用單價較高但效果較好的抗菌藥物 減少護理工作量,短程預防用藥的優(yōu)點,以術后最后一次給藥時間為結束時間，以麻醉記錄中切皮時間為起始時間，兩者相減，按24h、24-48h、48-72h、72h 記錄。 療程合理率統(tǒng)計時間標準：清潔手術以24小時內停藥為合理，統(tǒng)計合理率。,預防用抗菌藥物使用療程合理性判定,預防用藥的判定,術前、術后3日內只要全身使用過一劑或以上即須計入。,如術前、術后2天內未使用，術后第3天后使用，應尋找證據(jù)是否為術后感染治療用藥，如確無感染證據(jù)，也應計入。,術后48小時內未使用，但出院帶抗菌藥物不計。,術后24小時內即出院并帶抗菌藥物計入預防使用

11、。,手術治療用藥，注意病歷書寫,手術治療用藥不計入預防用藥比例,術后感染確需使用抗菌藥物進行治療時，需在病程記錄中寫明使用原因。,根據(jù)病情需要確定相應療程。,根據(jù)可能感染病原菌選擇相應的藥物，無需按照預防選藥。,用藥 原因,療程,病原菌,ATTENTION,督查的類切口手術,綜合性醫(yī)院： 七大類：甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補、關節(jié)鏡檢查、頸（內）動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除、白內障手術 心臟、開顱、膝髖關節(jié)置換、腎臟手術,督查的類切口手術,甲狀腺手術：甲狀腺切除術、部分切除術、大部切除術、次全切除術、病損切除術、根治術、改良根治術 乳腺手術：乳房切除術、部分切除術、次全切除術、改良根治術、

12、根治性切除術、擴大根治性切除術、病損切除術、腺葉切除術、象限切除術、縮小成形術、重建術 腹股溝疝手術（包括補片修補術）：腹股溝疝修補術、直疝修補術、斜疝修補術、無張力修補術、斜疝疝囊高位結扎術 關節(jié)鏡檢查手術：膝、髖、肩關節(jié)鏡檢查手術 頸（內）動脈內膜剝脫手術 顱骨腫物切除手術：顱骨切除減壓術、線形顱骨切除術、條帶狀顱骨切除術 經(jīng)血管介入手術 白內障手術：囊內摘除術、囊外摘除術、針吸術、剪除術、超聲乳化抽吸術、切割吸出術、白內障切開術 心臟手術：瓣膜置換術、瓣修補術、瓣成形術、缺損修補術、冠狀動脈搭橋術、心臟動脈瘤切除術等 開顱手術：顱內腫瘤切除術、腦膜瘤切除術、顱內血腫清除術、腦內血腫清除術

13、、顱內血腫引流術、顱內血管成形術、開顱探查術、腦切開術、切除術、腦室切開引流術、腦室分流術、椎管成形術、椎管減壓術 膝髖關節(jié)置換手術：膝關節(jié)置換術、膝關節(jié)部分置換術、髖關節(jié)置換術、全髖關節(jié)置換術、髖臼置換術、人工股骨頭置換術 腎臟手術：腎切除術、腎部分切除術、腎根治性切除術、腎囊腫切除術、腎固定術、腎修補術、腎上腺切除術、腎上腺部分切除術（II類切口手術）,督查的類切口手術,專科醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院：甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除手術，以及顱內腫瘤，骨、關節(jié)腫瘤，心臟動脈瘤，腎臟、腎上腺腫瘤，神經(jīng)源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科術 兒童醫(yī)院 ：甲狀腺切除、乳腺手術、疝修補、鞘膜積液切除、睪丸固定、贅生指

14、切除、肌性斜頸治療手術、淋巴管瘤切除，以及心臟、開顱、膝髖關節(jié)置換、腎臟手術 婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科 ） ：輸卵管切除、輸卵管妊娠切開取胚、附件切除、卵巢畸胎瘤剝出、卵巢囊腫剝出、子宮肌瘤剝出術（除外截石位手術和經(jīng)陰道手術）、乳腺手術 口腔醫(yī)院：腮腺良性腫物切除、鰓裂囊腫摘除、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除、面頸部脂肪瘤切除（未涉及口鼻腔和唾液腺）、頸動脈體瘤摘除、下頜下腺良性腫物切除術,病例剔除標準：下列情況須剔除 不屬于I類切口手術 不在以上督查范圍內的手術 屬于I類切口的手術但術前即存在明確感染 術后2日內即有明確感染征象的病例（該種情況難以確定術后用藥是否為預防使用） 不能確定

15、術前、術后2天內是否存在感染的病例,督查的類切口手術,類切口手術預防使用抗菌藥物比例,預防使用抗菌藥物比例（I類切口手術中預防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術抽取的總病例數(shù)）100%。 綜合I類切口預防使用抗菌藥物比例：所有由信息專家隨機抽取的I類切口手術歸檔病歷，符合檢查要求病例100份統(tǒng)計。 原則上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術預防使用抗菌藥物比例：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除、白內障手術（各?？漆t(yī)院不同），作為統(tǒng)計使用比例。,介入診斷預防使用抗菌藥物比例,只檢查綜合醫(yī)院 有的綜合性醫(yī)院未開展冠狀動脈造影，自然缺項，分值加到 “3.1 綜合I類切口預防

16、使用抗菌藥物比例”項 病例數(shù)：信息專家抽取心臟介入診斷病歷30份，再次隨機后按從上到下先后順序，剔除不屬于單純冠狀動脈造影的病例，至符合要求病例20份 預防使用判定：只要有1例預防使用，該項即不得分。 注意：要審核醫(yī)療機構開展心血管介入診療技術的資質，未取得資質擅自開展或者無資質的醫(yī)療機構此項不給分,預防用抗菌藥物品種選擇合理率,病例：預防使用抗菌藥物病例作統(tǒng)計，冠脈造影病例不計 術前、術后任何一次預防用藥品種選擇不合理，即評定為不合理 治療用藥不評估,第一代頭孢菌素：頭孢唑林 第二代頭孢菌素：頭孢呋辛 阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦 頭孢曲松或頭孢噻肟僅限于開顱、膝髖關節(jié)置換手術 如性

17、價比較差品種比例高（50%），適當減分（應得分基礎上再減20%，終得分4舍5入） -內酰胺類過敏患者可選用克林霉素、磷霉素（無-內酰胺類過敏患者選用該類藥不合理） 出院帶藥不評估品種選擇合理性,品種合理性評定：,預防用抗菌藥物品種選擇合理率,預防使用抗菌藥物用藥時機合理率,病例：預防使用抗菌藥物病例作統(tǒng)計，冠脈造影病例不計 合理率（I類切口手術前0.5-2.0小時內給藥病例數(shù)/I類切口手術抽取病例中預防使用抗菌藥物病例數(shù)）100% 術前0.5-2.0小時內給藥時機判斷：切皮時間（麻醉記錄為準）-術前給藥時間（根據(jù)醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術護理用藥記錄的時間，如使用PDA掃描則采用掃描時間），準確到分 病歷中無法體現(xiàn)或推算出術前給藥時間的，按不合理計算,在病歷中查找術前預防用藥及用藥時間,用藥時間,術前預防使用抗菌藥物,在手術麻醉記錄中查找手術切皮時間,切皮時間,切皮時間圖標,預防用抗菌藥物使用療程合理率,病例：預防使用抗菌藥物病例作統(tǒng)計，冠脈造影病例不計 預防用抗菌藥物使用療程：以術后最后一次給