常見心血管急癥的診斷和處理.ppt

1、常見心血管急癥的診斷和處理,高唐縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 周法強,心血管病概況,心血管病已成為我國發(fā)病、死亡最多的疾病 每年我國有300萬人死于心血管病，占疾 病總死亡的 45，是我國人民健康的“頭號殺手” 心血管病已給我們國家和社會、患者和家人帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，是我國疾病經(jīng)濟負擔最重的疾病 高血壓每年耗資300億，心血管病每年耗資3000億,2009年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）,- 中國心血管病報告2010 -,每年死于心血管疾病的人數(shù),其它心血管疾病 590,000,總共死亡人數(shù) = 940,000,突然心臟驟停 350,000,ICCM, WT, 11/2000,急危重癥的醫(yī)學專業(yè)

2、特點,突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,最重要的專業(yè)思路與對策,對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即： 判斷、但暫不診斷 對癥、但暫不對因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,A,第一步 判斷(貫穿) Assessment 是否昏迷？ 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧

3、人工呼吸,第三步 循 環(huán) Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價 Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,血 壓 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,皮膚粘膜 skin （5）做過PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）或CABG（搭橋治療）又再發(fā)心肌缺血者。,1種,3 種,最新指南:抗血栓治療的一級推薦,可能為 ACS,穩(wěn)定型 心絞痛,阿司匹林 阿司匹林 75-150mg 10

4、0-300mg,1種,診斷為 ACS,診斷為ACS高危病人 或行介入治療的病人,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立維 300mg,阿司匹林100-300mg + 低分子肝素或肝素 + 波立維300mg (術(shù)前300-600mg) + IIb/IIIa - 替羅非班,4 種聯(lián)合,急性冠脈綜合征,抗血小板藥物治療,1、阿司匹林： （1）所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負荷劑量150mg 300mg，隨后均長期治療，維持劑量為75 100mg。 （2）ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。 （3）STEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時阿司匹

5、林150mg 300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長期治療，每天75 150mg；,急性冠脈綜合征,2、氯吡格雷： （1） NSTEACS患者不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300mg，以后75mg/d。除非有高血壓出血風險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12月。 （2）STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)14天，并且建議長期治療，如1年。如患者年齡小于75歲給予負荷劑量300mg，75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量。 （3）正在服用氯吡格雷患者，擬行擇期冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患

6、者，建議手術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非緊急手術(shù)。,急性冠脈綜合征,3、GPb/a受體拮抗劑 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。 （2）不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者。 （3） GPb/a受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。 （4）出血危險較高的患者慎用或禁用，應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑期間，監(jiān)測血紅蛋白水平和血小板計數(shù)。,急性冠脈綜合征,其他抗血小板治療 沒有證據(jù)支持雙嘧達膜來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用

7、于ACS患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療。一些小規(guī)模研究證實擇期介入術(shù)后的患者應(yīng)用選擇性磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑（cilostazol），西洛他唑與ADP受體拮抗劑的療效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療，但沒有用于ACS患者治療的證據(jù)。如患者合并外周動脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。,抗缺血治療: 1- Beta 受體阻斷劑; 2- 鈣通道阻斷劑 ; 3- 硝酸鹽脂類: 口服 欣康 20mg TID, 或依姆多 IV 異舒吉 5-10mg + NS/GS 500ml 4- 萬爽力,3、抗 缺 血 治療,一線抗ACS藥物 可降低早期和后期病死率；無禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用 靜

8、脈應(yīng)用效果更好；靶心率為50 60次/分，靶血 壓為 130 85mmHg左右。 交感興奮者首選- 血壓高,心率快,出汗,煩躁; 無禁忌者常規(guī)用- 口服- 倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid 靜脈- 倍他洛克: 5mg + 5% GS IV,慢! 禁忌/慎用:低血壓,竇緩-傳導(dǎo)阻滯,急性左心衰.,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展- 2008 Cui,B受體拮抗劑治療,急性冠脈綜合征,抗缺血藥物應(yīng)用,（1）硝酸酯類：為一線抗ACS藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青光眼和24h內(nèi)用過昔多芬（sildenafil）等；應(yīng)防治耐藥性。 （2）鈣拮抗劑

9、；為二線抗ACS藥物，多需聯(lián)合用藥；ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率。,立普妥 10-40mg , qd 舒降之 20-40mg, qd 如HDL低 加用煙酸 如TG高 加用貝特-吉非羅齊 中成藥- 腦心通.等,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展- 2008 Cui,4、他汀類 調(diào)脂-抗炎-抗動脈硬化治療,急性冠脈綜合征,調(diào)脂藥物應(yīng)用 2004年ACS全球注冊研究所（GRACE）結(jié)果和2004年美國ATP補充說明等均主張：ACS患者應(yīng)盡早（24h）服用他汀類藥物，可使1年內(nèi)死亡危險降低25%等。 高危ACS患者推薦目標LDL-C100mg/dl（2.60mmol/L）,選擇目標為

10、強化降脂治療使原LDL-C水平至少降低30% 40%或LDL-C70mg/dl(1.80mmol/L); 中危ACS患者推薦目標LDL-C130mg/dl(3.4mmol/L),選擇目標100mg/dl; 低危ACS患者推薦目標LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),選擇目標130mg/dl.,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展- 2008 Cui,5、ARB/ACEI (選其一)的降壓-抗重構(gòu)-抗心衰治療,坎地沙坦、 Candesartan (Atacand 必洛斯): 2-32 mg/day 依普沙坦、 Eprosartan (Teveten ): 600-800 mg/da

11、y 厄貝沙坦、 Irbesartan (Avapro 安博維 ): 75-300 mg/day 氯 沙 坦、 Losartan (Cozaar 科素亞 ): 25-100 mg/day 替米沙坦、 Telmisartan (Micardis 美卡素): 20-80 mg/day 纈 沙 坦、 Valsartan ( Diovan 代文 ): 80-320 mg/da,卡托普利 Captopril（卡普通）： 25mg tid 依那普利 Enalapril : 10 mg bid 福辛普利 Monopril（蒙 諾): 10mg qd 西拉普利 Cilazapril ( 一平蘇): 5mg bi

12、d 苯那普利 Benapril ( 洛丁新) 10mg qd 咪達普利 Imidapril（達 爽): 5 mg qd 雷米普利 Ramipril (瑞泰) 4 mg qd - 培哚普利 Perindopril (雅施達 ) 4mg qd,ACEI 親脂 性高低/酶 依附力大小,A R B,控制血糖: ACS病人,隨機血糖 11.0mmol/L者, 用 胰島素控制至5.6-7.0mmol/L . HbA1c水平7% (體力活動、控制體重）,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展- 2008 Cui,6、控制血糖 的治療,1- 水電解質(zhì)平衡, 補鎂鉀液; 2- 腎功能問題; 3- 大便通暢; 4-

13、 長期治療-改善生活方式: 戒煙限酒, 合理飲食,心態(tài)平衡,控制體重,適量運動.,急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進展- 2008 Cui,其 他 治療,急性心肌梗塞（AMI） ST段抬高,AMI是指因持續(xù)和嚴重的心肌缺血所致的心肌急性壞死 病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動脈急性閉塞 及時診斷是正確治療的基礎(chǔ)； 診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動態(tài)演變 有任何2個均可 心肌酶異常 確診,急性心肌梗塞（AMI）,因此，持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學

14、結(jié)果。 只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確診。,急性心肌梗塞（AMI）：特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫 以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、HR3040bpm 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴BP 、HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,急性心肌梗塞（AMI）：鑒別診斷,主動脈夾層動脈瘤 胸痛劇烈，無ECG變化 心絞痛 胸痛30 急性肺栓塞 ECG SI QIII TIII,氣胸 CXR可鑒別 心包炎、心肌炎 ECG廣泛ST上抬 急腹癥 有腹部體征，ECG無變化,急性心肌梗塞（AMI）,AMI的兩大死因： 心律失常（如室顫） 泵衰竭（心衰和

15、休克）,急性心肌梗塞（AMI）：治療,AMI的治療原則 持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 維持血液動力學穩(wěn)定 盡快給予再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量,急性心肌梗塞（AMI）：治療,AMI的治療流程 一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧； 再灌注治療： 溶栓（IV）；急診PTCA 藥物治療：硝酸酯、-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、 抗凝劑； 并發(fā)癥治療- 心律失常 低血壓 再梗塞 心力衰竭 心源性休克 機械并發(fā)癥 梗塞后心絞痛 梗塞恢復(fù)期（出院前）的治療 血運重建術(shù)PTCA、 CABG,急性心肌梗塞（AMI）：治療,一般治療 立即收入CCU： 臥床休息 （PTCA者入導(dǎo)管室）

16、 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測、吸氧 建立IV通道 立即給予ASP300mg P.o PTCA再加抵克力得500mg或 氯比格雷300mg P.o 做好溶栓或PTCA的準備工作 給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食,急性心肌梗塞（AMI）：治療,一般治療 鎮(zhèn)痛 嗎啡3mg IV，首選，10-15 可重復(fù)，總量15mg。 作用：鎮(zhèn)痛抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐 NTG IV 10-20g/min，根據(jù)血壓調(diào)整 劑量。 作用：抗心肌缺血止痛；降低LVEDP 40% 副作用：BP，RV MI時易發(fā)生 -受體阻滯劑：應(yīng)早用，倍他樂克、氨酰心安 作用：降低心肌耗氧量，止痛、縮小梗塞面積、 阻滯兒茶酚胺的不良作用，

17、抗心律失常， 抑制重構(gòu) 副作用：竇緩、AVB和誘發(fā)心衰。,急性心肌梗塞（AMI）：治療,再灌注治療（Reperfusion therapy） 能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注； 能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學； 能保護心功能，預(yù)防心室擴大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生； 降低住院病死率，并改善長期預(yù)后； 是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好； 主要包括溶栓治療和急診PTCA支架植入； CABG：國內(nèi)條件不具備，國外也沒有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。,急性心肌梗塞（AMI）：治療,溶栓治療 優(yōu)點： 國內(nèi)已普及和推廣； 方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員； 基層醫(yī)院也可開展； 再通率可達60-80。,急性心肌梗塞（AMI）：治療,溶栓治療缺點： 有禁忌證； TIMI III級血流低，30-35； 再閉塞率高，約30； 出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。,急性心肌梗塞（AMI）：治療,適應(yīng)證 AMI伴ECG ST段上抬持續(xù)30 ,含NTG未恢復(fù)者； 年齡70歲； 發(fā)病12小時； 無溶栓禁忌證者。,急性心肌梗塞（AMI）：治療,禁忌證-出血