常見心律失常與護理ppt課件.ppt

1、,常見心律失常與護理,急診中心 宗巖,1,心臟傳導系統(tǒng)的組成 心律失常的概念 心律失常的分類 心律失常的診斷,銳普PPT論壇chinakui轉載：,概述,2,銳普PPT論壇chinakui轉載：,心臟傳導系統(tǒng)的組成,心臟傳導系統(tǒng)由能夠形成和傳導心電沖動的特殊心肌組成，包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支和浦肯野纖維 等幾個部分。,3,心臟正常的傳導系統(tǒng),竇房結,房室結,心室肌,心房肌,4,指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常,心律失常的概念,5,心律失常的分類,按其發(fā)生原理可分為： 沖動形成異常 竇房結起搏點本身激動的程序與規(guī)律異常 竇房結以外的其他部位產(chǎn)生激動即

2、異位節(jié)律 沖動傳導異常 激動起源異常和激動傳導異常同時存在,6,沖動形成異常,沖動傳導異常,竇性心律失常,竇房傳導阻滯,過早搏動,房室傳導阻滯,陣發(fā)性心動過速,預激綜合癥,心室撲動 心室顫動,室內(nèi)傳導阻滯,心房撲動 心房顫動,7,心電圖是心律失常診斷最主要的依據(jù),心律失常的診斷,8,心電圖基礎,9,右上肢（紅） 右下肢（黑） 左上肢（黃） 左下肢（綠）,肢體導聯(lián),10,胸部導聯(lián) V1：紅色胸骨右緣第四肋間,V2：黃色-胸骨左緣第四肋間 V3：綠色-位于V2與V4連線中點 V4：褐色-左鎖骨中線第五肋間 V5：黑色-左腋前線第五肋間與V4 平行 V6：紫色-左腋中線第五肋間，與 V4、V5平行,

3、11,右胸導聯(lián) V3R：右側V3相對的位置 V4R：右側V4相對的位置 V5R：右側V5相對的位置,12,后壁導聯(lián) V7：左腋后線第五肋間，與V6平行 V8：左肩胛線第五肋間，與V6、V7 平行 V9：脊柱左邊旁開一指，第五肋間 與V7、V8平行,13,正常心電圖,14,15,竇性心律（sinus rhythm） 心臟沖動起源于竇房結的心律,竇性心律失常,竇性心律失常 當心律仍由竇房結所發(fā)出的沖動所控制，但頻率過快、過慢或不規(guī)則稱之。如竇速、竇緩、竇不齊、竇性停搏,16,竇性心動過速 成人竇性心律的頻率超過100次/分,原因： 生理性：活動、飲酒、情緒波動等 病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、各種心臟

4、病、心衰 藥物因素：如應用阿托品、腎上腺素等,17,臨床表現(xiàn): 可沒有癥狀或主訴心悸 處理原則： 一般無需治療，僅去除誘因和針對原發(fā)病治療即可。,18,竇速心電圖特點 竇性P波 ORS波正常 P-R間期正常（0.120.20秒）,19,竇性心動過緩 成人竇性心律的頻率低于60次/分 原因 1.生理性 長期體育鍛煉或重體力勞動者、老年人、睡眠時等。 2病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥，傷寒等。 3藥物作用 洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、擬膽堿藥物、胺碘酮等,20,臨床表現(xiàn) 可有胸悶、頭暈、暈厥等,處理原則 如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療 如心

5、率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率,21,竇緩心電圖特點 竇性P波 QRS波和P-R間期正常 P-P間期延長,22,竇性心律失常,23,期前收縮 premature beats,定義：竇房結以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。又稱過早搏動，簡稱早搏，是臨床上最常見的心律失常。,部位,房性,室性（最常見）,交界性,頻率,偶發(fā)：偶然發(fā)作,頻發(fā)：5次/分,形態(tài),單源性單個異位起搏點，同導聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同,多源性多個異位起搏點，同導聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài),二、三聯(lián)律：早搏有時呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個或二個正常心搏后出現(xiàn)一個早搏（

6、或每隔一個后出現(xiàn)二個早搏），且周而復始連續(xù)發(fā)生，即稱之。,24,三聯(lián)律,25,房性早搏,房性早搏,ECG特點：（一）房性早搏：異位起搏點在心房 1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別； 2、P R間期0.12S； 3、P波后的QRS波多正常； 4、P后代償間歇多不完全 （即P波前后的P-P間期之和2個竇性PP間期）,26,27,室性早搏,ECG特點 1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限0.12s 2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關P波 3、ST段、T波與QRS主波方向相反 4、大多有完全性代償間歇,28,29,30,交界性早搏,ECG特點：（三）房室交界性早搏：起搏點在房室交界組織

7、 1、提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)同竇性（但有差異傳導時可寬大） 2、逆行P波（aVR直立、aVF倒置），可出現(xiàn)于QRS波前、后或埋于其中,且P-R間期0.12S或R-P間期0.20S 3、有完全代償間期 （即早搏前后的R-R間期等于2倍竇性R-R間期）,31,32,33,陣發(fā)性心動過速 （paroxysmal tachycardia）,定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三 個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成 （發(fā)作時心率常達160220次/分）,病因 1、室上速：常見于無器質(zhì)性；也可見于風心病、冠心病、甲亢、洋地黃中毒等，大多數(shù)由折返機制引起 。 2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為急性

8、心梗，也見于心肌病、心肌炎 風心病、洋地黃中毒、電介質(zhì)紊亂、QT間期延長綜合征、奎 尼丁或胺碘酮中毒等；心臟手術等亦可出現(xiàn)。,34,陣發(fā)性室上性心動過速,臨床表現(xiàn) 癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間 大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀 無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見 突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等 聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致，心率150250次/分,心電圖特點 心率150250次/分，心律規(guī)則 房性P波，頻率多在160250次/分，節(jié)律規(guī)整；P波可重疊于前一心動 周期的T波內(nèi)，不易辨認；如為房室交界區(qū)性則為逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋

9、在QRS波群之中。 QRS波形態(tài)及時限正常（伴室內(nèi)差異傳導或束支阻滯可增寬） 起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)； 暫時性ST段壓低和T波倒置,35,36,治療要點,腺苷,普萘洛爾,普羅帕酮,胺碘酮,同步直流電復律,射頻消融術,首選維拉帕米,37,陣發(fā)性室性心動過速,臨床表現(xiàn) 臨床癥狀輕重視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎心臟病變不同而異 非持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時間30S，需藥物或電復律始能終止） 常伴明顯血流動力學障礙 重要臟器血供減少癥狀：低血壓、少尿、暈厥、心絞痛、休克、猝死 聽診HR：140220bpm，心律稍不規(guī)則 S1強度可不一致（屬高危性）,心電圖特點：3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)

10、出現(xiàn)。 QRS波形形態(tài)畸形，時限大于0.12s,T波方向常與QRS波群方向相反 常可見心室奪獲或室性融合波，是確立室速診斷的最重要依據(jù)。,38,39,器質(zhì)性心臟病及持續(xù)性室速,其他可選：普羅帕酮、胺碘酮等,洋地黃中毒,同步直流電復律,陣發(fā)性室速治療,首選利多卡因靜注后靜滴維持,首選苯妥英鈉,40,撲動與顫動,當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣速的范圍時形成撲動或顫動,當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣速的范圍時形成撲動或顫動,按異位起搏點部位,房性：房撲（AF）、房顫（Af）,室性：室撲（VF）、室顫（Vf）（極危重）,心房撲動：心房異位起搏點的頻率達250350次分，心房收縮快而協(xié)調(diào) 心房顫動：頻率35

11、0-600次分。心室律絕對不規(guī)則 心室撲動： 頻率 150-300次/分 心室顫動： 頻率 150-500次/分,41,P波消失、代以鋸齒樣心房撲動波（F波），形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則 頻率每分鐘250350次 QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同,心房撲動心電圖,42,房顫（atrial fibrillation, Af）,僅次于早搏的常見心律失常,定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動 （350600次/分）引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫,病因 1絕大多數(shù)發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的病人，以風心病二尖瓣狹窄最為常見，其次是冠心病、甲狀腺功能亢進性心臟病，也可見于高血壓性心臟病、心肌病、預激綜合征等

12、。 2藥物作用 常見于洋地黃中毒。 3其他 如胸腔或心臟外科手術、心導管檢查等。 4極少數(shù)病人可能發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者,43,癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重 心室率不快者可無任何癥狀 心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等,聽診： 心律絕對不規(guī)則 S1強弱不等 心率脈率，脈搏短絀,危害性 誘發(fā)心衰（是左心衰最常見誘因之一） 導致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞 重要器官血供不足,房顫（atrial fibrillation, Af）,44,ECG特點： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350600次/分

13、； R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常,房顫（atrial fibrillation, Af）,45,慢性,病因治療,持續(xù)性,藥物控制心率后,藥物復律（奎尼丁、胺碘酮）,同步直流電復律,心房顫動,處理要點,受體阻滯劑,永久性,抗凝 (華法林）,藥物控制心室率,洋地黃,維拉帕米,陣發(fā)性，時間短，無癥狀,常自行終止 不需治療,46,定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫 結果： 心臟無排血（=心臟停搏） 心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止 阿-斯發(fā)作或猝死 （也是臨終前的心律改變，是最危急的心律失常）,室顫：（ventricular fibrill

14、ation，Vf）,病因：常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生 缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴重低血鉀等 藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常藥 電擊、雷擊、溺水等 低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥 創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術,47,臨床表現(xiàn)： 一旦發(fā)生，立即阿-斯發(fā)作 表現(xiàn)為意識喪失、抽搐、紫紺、繼之呼吸停止，瞳孔放大 相當于心室停搏 體格檢查： 心音消失，P觸不到，BP測不到,治療要點：應爭分奪秒進行搶救 立即胸外心臟按壓，人工呼吸 立即直流電非同步電擊除顫 其他搶救措施同心臟驟停,室顫：（ventricular fibrillation，Vf）,48,ECG特點 P-QRS

15、-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪狀曲線） 頻率為150500次/分,室顫：（ventricular fibrillation，Vf）,49,50,Atrioventricular Block,房室傳導阻滯,竇房結,房間結,心室肌,1 傳導時間長,2部分不能傳人,3完全不能傳人,51,定義：竇性沖動在房室傳導過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結、希氏束、束支等,按其阻滯程度分三度： 度：為竇性沖動自心房傳至心室的時間延長（全部下傳） 度：為竇性沖動中有一部分不能傳至心室 度：為竇性沖動均不能下達心室 （完全性）,房室傳導阻滯（atrioventricular blo

16、ck, AVB）,52,度： 除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀 聽診S1減弱（收縮時房室瓣接近關閉）,房室傳導阻滯（AVB）,ECG特點： P-R間期0.20S 每個P波后都有QRS波群（無脫落）,53,房室傳導阻滯（AVB）,度型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落,ECG特點： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落 相鄰的R-R間期逐漸縮短，直至P波后QRS波群脫落 包含QRS波群脫落的R-R間期比兩倍P-P間期短 最常見的房室傳導比例為32或54,54,二度型傳導阻滯,55,房室傳導阻滯（ AVB）,ECG特點： P-R間期固定，可正?；蜓娱L 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,度型（莫氏現(xiàn)象） 乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性） 聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強度恒定,56,度型（莫氏現(xiàn)象）,57,度： 癥狀取決于心室率的快慢，如疲乏、暈厥、心絞痛等 過慢導致腦缺血而出現(xiàn)阿一斯綜合征，重者可猝死 聽診：S1強度不一，心律慢而規(guī)則，心率2040次/