《危險的神經(jīng)急癥》PPT課件.ppt

1、危險的神經(jīng)急癥,瀘西縣人民醫(yī)院 陳勇,常見的神經(jīng)急癥,意識障礙 頭痛 癲癇 暈厥 肌無力 偏癱 眩暈,癡呆 精神障礙 感覺障礙或異常 共濟(jì)失調(diào) 失語、失用 認(rèn)知功能障礙 肌張力障礙,危險的神經(jīng)急癥！ 是指起病以神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)，臨床上容易誤診，且病情進(jìn)展快而后果比較嚴(yán)重的一些疾病。 急診醫(yī)生有些時候（診斷比治療更重要）,一、頭痛,頭痛的定義,頭痛指外眥、外耳道與枕外隆突聯(lián)線以上部位的疼痛，聯(lián)線下至下頜部的疼痛稱為面痛。,頭痛的診斷思路,是否為單一的頭痛？是何種頭痛？頭痛的性質(zhì)？程度？伴隨癥狀？導(dǎo)致頭痛的病因是什么？ 判斷患者頭痛背后是否存在危及生命的癥狀和體征 （SAH、腦炎、卒中、靜脈竇血

2、栓形成等） 準(zhǔn)確把握頭痛的演變過程 既往有無類似的發(fā)作和（或）用藥史 有無基礎(chǔ)疾病 必要的輔助檢查 鑒別診斷的必要性,危險的頭痛,1、突發(fā)劇烈頭痛，或在原有頭痛基礎(chǔ)上，其程度、性質(zhì)與原有頭痛明顯不同。 2、伴有發(fā)熱或嘔吐等疑似顱內(nèi)高壓癥狀。 3、伴有腦膜刺激癥狀。 4、伴有顱神經(jīng)損傷。 5、伴有偏癱、失語。 6、伴眩暈、共濟(jì)失調(diào)。 7、伴有抽搐。 8、伴有精神障礙。,二、暈厥,突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒 突然腦灌注不足 與猝死的不同的是“醒過來” 與昏迷不同的是“短時能醒過來”,常見的暈厥,心臟性暈厥 1、心律失常 2、肥厚型梗阻性心肌病 3、肺栓塞 4、夾層動脈瘤 5、心肌梗塞 6、二尖瓣狹

3、窄 7、左房粘液瘤等,非心臟性暈厥 1、TIA 2、排尿 3、血管迷走性 4、體位性 5、頸動脈竇性 6、咳嗽 7、下腔靜脈綜合性,暈厥過程描述 本人及目擊者 發(fā)作方式 發(fā)作持續(xù)時間 發(fā)作頻率 伴隨癥狀 必要的輔助檢查 既往病史 病因分析,診斷思路,哪些暈厥更危險？,TIA 肺栓塞 夾層動脈瘤 心源性,（一）TIA,TIA的概念 短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks簡稱TIA）是一種陣發(fā)性、短暫性（不超過24小時）、反復(fù)發(fā)作性、可逆性的局部或全腦急性腦血循環(huán)障礙出現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀，于短時間內(nèi)不留任何痕跡而恢復(fù)正常的一種病態(tài)，TIA不是疾病名稱。,臨床特點,一、頸

4、內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA:大腦中動脈和大腦前動脈分布區(qū)域神經(jīng)功能缺損，特征性表現(xiàn)可出現(xiàn)眼動脈交叉癱或霍納氏綜合征。如果優(yōu)勢半球TIA可出現(xiàn)失語。 二、椎基底動脈系統(tǒng)TIA：1、前庭、小腦受損癥狀；2、意識障礙，可以有皮質(zhì)盲，近似遺忘。3、顱神經(jīng)受損癥狀。,危險原因分析,TIA常常作為完全型腦卒中的前兆出現(xiàn)，所以在臨床上，它作為腦卒中的危險信號有很大意義，如果不進(jìn)一步明確診斷采取正確的治療措施?？赡軐?dǎo)致病人永久性腦梗塞甚至死亡。對預(yù)防腦卒中起著非常重要的作用。,因主動脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫，而主動脈夾層分離是指在主動脈腔內(nèi)有一個或多個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因夾層分離假腔

5、擴(kuò)大膨出，稱夾層動脈瘤。,概述：,（二）主動脈夾層動脈瘤,主動脈夾層解剖,病因,(一) 高血壓 (二) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動脈狹窄與主動脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 其他少見的合并因素,高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档?短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),診斷要點,危險原因分析,1、容易誤診。 2、確診需要輔助檢查設(shè)備要求高。 3、一旦破裂

6、可即刻死亡。 4、明確診斷后轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院可以治愈,病例,男，52歲，暈厥一次伴背痛6小時2012年10月5日到我院急診，病程中無胸痛，有高血壓病史5年余。查體：BP左=140/90mmHg，BP右=70/40mmHg，右鎖骨上窩聞及血管雜音。右手蒼白發(fā)涼。立即行胸部CT平掃加主動脈CTA（見）。診斷：主動脈夾層動脈瘤。,夾層動脈瘤檢查,ECG：一般無異常征象，但可排除心肌梗塞的診斷，合并高血壓的病例可顯示左心室肥厚 ； 胸部X線：上縱隔增寬，主動脈弓局限性隆起，升主動脈與降主動脈外徑懸殊，有的病例可顯示胸膜腔積液（左側(cè)為多）； CTA：可顯示夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔的主動脈雙管征； MR

7、A：可顯示真、假腔和累及范圍，診斷準(zhǔn)確性和特異性均接近100%；,（二）肺栓塞,概念： 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,病因,栓子主要來源于深靜脈, 尤其是下肢深靜脈,占9095%,故有下肢靜脈血栓形成- 肺栓塞綜合征之稱。,深靜脈血栓形成原因： 肺栓塞病因?qū)W,血流停滯: 血管壁損傷: 高凝狀態(tài): ,久病臥床,制動,下肢靜脈曲張,肥胖,休克,充血性心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、盆腔手術(shù)。 燒傷 ，手術(shù), 糖尿病。 腫瘤,真紅細(xì)胞增多癥 ，口服避孕藥,凝血機(jī)制障礙:如:蛋白C 、蛋白S缺乏等纖溶系統(tǒng)成分缺乏,臨床表現(xiàn),1.呼吸困難及氣短：勞力性氣促，可伴紫紺。

8、2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。 3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血。 5.休克：10可發(fā)生休克。 6.腹痛：腹痛腹痛 可能與膈肌受刺激或腸道缺血有關(guān) 7.煩躁不安、驚恐 發(fā)生率55%，原因不明了。 8.猝死。 9.三聯(lián)征：典型的呼吸困難、胸痛和咯血僅占20%,診斷,（1）選擇性肺動脈血管造影 （2）螺旋CT肺動脈CTA （3）肺通氣灌注掃描 （4）磁共振,危險原因分析,1、廣大基層醫(yī)生對該病認(rèn)識不足。 2、常規(guī)影像檢查缺乏特異性表現(xiàn)。 3、死亡率高。 4、明確診斷（需要CTA或血管造影）基層醫(yī)院多缺 乏此類檢查技術(shù)。 5、早期規(guī)范化治療可以治愈

9、。,病例,男，44歲，暈厥1次伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛5天余2013年3月25日到我院急診，病程中無咯血。院外行胸部CT檢查診斷雙肺炎，抗感染治療無效。既往有1月前有左下肢外傷史。查體：BP=100/60mmHg，雙肺可聞及濕性啰音，左下肢輕度凹陷性浮腫。 D二聚體陰性：500ug/L，心電圖見圖,立即行胸部CT平掃加肺動脈CTA（見圖）雙側(cè)肺動脈栓塞,肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門,完全型充盈缺損,心源性暈厥,概念 是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發(fā)的暈厥。,常見病因,(一) 緩慢性心律失常 (二)快速型心律失常 (三)QT間期延長綜合征 (四)急性心臟排血受阻 (五)藥物中毒或水電

10、解質(zhì)紊亂 (六)先天性心臟病 (七)急性心包堵塞 (八)人工心臟起搏器障礙或人工心臟瓣膜嚴(yán)重功能障礙,三、肌無力,常見肌無力疾病,1格林巴利氏綜合征2頸段和上胸段的脊髓病變 急性脊髓炎 上升性脊髓炎 脊髓外傷 急性脊髓灰質(zhì)炎3周期性癱瘓（極少）4肌萎縮側(cè)索硬化癥的晚期5重癥肌無力 6、多發(fā)性肌炎等,危險的常見肌無力,1格林巴利氏綜合征2上升性脊髓炎3周期性癱瘓 4重癥肌無力,格林巴利氏綜合征,概念 是一急性或亞急性發(fā)作、慢性損害神經(jīng)根及中樞神經(jīng)的疾病, 起病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史,或有疫苗預(yù)防接種史.四季均可發(fā)病,夏秋季為多。其病發(fā)嚴(yán)重時可侵犯脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)核以及大腦運動

11、皮質(zhì)錐體細(xì)胞危及生命,屬免疫性疾病,大多屬病毒感染所致。伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。肌肉呈失神經(jīng)性萎縮。,診斷要點,診斷依據(jù) （1）進(jìn)行性、對稱性、弛緩性癱瘓，進(jìn)展不超過4周，感覺障礙輕 （2）深反射減弱或消失 （3）常伴有顱神經(jīng)損害 （4）腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象 （5）神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長，波幅降低,危險原因分析,呼吸肌麻痹： （1）發(fā)生率約20% （2）可出現(xiàn)周圍性呼吸困難（吸氣及呼氣性） 呼吸淺表、咳嗽無力、聲音微弱 （3）肋間肌或/和膈肌麻痹,上升性脊髓炎,概念 指脊髓的一種非特異性炎性病變，多發(fā)生在感染之后，臨床雖不多見，但病情危重。受損平面呈上升性，常在1

12、-2天甚至數(shù)小時內(nèi)上升致延髓。,診斷要點,根據(jù)急性起病，病前有感染史或疫苗接種史，急性橫貫性脊髓損害，結(jié)合輔助檢查，診斷并不困難。,危險原因分析,臨床上為感覺平面不斷上移，癱瘓也由下肢迅速波及上肢甚至延髓支配的肌群，出現(xiàn)吞咽困難，構(gòu)音不清，呼吸肌癱瘓，甚至中樞性呼吸衰竭而導(dǎo)致病人死亡。由于病情進(jìn)展迅速，基層醫(yī)生往往忽視呼吸支持的準(zhǔn)備。,低鉀性周期性癱瘓,概念 為周期性癱瘓中最常見的類型，以發(fā)作性肌無力、伴有血清鉀降低、補鉀后能迅速緩解為特征。 該病為常染色體顯性遺傳，在同一家族中數(shù)代均有患者，故又稱為家族型周期性癱瘓，我國以散發(fā)為多見。,診斷要點,根據(jù)周期性發(fā)作的短時期的肢體近端遲緩性癱瘓，無

13、意識障礙和感覺障礙，發(fā)作期間血鉀低于3.5mmol/l，心電圖呈低鉀性改變，補鉀后迅速好轉(zhuǎn)。 有家族史支持診斷,危險原因分析,1、部分病例可發(fā)生呼吸肌麻痹。 2、室性心律失常危及生命。,重癥肌無力,概念 是乙酰膽堿受體抗體（AChRAb）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補體參與的一種神經(jīng)肌接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病。,1、 以骨骼肌為主反復(fù)活動后易于疲勞，不易恢復(fù)，具有晨輕暮重，發(fā)病部位不確定，時輕時重等特點. 2、新斯的明試驗（+）。 3、重復(fù)肌電刺激 4、胸部平片或部CT有胸腺瘤,診斷要點,眼肌型：眼瞼下垂、復(fù)視，眼球運動受限，瞳孔括約肌不受累，雙側(cè)眼癥狀多不對稱等； 延髓肌型：表情

14、動作困難，示齒無力，咀嚼、進(jìn)食和咽下困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞或帶鼻音，抬頭困難，呼吸困難等； 脊髓肌型：四肢無力，行走困難等； 混合型：上述任兩種及以上混合。,臨床分型,危象（Crisis）,1、患者如急聚發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能。 2、發(fā)生危象后如不及時搶救，可危及病人生命，危象是MG死亡的常見原因。 3、肺部感染或手術(shù)（如胸腺切除術(shù)）可誘發(fā)危象，情緒波動和系統(tǒng)性疾病可加重癥狀。,肌無力危象 ： 由于膽堿能不足引發(fā)的危象 膽堿能危象 ： 由于膽堿能過剩引發(fā)的危象 反拗性危象 ： 由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象,危象分類,危險原因分析,1、醫(yī)生在診斷不清或無充分準(zhǔn)備搶

15、救的情況下盲目應(yīng)用下列（鎮(zhèn)靜藥、非甾體類鎮(zhèn)痛藥、氨基糖苷類及大劑量激素）等藥物可誘發(fā)肌無力危象。 2、發(fā)生肌無力危象死亡率極高。 3、非神經(jīng)?？漆t(yī)生對危險分類識別較為困難，而各種危險治療方案切然不同。,腦卒中,容易誤診的腦卒中,一、蛛網(wǎng)膜下腔出血 體征不典型、僅有頭痛、CT陰性、就診時間晚原有的癥狀體征已不典型） 二、腦出血 1、出血量小，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不明顯。 2、出血部位在非重要功能區(qū)，如：顳、頂、枕葉交界區(qū)。 3、原發(fā)性腦室出血。 4、小腦出血。 三、腦梗塞 椎基底動脈閉塞綜合征、分水嶺梗塞等,腦血管破裂后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)，稱蛛網(wǎng)膜下腔出血(subaranoid hemorr

16、hage，SAH)。動脈瘤破裂出血也可進(jìn)入腦實質(zhì)內(nèi)、腦室和硬腦膜下形成血腫。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念,典型臨床表現(xiàn)： 突發(fā)頭痛：80%95% 惡心、嘔吐：約有3/4的病人有頭痛出現(xiàn) 意識障礙：50%以上有短暫意識障礙,臨床表現(xiàn),無明顯頭痛，僅類似感冒（但無感冒其它表現(xiàn)）和一些非特異性的癥狀。 老年人SAH特點： 頭痛少 50% 意識障礙 70% 頸抵抗多見 兒童的特點： 頭痛少，若出現(xiàn)應(yīng)特別重視 常伴有其他腔器的疾病如：多囊腎、主動脈狹窄,非典型臨床表現(xiàn),腦膜刺激征 錐體束征：偏癱 眼底出血（Tersons征） 局灶性體征：最常見為動眼神經(jīng)麻痹,體 征,一、頭顱CT 二、腰椎穿刺 三、腦血管造影

17、 四、計算機(jī)體層掃描血管造影（CTA） 五、磁共振血管造影（MRA） 六、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） SAH后腦血管痙攣常規(guī)監(jiān)測手段,輔 助 診 斷,計算機(jī)輔助體層掃描（CT） 可以明確SAH是否存在及程度； 增強CT還可以明確一些病因 如AVM或大動脈瘤； 了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)的出血情況或有無腦積水； 隨訪效果、了解有無并發(fā)癥。 多發(fā)動脈瘤患者有助于判斷哪一個動脈瘤破裂出血,注意點,應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)CT檢查，提高診斷率。SAH隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性。 蛛網(wǎng)膜下腔出血量與腦血管痙攣有很好的相關(guān)性，出血量越大，預(yù)后越差。 再出血率高10%。,腰穿,是診斷SAH的常用方法，特別是CT片（-）者

18、 注意點： 嚴(yán)格掌握時機(jī)，SAH后2小時內(nèi)腰池腦脊液可正常 從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6h 離心后的CSF為淡黃色, 區(qū)別于穿刺性損傷的重要特征。 CT檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血 顱內(nèi)壓過高時腰穿是相對禁忌癥,腦血管造影,特別是數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogrophy，DSA）是診斷自發(fā)性SAH的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA是先進(jìn)的計算機(jī)與常規(guī)的血管造影相結(jié)合的一種新的血管檢查方法，它是將探測到的X線信息輸入計算機(jī)數(shù)字化減影處理再成像等過程顯示血管系統(tǒng)。,視病情而定，總的原則：盡早檢查，而且非常重要 3d 有顱內(nèi)血腫者也盡早， 屬非手術(shù)者可治療23w CT排除顱內(nèi)血腫，可以延遲造影。,腦血管造影時機(jī),為什么自發(fā)性SAH要及時作腦血管造影？,一、病情需要 診斷：自發(fā)性SAH是有原因，而絕大多數(shù)又是由腦 血管本身疾病所引起，特別是動脈瘤。 治療：及時查出原因、及時治療，有不同的效果。 二、循證醫(yī)學(xué)要求 三、醫(yī)療自身保護(hù)的需要 如果對一個SAH病人僅僅經(jīng)過內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院，不告訴病人需做進(jìn)一步檢查（特別是腦血管造影）而后發(fā)生再出血，按照現(xiàn)有條例應(yīng)屬醫(yī)療事故。,腦出血,丘腦出血,2后小時,交界區(qū)腦出血,少量腦室出血,椎基底動脈閉塞綜合征,概念 椎基底動脈閉塞引起廣泛的腦干、小腦、中腦梗塞，表