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文檔簡介

1、病例分析,患者男性,36歲,因右下胸及右上腹部挫傷6小時,急診入院。 患者于6小時前騎摩托車翻車,右下胸及右上腹部被車把直接撞擊,上腹部持續(xù)劇痛,向右肩放射,并覺腹痛范圍逐漸增大,以右側為著。2小時來,有口渴、心悸、輕度煩躁不安。既往體健,嗜酒,無肝炎或結核病史,無高血壓或心臟病史。 查體:T 38,P 102次/分,R 22次/分,BP 118/76mmHg。神清,輕度不安,顏面結膜明顯蒼白,心肺(),腹稍脹,右下胸及上腹部可見挫傷痕跡,明顯壓痛,全腹壓痛、肌緊張,但以右上腹最顯著,全腹均有反跳痛,以右腹更明顯,腹部叩鼓,移動性濁音(),腸鳴音甚弱。 輔助檢查:Hb 92/L,WBC 121

2、0*9/L。腹部X線平片未見膈下游離氣體,可見小腸液平面。B超提示:肝右膈面有液性團塊,腸間隙增寬。,分析步驟 1.診斷及診斷依據(jù) 初步診斷:肝破裂至腹腔內出血 失血性貧血(輕度) 診斷依據(jù): (1)中年男性,右下胸及右上腹部挫傷6小時。 (2)患者傷后上腹部持續(xù)劇痛,向右肩放射。出現(xiàn)口渴、心悸、輕度煩躁不安2小時。 (3)既往體健。 (4)查體:T 38,P 102次/分,R 22次/分,BP 118/76mmHg。顏面結膜明顯蒼白,腹稍脹,右下胸及上腹部可見挫傷痕跡,明顯壓痛,全腹壓痛、肌緊張,以右上腹最顯著,全腹均有反跳痛,以右腹更明顯,腹部叩鼓,移動性濁音(),腸鳴音甚弱。 (5)Hb

3、 92/L,WBC 1210*9/L。B超提示:肝右膈面有液性團塊,腸間隙增寬。,2.鑒別診斷: (1)單純腹壁和胸壁挫傷:可有局部壓痛,但一般無口渴、心悸等內出血表現(xiàn),無腹膜刺激征,移動性濁音陰性,Hb無明顯降低,B超無內臟損傷表現(xiàn)??紤]與本病不符,可基本除外。 (2)其他腹內臟器損傷 空腔臟器損傷:如胃、十二指腸或膽囊,常有明顯腹膜刺激征,但內出血征象一般不明顯??山Y合診斷性腹腔穿刺進一步除外。 其他實質性臟器損傷:患者上腹部挫傷,內出血征象明顯,應注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹,疼痛、壓痛和反跳痛均以右上腹為著,B超、X線未提示脾破裂,考慮可能性較小。 血胸:可有失血表現(xiàn),但

4、查體可有胸腔積液征,與患者不符,可拍胸部X線進一步除外。,3.進一步檢查 (1)腹腔穿刺或腹腔灌洗 (2)胸部X線檢查 (3)必要時可做CT檢查 4.治療原則 (1)密切觀察病情變化。 (2)積極補充血容量,防止休克,預防感染。 (3)急診開腹探查止血、縫合肝裂口、清除腹腔內積血。,5.護理診斷及合作性問題: 恐懼,疼痛,潛在并發(fā)癥(失血性休克、腹腔感染、多器官功能障礙綜合征)。 6.術前護理: (1)病情觀察:生命體征,腹部癥狀,輔助檢查,注意有無失血性休克等并發(fā)癥。 (2)心理護理:向病人及家屬解釋病情及治療方案,關心體貼病人,減輕病人的恐懼焦慮感。 (3)一般護理:體位絕對臥床休息,不隨意搬動病人;飲食禁飲食;胃腸減壓。 (4)治療配合:輸液、輸血、應用抗生素控制感染;腹部急癥手術前準備。,術后護理: (1)病情觀察:生命體征;腹腔引流液的量和性質。 (2)術后禁食禁飲,輸液補充營養(yǎng)需要,必要時輸血;應用抗生素預防感染。

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