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文檔簡介
1、“無痛分娩活動周”心得 -分娩鎮(zhèn)痛案例及討論,病史: 患者年齡24歲,既往無陽性病史,實驗室檢查無殊;臨床診斷為G1P0孕38W+3 LOA 14:00 臨產(chǎn) 21:15 催產(chǎn)素點滴 述產(chǎn)痛(VAS=5)尚能耐受 22:40 宮口2.5CM 成熟度100% 胎頭-2;VAS=8,要求分娩鎮(zhèn)痛,,分娩鎮(zhèn)痛過程: 患者開放外周靜脈,予快速輸注晶體液1000ml,取L3/L4為穿刺點,置入硬膜外導管4CM。孕婦不處于宮縮狀態(tài)下,推注試驗劑量(1.5%利多卡因+腎上腺素5ug/ml)3ml,觀察45s,如孕婦心率上升沒超過10次以上,則視為陰性反應。 負荷量為5ml羅哌卡因(0.15%羅哌卡因+芬太尼
2、2ug/ml),平坦孕婦后再推注3ml,后持續(xù)泵注羅哌卡因(0.075%羅哌卡因+芬太尼2ug/ml)8ml/h。 5min后測平面為T11(VAS評分3),后升至T8(VAS評分0)。,產(chǎn)程情況 1:00 查宮口8CM,胎頭+0.5,考慮孕婦左大腿肌力3級,屁股較麻,予停羅哌卡因。 2:00 查宮口8CM,胎頭+0.5,產(chǎn)科考慮產(chǎn)程進展緩慢,行內(nèi)診,為左枕后位,同時孕婦述疼痛較劇(測平面T12,VAS評分7),遂予0.15%羅哌卡因10ml(分兩次),并以10ml/h泵注。5min孕婦疼痛緩解(測平面T11,VAS評分3),于是改4ml/h泵注。,問題: 1.實施無痛分娩前未檢查孕婦靜脈通路
3、情況。 2.實施無痛分娩前未評估孕婦氣道情況。 3.實施無痛分娩過程中泵注速度由誰調(diào)整(麻醉醫(yī)師or助產(chǎn)護士) 建議: 1.考慮產(chǎn)婦側(cè)臥位時,重力作用,脊柱會有所彎曲,影響操作,座位操作較好。 2.穿刺時,跪地操作VS 扎馬步 觀點: 選L3/L4為穿刺間隙比L1/L2為穿刺間隙更安全。,3:00 宮口開全,但內(nèi)診示仍為左枕后位,考慮持續(xù)性枕后位,予停泵注,準備剖宮產(chǎn)。 3:50 患者疼痛加劇,予推注5ml碳酸利多混合液(2%利多20ml+碳酸氫鈉2ml+腎上腺素0.1mg) 4:05 患者送至手術(shù)室,常規(guī)心電、血壓監(jiān)護,檢查靜脈通路,快速輸液(晶體),頭高位,同時保持子宮左旋。 4:10 每
4、隔2min分次推注剩余15ml碳酸利多混合液。 4:20 測平面T10,考慮手術(shù)直切口,予再次推注5ml利多。,4:25 手術(shù)開始,患者腹部無疼痛感,述左肩膀不適,同時寒顫較劇。期間心率波動于100次/min,血壓135/65mmHg。 4:35 剖出一活性女嬰,同時產(chǎn)科醫(yī)師述存在鼓腸,要求頭低位,后孕婦心率加快至140次/min,血壓90/60mmHg,同時出現(xiàn)惡心嘔吐,予快速輸液(膠體),麻黃堿12mg后,孕婦心率上升至150次/min,血壓156/100mmHg。 后期心率一直維持于150次/min,但血壓有下降,惡心嘔吐劇烈,此時測平面T4,再次予麻黃堿6mg,同時推注托宛司瓊5mg,
5、后推注20ug去氧腎降心率,同時快速補液。,5:05手術(shù)結(jié)束,拔除硬膜外導管,患者心率85次/min,血壓155/95mmHg,期間共輸液體2000ml(晶體1500ml,膠體500ml),術(shù)中小便100ml(色深),出血300ml。 5:15 病房測孕婦心率80次/min,血壓135/85mmHg ,測平面T6。,問題: 1. 靜脈留置針過細,20G,應替換為18G或16G 2. 麻黃堿應替換為去氧腎 3. 剖腹產(chǎn)橫切口VS縱切口 觀點: 剖宮產(chǎn)麻醉平面要達到T4,在允許的情況下,麻 醉一定要enough。,文獻觀點,硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率無明顯影響1 硬膜外鎮(zhèn)痛可能會導致第二產(chǎn)程延長1
6、5-30min,器械助產(chǎn)率和催產(chǎn)素用量增加2,3 1 Anim-Somuah M, Smyth RMD, Howell CJ. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane DatabaseSyst Rev 2005;4:CD000331. 2 Liu EHC, Sia ATH. Rates of caesareansection and instrumental vaginal deliveryin nulliparous women after low concentrationepidural infus
7、ions or opioid analgesia:systematic review. BMJ 2004;328:1410-5. 3 Halpern SH, Muir H, Breen TW, et al.A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg 2004;99:1532-8.,文獻觀點,潛伏期實施硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)程進展和剖宮產(chǎn)率并無影響 FuZhou Wang, Ph.D., M.Sc.,* XiaoFeng Shen ,Epidural Analgesia in the Latent Phase of Labor and the Risk of Cesarean Delivery;An
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