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文檔簡介
1、急性心肌梗死的治療原則,北京協(xié)和醫(yī)院心臟內(nèi)科 嚴曉偉,1,定義:冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂、出血,在動脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生急性血栓形成,導(dǎo)致冠狀動脈完全性閉塞,由該動脈支配部位的心肌細胞因而發(fā)生缺血性的壞死。,心肌梗死,2,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,易損斑塊的特征,T 淋巴細胞, 巨噬細胞泡沫細胞 (組織因子+), “激活” 的內(nèi)膜平滑肌細胞 SMC(HLA-DR+), 正常中層 SMC,“穩(wěn)定” 斑塊,“脆弱” 斑塊,管腔,放大區(qū)域,血管中層,纖維帽,管腔,脂 核,脂 核,3,冠狀動脈破裂斑塊,致命 性血栓,斑塊 破裂處,形成血栓 的脂質(zhì)核
2、心,膠原 纖維帽,4,診斷依據(jù): 1、典型的胸痛 2、心電圖的動態(tài)演變 3、血清學(xué)的改變 CPK LDH AST 肌鈣蛋白,AMI 的 治 療 原 則,5,AMI治療原則: 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,6,AMI 的 治 療 原 則,發(fā)病初期的治療: 舌下硝酸甘油 心肌梗死和心絞痛的鑒別 心肺復(fù)蘇的知識和措施 及時就診,7,AMI治療原則: 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,8,AMI 的 治 療 原 則,一般處理
3、: 絕對臥床12天 持續(xù)心電、血氧、血壓監(jiān)護 持續(xù)吸氧 止痛:罌粟堿、嗎啡 緩瀉劑、低鹽、低脂飲食 ,9,AMI治療原則: 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,10,AMI 的 治 療 原 則,再灌注治療: 1、溶栓治療 2、直接或補救性PTCA,11,AMI 的 治 療 原 則,溶栓治療的適應(yīng)癥: 典型胸痛持續(xù)30分鐘以上 相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1mm 發(fā)病12小時以內(nèi) 要求:Door to Needle 30分鐘,12,AMI 的 治 療 原 則,溶栓治療的禁忌癥: 活動性出血或出血傾向 腦出血史或腦梗
4、塞后半年內(nèi) 血壓 160/110mmHg 兩周內(nèi)大手術(shù)、外傷、心肺復(fù)蘇 明顯的肝腎疾病或晚期腫瘤,13,AMI 的 治 療 原 則,溶栓再通的觀察指標 1、溶栓后2h內(nèi)胸痛突然減輕或消失 2、溶栓后2h內(nèi)ST回落至等電位或 50/30min 3、再灌注心律失常 4、酶譜峰值前移:CK16h,CKMB14h 出現(xiàn)2條可判斷再通,但13除外,14,AMI 的 治 療 原 則,溶栓治療的并發(fā)癥 出血:最常見、最主要 輕度、重度、危及生命的大出血 過敏反應(yīng) 低血壓,15,AMI 的 治 療 原 則,溶栓藥物: 尿激酶:150萬U iv (重組)鏈激酶:150萬U iv rt-PA:50100 mg i
5、v pro-UK、APSAC、葡激酶等,16,AMI 的 治 療 原 則,再灌注治療: 1、溶栓治療 2、直接或補救性PTCA,17,AMI 的 治 療 原 則,直接或補救性PTCA的適應(yīng)癥 出血傾向或存在溶栓禁忌癥 心源性休克 廣泛前壁或大面積心梗 溶栓治療失敗,18,19,20,21,AMI 的 治 療 原 則,直接或補救性PTCA的缺點 準備過程需要3060分鐘 冠脈造影設(shè)備 技術(shù)熟練人員值班 費用昂貴,22,AMI治療原則: 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,23,AMI 的 治 療 原 則,治療和
6、糾正并發(fā)癥: 急性左心衰 心源性休克 心律失常(快速、緩慢) 心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂 左心室重構(gòu),24,25,AMI 的 治 療 原 則,防治左心室重構(gòu) 再灌注治療 ACEI,26,AMI治療原則: 1、發(fā)病初期的治療 2、一般處理 3、再灌注治療 4、治療和糾正并發(fā)癥 5、心肌梗死二級預(yù)防,AMI 的 治 療 原 則,27,AMI 的 治 療 原 則,心肌梗死二級預(yù)防: 1、針對危險因素的治療 2、抗血小板治療 3、ACEI 4、受體阻滯劑 5、他汀類調(diào)血脂藥,28,冠心病二級預(yù)防抗血小板,主要終點事件發(fā)生率(),Fantastic研究:A+T 249例;A+抗 236例,Bert
7、rand et al. Circulation 1998, 98:1597,P=0.03,29,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003.,4S研究:北歐新伐他汀生存研究,-25,-35,8,-42 ,-30 ,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,對象:4,444 (81% 男, 19% 女) 年齡范圍: 35-70 歲 平均 TC基線值: 261 mg/dL 平均 LDL-C基線值: 188 mg/dL 時間: 5 年 干預(yù):
8、 辛伐他汀 20-40 mg/日,TC,LDL-C,HDL-C,%+,*,非致死性 心梗/冠心病死亡,冠心病死亡,所有原因死亡,30,2.06,70,7074,7579,8089,9099,100+,Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.,每千病人年冠心病死亡率,MRFIT: 收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響,1.03,1.18,0.88,0.85,0.92,1.18,1.26,1.28,1.39,1.69,2.38,2.49,2.52,2.53,2.46,2.55,3.10,8.06,3.81,
9、4.38,3.47,3.74,4.83,120,120139,140159,160+,舒張壓 (mm Hg),收縮壓 (mm Hg),31,ACEI與冠心病事件,HOPE 研究:雙盲、隨機、安慰劑對照。 雷米普利vs安慰劑 總病例數(shù)9297 冠心病:7477 糖尿?。?577 高血壓:4355 卒中:1013 隨訪:4.5年,32,ACEI與冠心病事件,HOPE研究:雷米普利降低 25(p=0.0004),HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253,33,ACEI與冠心病事件,HOPE研究:雷米普利降低 37(p=0.0001),HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253,34,ACEI與
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