外傷性顱內(nèi)出血PPT參考課件

1、外傷性顱內(nèi)出血,1,2020/8/31,腦膜的解剖結(jié)構(gòu),2,2020/8/31,病理生理過(guò)程,3,2020/8/31,CONTENT,01,硬膜外血腫,02,硬膜下血腫,03,腦內(nèi)血腫,4,2020/8/31,硬膜外血腫,出血積聚于顱骨和硬腦膜之間,5,2020/8/31,病因,1.硬膜外血腫多發(fā)生于 頭顱直接損傷部位 2.損傷局部常有骨折 3.出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)、 靜脈竇，板障靜脈或 導(dǎo)血管，多見于顳部。,6,2020/8/31,臨床表現(xiàn),（一）急性硬腦膜外血腫 1.意識(shí)障礙 三種類型：a.輕原發(fā)腦損傷：短暫昏迷-清醒 “中間清醒期”（lucid interval） -腦疝昏迷；b.重原發(fā)腦

2、損傷：持續(xù)的意識(shí)障礙；c.無(wú)原發(fā)腦損傷：早期無(wú)意識(shí)障礙，只有血腫增大導(dǎo)致腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙。 中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，這是因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起的。但要注意并不是所有硬膜外血腫的患者都存在中間清醒期。 2.顱內(nèi)壓增高 劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安 3.神經(jīng)系統(tǒng)體征 （1）癱瘓 （2）血腫側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)減弱減弱或消失，對(duì)側(cè)肢體完全或不完全癱瘓。 （3）去大腦強(qiáng)直 4.血壓升高、體溫升高、心率及呼吸緩慢等 （二）慢性硬腦膜外血腫 頭痛、嘔吐及視乳頭水腫,7,2020/8/31,診斷要點(diǎn),1、有外傷病史。 2、CT顯

3、示顱骨下雙凸形高密度，邊界非常清楚。 3、MRI顯示血腫形態(tài)與CT相仿。 CT和MRI均有確診意義。,8,2020/8/31,01,CT表現(xiàn)： a.血腫形態(tài)：凸透鏡形高密度出血影； b.局部骨折線； c.腦受壓、中線移位。 d.可合并腦挫裂傷等。,9,2020/8/31,治療,保守治療 急性硬膜外血腫8分，沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、顱高壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。,10,2020/8/31,手術(shù)指征,1、意識(shí)障礙程度逐漸加深； 2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kpa以

4、上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)； 3、有局灶性腦損害體征； 4、在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者； 5、兒童硬膜外血腫幕上20ml，幕下10ml可考慮手術(shù); 6、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上30ml，幕下10ml，顳部20ml，或血腫雖不大但中線移位1cm)，腦室或腦池受壓明顯者； 7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù)。,11,2020/8/31,手術(shù)禁忌癥,除手術(shù)常規(guī)禁忌外，瀕死患者和GCS評(píng)分為3分的極度虛弱的，無(wú)反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒(méi)有自主呼吸或血壓不升的病人；,12,2020/8/31,手術(shù)方法,1、骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫

5、定位準(zhǔn)確的患者，術(shù)畢回置骨瓣。術(shù)前已有腦疝形成特別是雙側(cè)瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開顱術(shù)。 2、鉆孔探查術(shù)：在緊急情況下對(duì)病情急劇惡化，來(lái)不及行診斷性檢查時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行鉆孔探查術(shù)。 3、鉆孔穿刺抽吸術(shù)：簡(jiǎn)便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時(shí)部分緩解顱高壓，贏得時(shí)間，常常用于院前或術(shù)前急救。 4、鉆孔置管引流術(shù)：也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應(yīng)癥為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約2050ml，經(jīng)CT明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。,13,2020/8/31,預(yù)后,1.治愈：血腫消

6、失，癥狀和體征消失，恢復(fù)正常生活和工作。 2.好轉(zhuǎn)：血腫消失，癥狀好轉(zhuǎn)，遺有神經(jīng)功能障礙，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動(dòng)能力。 3.未愈：血腫未完全消失，癥狀和體征無(wú)改善，生活不能自理。 急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識(shí)水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷時(shí)死亡率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。,14,2020/8/31,急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫的臨床

7、特點(diǎn),15,2020/8/31,01,硬膜下血腫,出血積聚于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，是最常見的顱內(nèi)血腫。,16,2020/8/31,分類,根據(jù)出血來(lái)源不同分為：復(fù)合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫。 復(fù)合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，有時(shí)可與腦內(nèi)血腫相融合。病情發(fā)展快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。 單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程發(fā)展常呈慢性。,17,2020/8/31,分類,根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同分為：急性、亞急性與慢性硬膜下血腫。 急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天以內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。

8、 亞急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天至3周內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。 慢性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區(qū)。,18,2020/8/31,急性硬膜下血腫,急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，發(fā)生率約為5，占顱內(nèi)血腫的40左右，常與腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫并存，病情發(fā)展快，傷情重，治療難度大，效果差，死亡率高達(dá)4050,19,2020/8/31,診斷,顱腦損傷史，傷后出現(xiàn)持續(xù)昏迷并逐漸加重。 CT掃描，典型者表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度區(qū)（急性）。 急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫不難區(qū)別。硬膜下血腫可位于受傷處，也可位于對(duì)沖傷處；而硬膜外血腫都在受傷部

9、位。,鑒別,1、慢性硬腦膜下積液 2、大腦半球占位病變 3、正常顱壓腦積水與腦萎縮,20,2020/8/31,發(fā)病部位,最常見的受傷機(jī)制是直接暴力，即加速性損傷和減速性損傷，常能推測(cè)血腫的部位，甚至可以估計(jì)損傷的程度及病情變化，減速性損傷常見，發(fā)生硬膜下血腫主要是對(duì)沖傷部位 。 顳部著力易產(chǎn)生對(duì)側(cè)顳部硬膜下血腫，是最嚴(yán)重及復(fù)雜的情況，因?yàn)橥须p側(cè)顳葉的顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷，特別是側(cè)裂部位的腦挫裂傷，易產(chǎn)生局部血運(yùn)障礙致腦水腫，腦腫脹壓迫腦干，發(fā)生腦疝，病情發(fā)展快，治療效果差。,21,2020/8/31,枕部著力多引起額部硬膜下血腫，伴有額底腦挫裂傷，意識(shí)障礙明顯，病情嚴(yán)重，易發(fā)生腦疝。 面部及

10、枕部近顱底處著力腦損傷一般較輕，但往往可能伴有后顱凹血腫及小腦損傷，顱內(nèi)大血管，顱頸交界區(qū)損傷。 頂部著力多引起額頂部硬膜下血腫，易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，意識(shí)障礙往往較輕，易漏診,22,2020/8/31,不同部位的受傷嚴(yán)重程度,顳部枕部額部頂部,23,2020/8/31,輔助檢查,頭顱CT是急性硬膜下血腫首選的輔助檢查，有時(shí)需要反復(fù)檢查，典型的CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度影。 MRI 腦脊液檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化。,24,2020/8/31,臨床表現(xiàn),急性、亞急性硬膜下血腫 顱內(nèi)壓增高癥狀：急性者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出（血壓升高、脈壓增大、體溫升高、心率及呼吸緩

11、慢），較早出現(xiàn)小腦驀切跡疝征象；亞急性者往往表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化。 局灶體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，出現(xiàn)相應(yīng)體征，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。也可在觀察過(guò)程中出現(xiàn)新的體征，或原有體征加重，表明有繼發(fā)出血。,25,2020/8/31,臨床表現(xiàn),慢性硬膜下血腫： 主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭痛、乏力、輕偏癱，偶有癲癇發(fā)作。,26,2020/8/31,Glasgow昏迷評(píng)分量表,27,2020/8/31,按積分大小劃分昏迷程度，由上表記分，最低3分，最高15分。正常人15分。積分越低，意識(shí)障礙越重，昏迷越深。一般規(guī)定97分為淺昏迷

12、，65分為中昏迷，43分為深昏迷。 顱腦損傷按昏迷程度分類 輕型：1315分，傷后昏迷時(shí)間在30分鐘以內(nèi) 中型：912分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6小時(shí) 重型：38分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上、或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次 意識(shí)狀態(tài)： 1 清醒：正確理解語(yǔ)言，準(zhǔn)確回答問(wèn)題，按吩咐做動(dòng)作，各種深淺反射正常。 2 嗜睡：呼之能應(yīng)，能正確理解語(yǔ)言，準(zhǔn)確回答問(wèn)題，并按吩咐做動(dòng)作，但反應(yīng)較遲鈍，停止刺激后患者有入睡。由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡，多為意識(shí)障礙的先兆，應(yīng)密切觀察病情，及早進(jìn)行特殊檢查和處理。 3 朦朧：能喚醒，但答非所問(wèn)，語(yǔ)無(wú)倫次，不能準(zhǔn)確地按吩咐做動(dòng)作。 4 淺昏迷：格拉斯哥昏迷評(píng)分 97分 5 中

13、昏迷： 65分 6 深昏迷： 43分,28,2020/8/31,意識(shí)狀況分級(jí),29,2020/8/31,治療原則,防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥！,30,2020/8/31,保守治療,絕對(duì)臥床休息、嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，定時(shí)檢測(cè)側(cè)血氧飽和度，注意意識(shí)、瞳孔、肢體肌力變化、頭痛嘔吐、大小便是否失禁、神經(jīng)系體征變化、GCS評(píng)分變化。遵醫(yī)囑給予止血、脫水降顱壓治療，給予營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，預(yù)防癲癇。,31,2020/8/31,手術(shù)指征,1、幕上血腫40ml，血腫厚度10mm，中線移位5mm，幕下血腫10ml。 2、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重 3、血腫量

14、雖不大，但原發(fā)性腦損傷較重，已發(fā)生腦疝需去骨瓣減壓者。 4、血腫壓迫致明顯神經(jīng)功能障礙，顱內(nèi)壓增高者 開放性腦外傷,32,2020/8/31,手術(shù)治療,目的在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓、使受損的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。 手術(shù)時(shí)機(jī) 早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存率質(zhì)量是非常重要的。,33,2020/8/31,手術(shù)禁忌癥,1、出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入昏迷的 2、血壓過(guò)高，200/120、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者 3、腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者 4、腦干出血者,

15、34,2020/8/31,手術(shù)方法,骨瓣開顱血腫清除術(shù) 骨瓣開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù) 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù) 立體定向引導(dǎo)下血腫清除或引流術(shù) 鉆孔沖洗引流術(shù) 顱底、蛛網(wǎng)膜下腔沖洗術(shù),35,2020/8/31,術(shù)前準(zhǔn)備,1、做好術(shù)前宣教，告知麻醉方式，注意保暖，預(yù)防感冒。教會(huì)患者進(jìn)行床上大小便，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予留置胃管、尿管。 2、術(shù)區(qū)備皮，清潔皮膚，檢查皮膚是否有破損、皮疹、破潰、感染等。 3、術(shù)前一天清淡飲食，晚12點(diǎn)后禁食水。 4、監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予術(shù)前帶藥。 5、根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)前備血。 6、術(shù)前有顱壓高癥狀的患者為避免顱內(nèi)壓驟然升高而發(fā)生腦疝，要減少活動(dòng)

16、量，絕對(duì)臥床休息，抬高床頭1530，以減輕腦水腫，適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，保持大便通暢。,36,2020/8/31,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),妥善安置，合作將病人搬運(yùn)至病床上，動(dòng)作輕柔協(xié)調(diào)，注意保護(hù)頭部！ 給予心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，連接氧氣，妥善固定管路、引流袋等； 遵醫(yī)囑給藥，向主管醫(yī)生了解需觀察的特殊癥狀、注意事項(xiàng)。 去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐，引起窒息。病情穩(wěn)定后床頭抬高1530度，促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫。 密切觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液。 注意引流管是否通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。按醫(yī)囑合理調(diào)節(jié)輸液滴速 保障病人安全，必要時(shí)加床擋，使用約束帶或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,37,2020/8/3

17、1,意識(shí)變化是判斷病情變化的重要指標(biāo)。如清醒病人突然躁動(dòng)，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙，提示病情惡化，有顱內(nèi)繼發(fā)出血可能，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生。 正常瞳孔25mm，等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。術(shù)后病人24h后若出現(xiàn)瞳孔一過(guò)性縮小，很快一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，伴有意識(shí)障礙加重，提示有腦疝，很可能是術(shù)后顱內(nèi)繼發(fā)出血，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生。 如血壓逐漸升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內(nèi)高壓; 體溫升高提示體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，或有感染的可能。 偏癱及反射消失，提示對(duì)側(cè)腦組織受壓; 四肢癱瘓?zhí)崾緩V泛腦組織挫裂傷或腦干損傷。,38,2020/8/31,腦室引流管的護(hù)理,1、腦室引流袋的固定 術(shù)后早期，引流袋先置于

18、顱骨鉆孔水平，后期再放置予床頭的下面，引流管的最高點(diǎn)仍應(yīng)高于腦室1520cm。保持顱內(nèi)壓在200250mmH2O。防止過(guò)度引流，顱內(nèi)壓驟降引起硬膜下血腫。 2、密切觀察病人的意識(shí)、四肢活動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射變化及生命體征，有無(wú)劇烈頭痛、頻繁嘔吐， 以判斷顱內(nèi)壓情況。 3、觀察引流裝置 病人頭部活動(dòng)應(yīng)適應(yīng)受限，保持引流管通暢，無(wú)扭曲、打折、脫出。 控制腦脊液引流量，以每日不超過(guò)500ml為宜。如有顱內(nèi)感染，引流量可相應(yīng)增加，但應(yīng)該注意水電解質(zhì)平衡。 觀察腦脊液的性質(zhì)、顏色。如腦脊液中有大量鮮血，或血性腦脊液由淺變深，提示有腦室內(nèi)出血。如引流液由清亮變渾濁，伴體溫升高，可能發(fā)生顱內(nèi)感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

19、 每日定時(shí)更換引流袋，并記錄24小時(shí)引流量。,39,2020/8/31,4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 腦室內(nèi)感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，對(duì)暴露在頭皮外端的導(dǎo)管及接頭，每天用75%乙醇消毒3次，并用無(wú)菌紗布覆蓋，傷口敷料若有滲濕，應(yīng)立即更換；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管，防止顱內(nèi)壓急劇波動(dòng)。防止腦室外引流管與引流袋接頭處脫落。若有脫落者，應(yīng)嚴(yán)格消毒后再連接；定期行腦脊液檢查，做細(xì)菌培養(yǎng)。 出血和移位：限制頭部活動(dòng)，翻身和操作時(shí)，避免牽拉引流管；對(duì)躁動(dòng)者用約束帶約束四肢；密切觀察病情變化，若出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐或癲癇發(fā)生，立即行CT檢查；必要時(shí)需手術(shù)重置導(dǎo)管。 硬膜下引流不能使用負(fù)壓！,

20、40,2020/8/31,5、拔管 拔管指征：腦室引流時(shí)間為37日。拔管前應(yīng)先抬高引流袋或夾閉引流管24小時(shí)，觀察無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)時(shí)，可予拔管。如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放低引流袋或開放引流管繼續(xù)引流，并告知醫(yī)生。 拔管方法：先夾閉引流管，防止管內(nèi)液體逆流入腦室而引起感染。注意切口處有無(wú)腦脊液漏出，要擠出皮下積液，待引流管完全拔除后，立即縫合傷口，最后用消毒敷料覆蓋。 7、拔管后觀察病人的神志、瞳孔及體溫的變化。傷口處按時(shí)換藥，并保持頭部敷料干燥及床單、 枕套的清潔。,41,2020/8/31,飲食護(hù)理,術(shù)后6小時(shí)禁食。清醒病人第二天可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸改為半流食及普通飲食?；杳圆∪藨?yīng)盡早留

21、置胃管，不僅可以給與鼻飼流質(zhì)解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，而且可以觀察胃液性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血。鼻飼開始最初2天應(yīng)給普通牛奶、米粥，每次量不宜超過(guò)100，以防急性胃擴(kuò)張，并注意觀察有無(wú)消化不良表現(xiàn)。若胃腸功能正常，可給預(yù)混合奶，即雞蛋用加工機(jī)打碎后與牛奶混合均勻一起煮沸而成，并逐漸增加肉泥，魚泥及新鮮水果汁，以滿足機(jī)體高熱量高蛋白的需要，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，并可防止消化道廢用性萎縮。鼻飼期間應(yīng)每日用鹽水棉球口腔護(hù)理2次。,42,2020/8/31,大、小便的護(hù)理,應(yīng)保持患者大便通暢，預(yù)防便秘，可食新鮮水果和蔬菜。便秘者可給緩瀉劑或開塞露，嚴(yán)禁灌腸，以免大量水分重吸收而加重腦水腫。大便失禁者，應(yīng)及時(shí)洗凈皮膚并擦干

22、。小便失禁者可留置導(dǎo)尿，保持局部潔凈，導(dǎo)尿管通暢，定時(shí)更換尿袋，若尿液混濁或出現(xiàn)絮狀物，應(yīng)及時(shí)膀胱沖洗。要嚴(yán)密觀察尿液的顏色及量并記錄，長(zhǎng)期大量使用甘露醇者，若發(fā)現(xiàn)血尿應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,43,2020/8/31,肺部感染,由于咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及嘔吐物容易誤吸或墜積肺部而引起肺部感染。翻身時(shí)應(yīng)注意扣背以利于分泌物引流，及時(shí)徹底的吸痰。痰液粘稠可給霧化吸入，每日2次。必要時(shí)及早行氣管切開并嚴(yán)格執(zhí)行其護(hù)理常規(guī)，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用鹽水棉球擦洗2次。,44,2020/8/31,腦水腫的觀察與護(hù)理,傷后或術(shù)后72小時(shí)是腦水腫的高峰期，應(yīng)密切注意觀察病情變化，防止腦疝的

23、發(fā)生。病人采取頭高足低位，利于頭部靜脈回流。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用脫水劑，每日輸液量控制在15002000毫升，應(yīng)給予清淡飲食。應(yīng)用脫水劑期間補(bǔ)充鉀鹽，定是化驗(yàn)血生化，防止電解質(zhì)紊亂。輸鉀時(shí)，濃度不要過(guò)高，速度不要過(guò)快，見尿補(bǔ)鉀。,45,2020/8/31,降顱壓甘露醇的作用機(jī)制和具體用法,一、作用機(jī)制：高滲（20%）甘露醇溶液靜脈給藥后可提高血漿滲透壓，造成血漿與腦組織之間及血漿與腦脊液之間存在滲透壓梯度，使腦組織的水分及腦脊液進(jìn)入血液，從而縮小腦容積和減少腦脊液；甘露醇在體內(nèi)不被代謝或極少量被代謝，且不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從腎小球?yàn)V過(guò)后，不被腎小管再吸收，在腎小管中保持足夠的水分以維持滲透壓，因此具有強(qiáng)

24、烈的滲透性利尿作用。此外，甘露醇使腦血管收縮，減少顱內(nèi)血容量；降低血粘度，擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，增強(qiáng)利尿作用；還可通過(guò)清除自由基、減輕腦水腫，使顱內(nèi)壓降低。甘露醇是一種降顱壓快，療效肯定，為急性顱內(nèi)壓增高首選藥物。20%甘露醇溶液250ml靜脈注射或快速滴注（1520分鐘或45分鐘內(nèi)滴注完畢）后10分鐘開始利尿，20分鐘左右顱內(nèi)壓開始下降，半小時(shí)或23小時(shí)達(dá)高峰，可降低顱內(nèi)壓43%46% ，其將壓作用維持6小時(shí)，其后逐漸回升到用藥前的高度，僅少數(shù)（約10%）出現(xiàn)輕度的壓力反跳,46,2020/8/31,降顱壓甘露醇的作用機(jī)制和具體用法,二、計(jì)量和用法：甘露醇的計(jì)量和用藥時(shí)間各有不同的看法

25、，我們主張每次計(jì)量為：0.52.0g / kg。具體用法：對(duì)重癥患者20%甘露醇溶液250ml，6小時(shí)1次；輕癥及老年患者125ml，612小時(shí)1次；顱內(nèi)壓增高突然發(fā)生腦疝者可給250500ml靜脈注射。,47,2020/8/31,護(hù)理,清理 呼吸道低效,有顱內(nèi)壓增高 的危險(xiǎn),軀體活動(dòng)障礙,護(hù)理診斷,體溫過(guò)高,血糖不穩(wěn)定,有再出血 的可能,有感染 的危險(xiǎn),有深靜脈血栓 形成的危險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)低于 機(jī)體需要量,有壓瘡 的危險(xiǎn),48,2020/8/31,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者物理降溫后復(fù)測(cè)體溫37.8oc,未再出現(xiàn)體溫升高。,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化和生命體征變化， 如有異常并及時(shí)通知醫(yī)生

26、； 遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時(shí)予藥物降溫； 嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理； 出汗多者及時(shí)更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥； 做好口腔護(hù)理、氣切護(hù)理等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理； 囑家屬多喂水，以滿足機(jī)體消耗，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理 補(bǔ)液； 調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。,體溫過(guò)高與留置引流管、尿管、氣管切開有關(guān),49,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者呼吸道通暢，血氧正常，,密切觀察呼吸及血氧情況，并定時(shí)聽診肺部痰鳴音； 及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢； 定時(shí)濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時(shí)給予 霧化吸入； 按時(shí)翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當(dāng)振動(dòng) 排痰，保持適宜

27、的病室溫濕度； 給予氧氣3L/min吸入.做好氣切護(hù)理； 意識(shí)好轉(zhuǎn)后加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)深呼吸，自主排痰。,清理呼吸道低效與意識(shí)障礙不能自主咳痰有關(guān),50,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，24h監(jiān)護(hù)， 發(fā)現(xiàn)意識(shí)加深等顱內(nèi)壓升高及時(shí)通知醫(yī)生處理； 按時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水利尿及降顱壓藥，并注意觀察 藥物療效及副作用， 控制液體入量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量； 囑絕對(duì)臥床休息，搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作要輕，床頭抬高30o 保持病室安靜，減少陪客。,有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)與血壓升高有關(guān),51,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者肌張力無(wú)明顯改善，

28、家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理,按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄， 防止墜床； 盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測(cè)血壓等； 定時(shí)按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢 體被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)患肢血運(yùn)； 保暖，避免受涼，隨時(shí)觀察患肢的皮膚溫度； 做好生活護(hù)理。,軀體活動(dòng)障礙與血腫壓迫神經(jīng)致肢體偏癱有關(guān),52,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者的血糖在胰島素的控制下保持在比較平穩(wěn)的范圍,定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素泵的 速度； 遵醫(yī)囑正確使用胰島素，并隨時(shí)觀察胰島素的作用和 低血糖反應(yīng)，并警惕高滲性昏迷的發(fā)生； 嚴(yán)格無(wú)菌操作，保護(hù)好測(cè)血糖處的皮膚； 遵醫(yī)囑使用

29、抗生素，控制感染，并做好各管道的護(hù)理； 給予營(yíng)養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、 低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽。,血糖不穩(wěn)定與血糖代謝異常、應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。,53,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況較好,向患者家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的支持和恢復(fù)的重 要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營(yíng)養(yǎng)； 給予營(yíng)養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、 低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽； 正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o(wú)菌操作； 定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并隨時(shí)對(duì)鼻飼飲食作出 調(diào)整，必要時(shí)給予能全力等全營(yíng)養(yǎng)素，或腸外營(yíng)養(yǎng)； 監(jiān)測(cè)體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。,營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙不能進(jìn)食高代謝有關(guān),54,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P:,I:,O:,患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血,密切觀察患者的意識(shí)瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn) 血壓突然升高或降低過(guò)多，瞳孔散大或不等大，脈搏 和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理； 密切觀察引流管內(nèi)有無(wú)新鮮血液引出，應(yīng)考慮有再出 血，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)做好開顱止血準(zhǔn)備； 遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效； 遵醫(yī)囑及時(shí)行CT檢查； 保持病室內(nèi)安靜，無(wú)噪音，減少陪客