腹部損傷病例分析.ppt

1、病例分析,患者男性，36歲，因右下胸及右上腹部挫傷6小時(shí)，急診入院。 患者于6小時(shí)前騎摩托車翻車，右下胸及右上腹部被車把直接撞擊，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍逐漸增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來，有口渴、心悸、輕度煩躁不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓或心臟病史。 查體：T 38，P 102次/分，R 22次/分，BP 118/76mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右腹更明顯，腹部叩鼓，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音甚弱。 輔助檢查：Hb 92/L，WBC 121

2、0*9/L。腹部X線平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。B超提示：肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。,分析步驟 1.診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：肝破裂至腹腔內(nèi)出血 失血性貧血（輕度） 診斷依據(jù)： （1）中年男性，右下胸及右上腹部挫傷6小時(shí)。 （2）患者傷后上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射。出現(xiàn)口渴、心悸、輕度煩躁不安2小時(shí)。 （3）既往體健。 （4）查體：T 38，P 102次/分，R 22次/分，BP 118/76mmHg。顏面結(jié)膜明顯蒼白，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右腹更明顯，腹部叩鼓，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音甚弱。 （5）Hb

3、 92/L，WBC 1210*9/L。B超提示：肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。,2.鑒別診斷： （1）單純腹壁和胸壁挫傷：可有局部壓痛，但一般無口渴、心悸等內(nèi)出血表現(xiàn)，無腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陰性，Hb無明顯降低，B超無內(nèi)臟損傷表現(xiàn)?？紤]與本病不符，可基本除外。 （2）其他腹內(nèi)臟器損傷 空腔臟器損傷：如胃、十二指腸或膽囊，常有明顯腹膜刺激征，但內(nèi)出血征象一般不明顯。可結(jié)合診斷性腹腔穿刺進(jìn)一步除外。 其他實(shí)質(zhì)性臟器損傷：患者上腹部挫傷，內(nèi)出血征象明顯，應(yīng)注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹，疼痛、壓痛和反跳痛均以右上腹為著，B超、X線未提示脾破裂，考慮可能性較小。 血胸：可有失血表現(xiàn)，但

4、查體可有胸腔積液征，與患者不符，可拍胸部X線進(jìn)一步除外。,3.進(jìn)一步檢查 （1）腹腔穿刺或腹腔灌洗 （2）胸部X線檢查 （3）必要時(shí)可做CT檢查 4.治療原則 （1）密切觀察病情變化。 （2）積極補(bǔ)充血容量，防止休克，預(yù)防感染。 （3）急診開腹探查止血、縫合肝裂口、清除腹腔內(nèi)積血。,5.護(hù)理診斷及合作性問題： 恐懼，疼痛，潛在并發(fā)癥（失血性休克、腹腔感染、多器官功能障礙綜合征）。 6.術(shù)前護(hù)理： （1）病情觀察：生命體征，腹部癥狀，輔助檢查，注意有無失血性休克等并發(fā)癥。 （2）心理護(hù)理：向病人及家屬解釋病情及治療方案，關(guān)心體貼病人，減輕病人的恐懼焦慮感。 （3）一般護(hù)理：體位絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)病人；飲食禁飲食；胃腸減壓。 （4）治療配合：輸液、輸血、應(yīng)用抗生素控制感染；腹部急癥手術(shù)前準(zhǔn)備。,術(shù)后護(hù)理： （1）病情觀察：生命體征；腹腔引流液的量和性質(zhì)。 （2）術(shù)后禁食禁飲，輸液補(bǔ)充營養(yǎng)需要，必要時(shí)輸血；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。