老年綜合評估

1、 老年綜合評估一、一般醫(yī)學(xué)評估 一般項目： 姓名：XXX 性別：男 年齡：75歲 職業(yè)：退休工人 主訴：記憶力減退1年現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退、健忘，近期癥狀加重，常不能記起自己的住址，且語言含糊，條理不清，但無明顯頭痛、頭暈、肢體抽搐，無發(fā)熱、外傷等，大小便正常。既往史：20年前有胃潰瘍手術(shù)史，有原發(fā)性高血壓史5年，間斷服藥，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)外傷史、輸血時、過敏史。個人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，無疫水接觸史，未到過牧區(qū)及傳染病高發(fā)區(qū)，嗜好煙酒?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：血壓150/110mmHg，生命體征平穩(wěn)，心、肺檢查

2、和腹部檢查無明顯異常。?？茩z查：意識清楚，構(gòu)音正常，語言表達條理性差，近期記憶力差，遠期記憶力尚可，定向力正常。腦神經(jīng)無異常，四肢肌力、肌張力正常，雙手平舉時可見輕微震顫，感覺正常，反射基本正常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。簡易智能精神狀態(tài)檢查量表得19分。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、肌酶、甲狀腺功能均正常。心電圖、胸片、腦電圖正常。頭顱MRI示輕度腦萎縮。患者長期服用噻嗪類降壓藥呋塞米，每日4080mg，分2次服用，有體位性低血壓、口渴、乏力、肌肉酸痛等，無休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關(guān)的心律失常等。突然停藥

3、時血壓迅速升高。篩查老年人特殊功能減退的評估項目，如下為簡易老年醫(yī)學(xué)篩選評估表（Moore，1996）： 二、日常生活活動功能評估 BADL：表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力，可用巴氏量表（Barthel index）測定，最早受損為沐浴，最后受損為進食。患者能穿衣、移動、洗漱、沐浴、入廁和進食等。 IADL：表示老年人獨立在家生活所需具備的能力，可用Lawton 量表測定，依次為整理家務(wù)、旅行、購物、理財及準(zhǔn)備事務(wù)。患者已不能獨立完成煮飯、購物、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、處理財務(wù)、打電話、自行服藥等。AADL：表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會角色以及參與運動、休閑、娛樂、職業(yè)的能力，

4、了解老年人每天活動安排。3、 步態(tài)與平衡功能評估步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見，每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴(yán)重，跌倒可導(dǎo)致骨折、軟組織或腦損傷和死亡。仔細評估能使接受干預(yù)的老年人獲益，患者因高血壓在近6-12月中發(fā)生3次跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）。平衡能力：Romberg試驗：讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時有輕微過度搖擺, 區(qū)別小腦或本體感覺失調(diào)所致平衡障礙；走直線步態(tài)（tandem gait）:讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線觀察無不穩(wěn)現(xiàn)象；前伸功能試驗（functional reach test）：患者一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將

5、拳頭前伸，往前伸15cm仍保持平衡，平衡能力佳。進一步檢查： 前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表） 每項0-2(3)分，損傷最大為0分，相當(dāng)獨立性為2(3)分 項目 總分 跌倒風(fēng)險高 跌倒可能 步態(tài)測試 7 12 平衡測試 9 16 28 19 19-244、 上肢功能評估 手部正常功能是維持一個人正常生活的重要部分。臨床上簡單的手部檢查：檢查者將自己的兩個手指置于受檢者掌中，要求對方緊握，測試受檢者握力的強度。兩手指夾東西力量評估：要求受檢者以拇指和食指夾住一張紙，而檢查者施力將紙抽出以檢測其力量。肩部功能評估：要求受檢者將兩手交叉置于枕后或相扣置于下背部。經(jīng)檢查患者握力正常，手

6、指夾持力尚可，兩手下背部交叉活動輕度受限。5、 感官功能評估感官功能評估主要評估視力和聽力，視力評估常用Snellen視力量表進行評估，經(jīng)檢查患者能獨立閱讀報紙、書籍，未感任何眼部不適。在排除耳垢阻塞或中耳炎后進行聽力測試，在患者后方15cm處輕微說話，患者已不能聽清，需要借助助聽器。6、 認(rèn)知功能評估 認(rèn)知功能評估是CGA的主要部分，其評估項目包括對人物、時間、地點的定向能力、注意力、記憶能力、計算及書寫能力、語言能力、以及組織能力等 簡易智能量表（mini-mental status examination，MMSE） 檢測 定向力、注意力、記憶力、計算書寫能力、語言能力、組織能力 方法

7、10-11項 100-7 20-3 倒念五個字成語或word 評分 總分30分 文化水平（文盲16分，小學(xué)21分，中學(xué)24分），認(rèn)知能力 特點 敏感性（80-90%）高，操作容易，應(yīng)用最廣 項目：1、時間定向力：患者只能準(zhǔn)確回答年份和季節(jié)，已不能準(zhǔn)確回答月份、星期和日期；2、地點定向力：能回答自己的國家和所居住的城市，不知道自己所處的城區(qū)、街道和樓層；3、記憶：患者幾乎回答不正確；4、注意力和計算力：計算正確前兩個；5、回憶：只能回憶起一個；6、命名：能正確命名；7、語言重復(fù)：能正確重復(fù)句子；8、理解力：正常；9、閱讀：閱讀能力正常；10、寫：能寫出完整的句子；11、復(fù)制（構(gòu)圖練習(xí)）：能照下畫

8、圖。該患者為小學(xué)文化水平，經(jīng)測試得分為12分，存在明顯的認(rèn)知功能異常。7、 抑郁癥評估抑郁癥是老年人最常見的精神疾病之一，對于伴隨軀體疾病、認(rèn)知功能異常的患者應(yīng)更加警惕可能潛藏的抑郁癥。常用老年人精神抑郁量表作為評估工具。經(jīng)詢問，患者對生活基本滿意；外出活動減少，興趣愛好減少；未感到生活空落；時有心生厭倦；大多數(shù)時間充滿活力；無不祥預(yù)感；在大多數(shù)時間感到快樂；偶有無助感；很少外出，更愿意呆在家里；自感記憶方面存在很多問題；認(rèn)為自己活著很棒；未感到生活無意義；自覺精力不足；未感到狀況無希望；自覺生活良好。患者檢測得分為6分，存在輕度抑郁。8、 營養(yǎng)評估患者飲食可，體重未明顯減輕或增加，體重70千克，身高1.7米,BMI=28.9,無其他不良。9、 尿失禁評估該患者未出現(xiàn)尿失禁情況。10、 社會功能評估患者每天按時早起，早餐后開始擺弄自己的花草、盆景，午休后自己觀看電視，因健忘已不能獨自做家務(wù)，晚飯后經(jīng)常與家人或鄰居聊天。生活規(guī)律，因有過走失經(jīng)歷，很少外出或由家人陪同外出，不能獨自使用交通工具。11、 環(huán)境評估功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的，老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境?；颊呔蛹噎h(huán)境安全，居室照明光源適合，浴室設(shè)置扶手、防滑墊。社區(qū)內(nèi)有社區(qū)醫(yī)院，就醫(yī)方便。12、 心靈層面評估 有無宗教或其他信仰，對健