內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議課件

1、內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議解讀,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議2015年4月最新發(fā)布,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議制定初衷,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防尚顯不足： VTE是住院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，與此相比，對內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則尚顯不足 內(nèi)科住院患者VTE通常發(fā)病隱匿、診治成本高；科學(xué)評估內(nèi)科患者VT

2、E 風(fēng)險，從而對高風(fēng)險內(nèi)科患者采取預(yù)防措施顯得尤為重要 在2009年以來，大量新證據(jù)的涌現(xiàn)，比如新型抗凝藥的應(yīng)用（國外）,在2009年版本的基礎(chǔ)上，國內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家對內(nèi)科住院患者VTE 的發(fā)病率、危險因素、預(yù)防方法原則進(jìn)行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價 預(yù)防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率,因PE死亡的患者中，75%來源于內(nèi)科制動的患者，僅25%有近期手術(shù)史。,我

3、國關(guān)于內(nèi)科VTE發(fā)病率的流行病學(xué)資料,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,老年內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)病率,由解放軍總醫(yī)院聯(lián)合全國41家醫(yī)院參加，自2006年6月至2007年12月對老年急癥內(nèi)科住院病人90 天內(nèi)VTE的發(fā)病率及預(yù)防治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查 n=607， VTE的發(fā)病率為9.7%，其中PTE為1.9%,老年內(nèi)科不同類型住院患者的VTE發(fā)病率,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的三大類危險因素,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,存在兩

4、項(xiàng)以上危險因素的患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險更高,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,國際急診內(nèi)科住院患者VTE調(diào)查,我國內(nèi)科患者,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,我國內(nèi)科VTE預(yù)防的比例低于國際預(yù)防比例,國際,國內(nèi),Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀

5、內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價 預(yù)防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,指南對以下VTE預(yù)防措施進(jìn)行了證據(jù)回顧,機(jī)械預(yù)防 藥物預(yù)防,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,腦卒中患者單用機(jī)械預(yù)防的療效:過膝GCS優(yōu)于膝下GCS；GCS+IPC優(yōu)于單用GCS,急性腦卒中患者的研究 全球9個國家，n= 3114 過膝GCS優(yōu)于膝下GCS,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352 3. Ann Intern Med. 2010;153:553-562.,安全性：

6、皮膚破損率， 兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,GCS：分級加壓彈力襪 IPC：間隙充氣加壓泵,缺血性腦卒中患者采用機(jī)械預(yù)防: n=151 GCS+IPC優(yōu)于單用GCS,P =0.008,P =0.03,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,普通肝素的療效和使用方法,LDUH的有效劑量為5000U，LDUH 3次/d的療效是否優(yōu)于2次/d尚不明確。 LDUH 3次/d組的主要出血事件增加，而LDUH 2次/d組的VTE事件雖有增加但不顯著。 基于患者依從性和耐受性，LDUH 2次/d可能優(yōu)于3次/d。,UFH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,使用2次/天 Vs. 3次/天,顯著降低

7、DVT發(fā)病率,早期研究結(jié)果證實(shí)：UFH顯著降低無癥狀DVT發(fā)病率。但住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在ICU患者中，與安慰劑相比使用LDUH患者VTE發(fā)生的相對危險降低55%。,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,LMWH的療效和使用方法,LMWH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,依諾肝素為40mg，皮下注射，1次/d 達(dá)肝素為5000 U， 1次/d,LMWH有效劑量,顯著降低DVT發(fā)病率,多中心隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險比安慰劑組減少50% 。 重癥COPD機(jī)械通氣治療患者中，那屈肝素組DVT相對危險降低了45%；而大出血發(fā)生率未增加。（與安

8、慰劑相比） 在充血性心力衰竭患者（紐約心功能分級、級)中，依諾肝素40mg/d組的VTE發(fā)病率為4.0%，安慰劑組為14.6%。,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,LMWH+GCS組VTE發(fā)生率顯著低于單用GCS組,研究簡介： 該研究探討婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素(LMWH)聯(lián)合逐級加壓彈力襪預(yù)防VTE的效果，共納入247例婦科惡性腫瘤患者，均從手術(shù)開始時即使用彈力襪，直至出院。LMWH聯(lián)合彈力襪組患者除使用彈力襪外，在術(shù)后24 h內(nèi)開始使用LMWH皮下注射，0.3 ml/d，共710d。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352 2. 中華腫瘤雜志.2014:36(1

9、):39-42,安全性：應(yīng)用LMWH的患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,LMWH預(yù)防用藥療程一般為614天，延長預(yù)防時間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險增加,在一項(xiàng)超過4000例患者延長使用LMWH的隨機(jī)研究中，分別給予LMWH 6-14d和30d，經(jīng)下肢加壓超聲（CUS)篩查證實(shí)，VTE發(fā)病率分別為4.9%和2.8%，有癥狀的VTE分別為1.1%和0.3%，但延長預(yù)防組出血和大出血發(fā)生率增加，全因病死率無差異。,LMWH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,2010年一項(xiàng)入組6085例急癥內(nèi)科患者的臨床研究結(jié)果： 延長預(yù)防時間可能導(dǎo)致大出血風(fēng)險增加,內(nèi)

10、科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,LMWH與UFH療效相似，大出血發(fā)生率趨于更低,LMWH vs. LDUH,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352 4. Thromb Haemost 2000; 83: 149,直接比較兩者療效的4項(xiàng)臨床RCT結(jié)果顯示：DVT患病率和出血事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 關(guān)于出血： 一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析：兩者相似 一項(xiàng)薈萃分析（ 8項(xiàng)研究，n1萬例）：LMWH大出血發(fā)生率減低52%。,LMWH更好,UFH 更好,大出血,RR=0.480.23-1.00，p=0.049,Hetero test p=0.65,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,用于急性缺血性

11、腦卒中患者，LMWH Vs. LDUH療效更優(yōu),LMWH vs. LDUH,用于急性缺血性腦卒中，LMWH優(yōu)于UFH: PREVAIL 研究（n=1762）：依諾肝素預(yù)防DVT尤其是近端DVT更有效，且不增加出血； 一項(xiàng)薈萃分析顯示：依諾肝素和達(dá)那肝素組的DVT發(fā)病率低于UFH組(OR=0.52,CI 056-0.79,P=0.002),1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,與UFH相比，LMWH 更簡便易行,LMWH的療效不亞于UFH； LMWH生物利用度更好，蛋白結(jié)合率更低， 不良反應(yīng)更少； 不需要監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）、

12、 全血激活凝血時間（ACT）等凝血指標(biāo)。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LMWH vs. LDUH,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,磺達(dá)肝癸2.5mg 1次/d可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生： 在充血性心力衰竭（美國紐約心功能分級、級）、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時同時存在多個危險因素的患者中，磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑。,磺達(dá)肝癸鈉與安慰劑相比，能有效預(yù)防內(nèi)科VTE,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,磺達(dá)肝癸鈉,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,新型口服抗凝藥物,新型口服抗凝藥用于VTE預(yù)防主要應(yīng)用在外科手術(shù)

13、特別是骨科，用于內(nèi)科患者VTE預(yù)防的研究較少 尚無短期服用（14d）新型口服抗凝藥進(jìn)行內(nèi)科VTE預(yù)防的研究結(jié)果。,新型口服抗凝藥,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,備注：新型口服抗凝藥物并沒有被CFDA獲批用于內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,阿哌沙班延長預(yù)防可降低內(nèi)科VTE風(fēng)險但與614d 依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,轉(zhuǎn)移癌患者在化療開始4周內(nèi)服用不同劑量的阿哌沙班（5mg、10mg與20mg）12周后對比發(fā)現(xiàn)：服用者未發(fā)生VTE且出血風(fēng)險無增加 已抗凝治療6-12個月的內(nèi)科患者每天兩次

14、服用阿哌沙班2.5mg或5mg觀察12個月，服用者VTE復(fù)發(fā)率顯著低于安慰劑組。,阿哌沙班延長預(yù)防可降低VTE風(fēng)險,阿哌沙班延長預(yù)防與614d 依諾肝素相比，增加大出血風(fēng)險,新型口服抗凝藥 延長期預(yù)防內(nèi)科VTE,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,利伐沙班療效與依諾肝素相比，均未產(chǎn)生凈獲益（10d和35d),納入8101例內(nèi)科急癥住院患者，比較利伐沙班和依諾肝素對VTE的預(yù)防作用：,第1天到第10天: 療效相當(dāng)，但利伐沙班大出血發(fā)生率更高,第一天到第35天： 雖然利伐沙班組VTE發(fā)生率低， 但被更多的大出血抵消了療效,*大出血或臨床相關(guān)非大出血,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-

15、352 5. N Engl J Med 2013;368:513-23.,新型口服抗凝藥延長期預(yù)防內(nèi)科VTE,P0.001,P=0.02,P0.001,1.18-1.77（P0.001）,1.44,1.21,利伐沙班更好,依諾肝素更好,第10天,第35天,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,服用VKA預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少； 一項(xiàng)前瞻性研隨機(jī)研究觀察了進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者口服華法林的療效（n=311）： 一項(xiàng)薈萃分析：共2185例肺癌患者，使用VKA或UFH均可降低VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風(fēng)險。,維生素K拮抗劑（VKA）預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效,維生素K拮抗劑,1.中

16、華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防效果評價 預(yù)防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,預(yù)防策略,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,選擇 1:Padua 風(fēng)險評估模型,4分為VTE高風(fēng)險患者,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素Padua評分標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,選擇 2: 以下患者均需進(jìn)行VTE預(yù)防（即無需VTE風(fēng)險評估

17、）,40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床3 天，同時合并下列病癥或危險因素之一： 呼吸衰竭 COPD急性加重 急性腦梗死 心力衰竭（NYHA或級） 急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥） ACS VTE病史 惡性腫瘤 炎性腸病 慢性腎臟疾病 下肢靜脈曲張 肥胖（BMI30 kg/m2） 年齡75歲,應(yīng)根據(jù)具體情況選擇機(jī)械性預(yù)防治療和（或）一種藥物預(yù)防性治療,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,2. 預(yù)防治療前權(quán)衡抗凝與出血的利弊,以下患者為出血高?；颊撸?存在1項(xiàng)出血OR3分的因素即為高?；颊?OR 3.0) 存在2項(xiàng)及以上出血OR3分

18、的因素,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,3.采取預(yù)防措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,總的原則： 建議對所有符合上述條件的內(nèi)科住院患者和（或）Padua評分4分的VTE高風(fēng)險內(nèi)科住院患者進(jìn)行預(yù)防。 根據(jù)個體情況選擇一種機(jī)械預(yù)防 和（或）一種藥物預(yù)防措施 預(yù)防一般需614d，目前無臨床證據(jù)表明需延長時間 預(yù)防過程中應(yīng)對患者的VTE和出血風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,3.采取預(yù)防措施,機(jī)械預(yù)防： 無抗凝禁忌證的VTE高?；颊?，建議與藥物預(yù)防聯(lián)用 出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預(yù)防弊大于

19、利的患者及有抗凝禁忌的患者建議單用機(jī)械預(yù)防 患肢無法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在對側(cè)實(shí)施預(yù)防,藥物預(yù)防： 存在危險因素的內(nèi)科住院患者（無抗凝禁忌證）可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防：,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,3.采取預(yù)防措施LDUH和LMWH禁忌證,LDUH 禁忌證： 活動性出血 活動性消化道潰瘍 凝血功能障礙 外傷與術(shù)后滲血 先兆流產(chǎn) 產(chǎn)后惡性高血壓 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重肝腎功能損害以及對肝素過 敏者,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LMWH禁忌證： 對LMWH過敏 其余禁忌證同LDUH,內(nèi)科住院患者V

20、TE預(yù)防中國專家建議,3.采取預(yù)防措施LDUH和LMWH應(yīng)用時需重視的問題,LMWH在應(yīng)用中需重視的問題： 每23天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù) 不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子Xa，但對于特殊患者（如腎功能不全、肥胖）如有條件可進(jìn)行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,LDUH在應(yīng)用中需重視的問題： 密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血并發(fā)癥，一旦發(fā)生停用肝素，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg/100U肝素） 用藥期間對年齡75歲、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險較高的人群監(jiān)測APTT以調(diào)整劑量 監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，警惕HIT：如血小板計(jì)數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)

21、立即停用肝素,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,需要在VTE和出血之間尋找平衡,預(yù)防策略：小結(jié),6. 王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè),內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,特殊患者VTE預(yù)防,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,特殊患者VTE預(yù)防惡性腫瘤,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,特殊患者VTE預(yù)防AMI,AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE： AMI患者雖有較高的VTE風(fēng)險，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。 經(jīng)評估VTE高危的AMI患者（無禁忌證）,可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量

22、，也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,特殊患者VTE預(yù)防COPD急性加重,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,特殊患者VTE預(yù)防急性腦卒中,缺血性腦卒中患者（無禁忌證）： 應(yīng)給予LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。 用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險， 出血性腦卒中患者（無禁忌證）： 應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,特殊患者VTE預(yù)防腎功能不全

23、,LDUH(低劑量普通肝素)： 基于安全考慮，嚴(yán)重腎功能不全患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物 LMWH： 腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險。對肌酐清除率30 ml/min的患者，建議減量使用。 如有條件，建議每12天監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,特殊患者VTE預(yù)防ICU,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,其他特殊患者,極端體重： 低體重或肥胖：根據(jù)體重調(diào)整劑量 高齡： 對高齡患者采用藥物預(yù)防，需加強(qiáng)臨床監(jiān)測 出

24、血風(fēng)險高的高齡患者可行機(jī)械預(yù)防,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,主要內(nèi)容,內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率、危險因素、預(yù)防現(xiàn)狀 內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療的效果評價 預(yù)防策略（指征及方法） 附件： 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 內(nèi)科患者VTE治療原則,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 (HIT),1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 (HIT)的防治,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,內(nèi)科患者VTE治療原則,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,內(nèi)科患者VTE治療原則藥物治療（溶栓）,1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議,內(nèi)科患者VTE治療原則